CP CRF表 多次入院部分-20161117.docx

1、慢性胰腺炎（）次入院記錄表基本信息病區(qū)床號(hào)（自動(dòng)獲取）本次入院原因AP發(fā)作腹痛反復(fù)口持續(xù)腹痛口復(fù)診考慮癌變口拔出支架其它（文字）：住院間隔（距離上次入院）超過(guò)6個(gè)月填寫SF-36填表日期年月日簽名主觀感覺(jué)口完全緩解口部分緩解未緩解或惡化新發(fā)DM口新發(fā)脂肪瀉口新發(fā)結(jié)石口本次入院身高變化：否口是（增加或者減少）cm體重變化：否口是（增加或者減少）kg癌變治療方式；死亡原因：戒煙，戒酒情況：檢驗(yàn)結(jié)果影像學(xué)結(jié)果在外期間治療藥物治療使用藥物名稱、劑量、用法、持續(xù)時(shí)間：內(nèi)鏡治療內(nèi)鏡治療時(shí)間：治療原因：治療醫(yī)院：治療方法：術(shù)后并發(fā)癥：治療效果：外科治療外科治療時(shí)間：治療原因：治療醫(yī)院：治療術(shù)式：術(shù)后并發(fā)癥：

2、治療效果：SF-36表格在患者入院間隔N6個(gè)月時(shí)填寫（滿分100分）生活質(zhì)總體評(píng)分上次入院：本次隨訪:姓名:填表日期：健康狀況調(diào)查問(wèn)卷（SF-36）以下問(wèn)題是詢問(wèn)您對(duì)自己健康狀況的看法，您自己覺(jué)得做日?；顒?dòng)的能力怎麼樣.如果您不知道如何回答是好，就請(qǐng)您盡量給出最好的答案，并在本問(wèn)卷最后的空白處寫上你的注釋與評(píng)論。1.總體來(lái)講，您的健康狀況是：非常好。很好。好。一般O<02.跟一年前相比，您覺(jué)得您現(xiàn)在的健康狀況是：比一年前好多了O比一年前好一些O跟一年前差不多O比一年前差一些O比一年前差多了O健康布日常生活3.以下這些問(wèn)題都與日常活動(dòng)有關(guān)。請(qǐng)您想一想，您的健康狀況是否限制了這些活動(dòng)？如果有

3、限制，程度又如何？有限制有限制毫無(wú)限制限制很大有些限制（1）重體力活動(dòng)，如：跑步、舉重物、參加劇烈運(yùn)動(dòng)等OOO（2）適度的活動(dòng)，如：移動(dòng)一張桌子、掃地、打太極拳、做OOO簡(jiǎn)單體操等（3）手提日用品，如買菜、購(gòu)物等OOO（4）上幾層樓梯OOO（5）上一層樓梯OOO（6）彎腰、屈膝、下蹲OOO（7）步行1600米以上的路程OOO（8）步行800米的路程OOO（9）步行100米的路程OOO（10）自己洗澡、穿衣OOO4.在過(guò)去四個(gè)星期里，你的工作和日?；顒?dòng)有無(wú)因?yàn)樯眢w健康的原因而出以下這些問(wèn)題？是不是（1）減少了工作或活動(dòng)的時(shí)間OO（2）本來(lái)想要做的事情只能完成一部分OO（3）想要做的工作或活動(dòng)的種

4、類受到限制OO<4）完成工作或其它活動(dòng)有困難（比如，需要額外的努力）OO5.在過(guò)去四個(gè)星期里，你的工作和日常活動(dòng)有無(wú)因?yàn)榍榫w（如感到消沉或者憂慮）而出以下這些問(wèn)題？是不是（1）減少了工作或活動(dòng)的時(shí)間OO（2）本來(lái)想要做的事情只能完成一部分OO（3）干事情不如平時(shí)仔細(xì)OO6. 在過(guò)去的四個(gè)星期里，你的健康或情緒不佳在多大程度上影響了您與家人、朋友、鄰居或集體的正常社會(huì)交往？完全沒(méi)有影響o-有一點(diǎn)影響。中等影響O影響很大O影響非常答。7. 過(guò)去四個(gè)星期里，您有身體疼痛嗎？完全沒(méi)有疼痛O稍微有一點(diǎn)疼痛O有一點(diǎn)疼痛O中等疼痛O嚴(yán)重疼痛O很嚴(yán)重疼痛O8. 過(guò)去四個(gè)星期里，身體上的疼痛影響你的工作和

5、完全沒(méi)有影響o-有一點(diǎn)影響。中等影響。影響很大。影響非常大。您的膊覺(jué)9. 以下的這些問(wèn)題有關(guān)過(guò)去一個(gè)月里您自己的感覺(jué)，對(duì)每一條問(wèn)題所說(shuō)的事情，你的情況是什么樣的？請(qǐng)圈出最接您情況的那個(gè)答案。持續(xù)的時(shí)間所有的大部分比較多一部時(shí)間時(shí)間時(shí)間分時(shí)間小分間一部時(shí)沒(méi)這感有種覺(jué)oooooooooOoooooooooOoooooooooOoooooooooOoooooooooO（1）您覺(jué)得生活充實(shí)。（2）您是一個(gè)敏感的人。（3）您情緒非常不好，什么事都不能O使您高興（4）您心里很平靜。（5）您做事精力充沛。（6）您的情緒低落。（7）您覺(jué)得筋疲力盡。（8）您是個(gè)快樂(lè)的人。（9）您感覺(jué)厭煩。（10）不健康影響了您的社會(huì)活動(dòng)?？傮w健康情況10.請(qǐng)看下列每一個(gè)問(wèn)題，哪一種答案最符合您的情況？絕對(duì)正確分部確大正不能肯定大部分錯(cuò)誤絕對(duì)錯(cuò)誤<1）我好象比別人容易生病OOOOO（2）我跟周圍人一樣健康OOOOO<3）我認(rèn)為我的健康狀況在變壞OOOOO（4）我的健康狀況非常好OOOOO如果您有注釋和評(píng)論，請(qǐng)寫在下面:病程記錄備注：（影像資料）:起病O：確診:發(fā)現(xiàn)結(jié)石2b:結(jié)石復(fù)發(fā):糖尿病出現(xiàn)#：腹瀉出現(xiàn)時(shí)間8：脂肪瀉出現(xiàn)時(shí)間"AP發(fā)作：癌變（*）：死亡藥物治療ERCPE