肺栓塞患者的危險分層及早期識別

1、肺栓塞患者的危急分層及早期識別內容導學肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是內源性或外源性栓子堵塞肺動脈引起肺循環(huán)障礙的臨床和病理生理綜合征，包括肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞、空氣栓塞、腫瘤栓塞等。本節(jié)課內容主要探討急性肺栓塞的危急分層以及在臨床上應當樣能夠早期識別肺栓塞。一、肺栓塞（一）命名變化 從命名變化可以得出：命名更留意功能上的描述。（二）肺栓塞危急分層的意義 1. 肺栓塞的嚴峻程度取決于肺栓塞的面積、進展 速度、原有的心肺功能狀態(tài)、肺血管內皮細胞及神經體液反應.2. 累及 2-3 肺段無任何癥狀，重癥 15-16 肺段可發(fā)生休克或猝死.3. 患者預后打算于病

2、情的輕重和治療策略的選擇。（三）肺栓塞危急分層的方法1. 血液動力學分層 2008 ESC：SBP<90mmHg 或降低 40mmHg 持續(xù) 15min 或需要血管活性藥物維持；2011 AHA：無脈或持續(xù)心動過緩（HR<40bpm 伴有休克癥狀或體征）。2. 右心功能不全的分層 （1）右心功能不全的臨床表現(xiàn)；（2）右心室擴張；（3）右心室/左心室舒張內經比率>0.9；(4）右心室游離壁運動機能減弱；（5）右心功能下降伴右心室后負荷增加；（6）心室間隔左移；（7）左心室舒張充盈障礙；（8）心電圖消滅完全或不完全右束支傳導阻滯圖形。2004 ACCP 大塊 次大塊 非大塊200

3、8 ESC 高危 中危 低危 3. 生物標記物（1）對于肺栓塞并發(fā)血液動力學特別患者無意義.（2）血液動力學穩(wěn)定的患者依據(jù)生物標記物進行分層有意義：BNP>90pg/mL ，pro-BNP>500pg/mL，TNI >0.4ng/mL ，TNT>0.1ng/mL.（3）TNI or BNP 正常，多無右心功能不全.（4）TNI or BNP 增高者，右心功能不全、正?；虿徽?。4.解剖學分層 CT 下發(fā)覺典型的充盈缺損，肺栓塞 2 個肺葉或 7-8 個肺段以上，PIOPED I、PIOPED II、PIOPED III。（四）心臟超聲檢查意義 1. 作為高危組患者確診的

4、手段.2. 顯示肺栓塞的陽性表現(xiàn)，甚至可以提示肺動脈內血栓.3. UCG 可以做出快速鑒別診斷：心源性休克、急性瓣膜性功能障礙、心包填塞及主動脈層。UCG 診斷肺栓塞的特異性是 90%， 敏感性 60%70% ，陰性也不能除外。 二、肺栓塞的初篩檢查主要包括動脈血氣分析、心電圖、胸部 X 線平片、超聲心動圖、D-Dimer 1. 動脈血氣分析（1）動脈血氣分析的正確解讀：海拔每上升 100 米，大氣壓就下降 5.9mmHg，氧分壓亦隨之下降 1.2mmHg 左右；海拔高達 4 000 米以上，高海拔導致了低大氣壓、低氧分壓的形成；氧氣在大氣中的含量比例并沒有變化，仍為 21%。低氧血癥、A-a

5、DO2增加時，需考慮患者年齡、吸氧濃度、基礎病、送檢時間。 PaO2：60 歲>80mmHg，70 歲>70mmHg，80 歲>60mmHg，90 歲>50mmHg 或粗略估量為吸氧濃度 FiO2 x 5（ FiO2 =Flow x 4+21%）。 A-aDO2：FiO2為 21%時：年輕<5-25mmHg ，或（年齡/4+4）mmHg FiO2 為 30%時<70mmHg FiO2為 100%<300mmHg 留意：高原患者消滅高原患者消滅 A-aDO2 增加、過度換氣警惕 PTE。 SpO2：90%為低氧血癥（約 60mmHg） 85%為嚴峻低氧血

6、癥( 約 50mmHg）>100mmHg，因氧解離曲線與較為平坦段 SaO 2的變化不大，則無法推斷氧分壓、二氧化碳分壓：需考慮基礎病，如 COPD 患者基礎狀況，也可完全正常。（2）體溫：常規(guī)電極加溫 37，低溫下 CO2及 O2溶解度下降，水解離成 H+和 OH-力量下降，PaCO2及 PaO2下降 PH 上升，低估病情反之，高溫下高估病情。（3）氣泡：CO2彌散進氣，O2是否彌散依靠于氣泡及血液中的 O2壓差。（4）肝素化：影響蛋白質向電極沉積，PaO2經常被高估（雖然肝素是酸性，但由于血液緩沖，所以不受影響）。（5）注射器的保存時間室溫下，PaCO2 代謝速率：PaCO2 每上升

7、 0.1mmHg/min PH 上升0.001U/min；當動脈血氧完全飽和時，氧下降更快.故應當冷凍環(huán)境中以削減代謝。（6）白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)(多見于白血病、血小板增多癥)血小板及白細胞體外連續(xù)代謝，導致 PaO2下降，PaCO2上升，PH 下降。2. 心電圖（1）心電圖的正確解讀：典型表現(xiàn) SQT征：并不多見，簡潔漏，II、III，AVF 及V1-4 T 波轉變和 ST 段特別 ；肺型 P 波 ；完全或不完全性右束支傳導阻滯 。原有基礎的急性惡化：臨床上不典型的占絕大多數(shù)：可以有 28 種轉變；竇性心動過速更常見 。心電圖的時序性變化：右束支傳導阻滯（一過性） SQT T 波倒置q r

8、S T 波持續(xù)倒置 T 波倒置、變淺、直立。（如圖 2） 圖 2 心電圖檢查留意：心電圖是肺栓塞診斷的雙刃劍：誤診的最大緣由是心電圖的轉變，大塊肺栓塞中85%表現(xiàn)前壁缺血圖形，動態(tài)演化尤為重要。 3. 胸片的正確解讀（1）如右圖 3 胸片結果所示：肺血管紋理變細、稀疏或消逝；肺野局部浸潤影；SQT以胸膜為基底的實變影；患側膈肌抬高；胸腔積液；右下肺動脈干增寬或伴截斷征；肺動脈段膨隆；右心室增大。（2）胸片在查找原發(fā)病上的意義 圖 3 胸片結果4. 經胸超聲心動圖供應的信息間接征象： 右室擴大、右肺動脈直徑增加、左室內徑減??；室間隔運動特別，右室壁運動減弱，三尖瓣返 流峰值速度>2.5m/

9、s，SPAP 其局限性為：特異性低，小的肺動脈血栓栓塞；常無上述表現(xiàn)，可以受既往心肺疾病的影響。直接征象：右房、右室、三尖瓣甚至肺動脈可探及血栓無創(chuàng)、可重復檢查。左心衰多體現(xiàn)在舒張功能受限 （ CI 是 PAH 患者推斷預后獨立相關的指標）。5. D-二聚體 不同測量方法診斷力量的差別，D-二聚體受到不同監(jiān)測方法、不同危急分層不同病理及生理狀態(tài)的影響。D-二聚體的陰性猜測值很高；D-二聚體在確定肺栓塞方面沒有掛念。三、肺栓塞與冠心病簡潔混淆的緣由具有類似的基礎疾病；具有相像的臨床表現(xiàn)：心慌、胸悶、氣短；可以消滅心電圖似是而非的表現(xiàn)；可以心肌酶的特別。四、高危組肺栓塞患者的診斷體會1. 突發(fā)緣由不明的呼吸困難（多伴有 RR 頻率及幅度降低）。2. 突發(fā)無法解釋的心動過速或血壓下降和休克。3. 突發(fā)神志狀態(tài)的轉變（休克早期表現(xiàn)），超聲心動或心電圖提示新發(fā)的右心室擴張、左室舒張受限證據(jù)。五、非高危組肺栓塞患者診斷體會1. 久坐、久臥突發(fā)呼吸困難.2. 雙下肢不對稱性水腫.3. 不明緣由暈厥.4. 不明緣由心悸