PDCA降低護(hù)士給藥錯誤發(fā)生率

1、降低護(hù)士給藥錯誤發(fā)生率一、事情經(jīng)過： 2014年第二季度發(fā)生10例用藥錯誤不良事件，為正確給藥，降低護(hù)理不良事件，確保病人用藥與治療安全，護(hù)理部制定了針對給藥錯誤的整改計劃。二、制定計劃 1.整理2014年第二季度給藥錯誤不良事件資料，查找原因，進(jìn)行分析討論。 完成時間：2014年07月 2.組織護(hù)理人員經(jīng)行醫(yī)囑核對與處理流程、患者身份識別制度的培訓(xùn)，并在實際工作加以落實。 完成時間：2014年08月3.匯總統(tǒng)計第三季度給藥錯誤不良事件數(shù)，進(jìn)行效果評價。 完成時間：2014年09月三、實施計劃1.收集資料，對實際工作流程進(jìn)行調(diào)研，對存在的問題進(jìn)行匯總分析。2.加強(qiáng)對護(hù)理人員安全意識教育：對護(hù)理

2、人員進(jìn)行給藥風(fēng)險管理知識的培訓(xùn)。3.組織護(hù)理人員培訓(xùn)相關(guān)流程、制度，并落實到實際工作中，互相監(jiān)督執(zhí)行情況，護(hù)士長定期檢查工作質(zhì)量。4.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，必須使用腕帶識別身份。5.輸液單盡量電腦打印，加藥前必須雙人核對。6.加強(qiáng)護(hù)患溝通，用藥宣教落實到位。四、檢查階段1.護(hù)理部、護(hù)士長下病房，檢查護(hù)士醫(yī)囑核對與處理流程、患者身份識別制度落實情況。2.統(tǒng)計第三季度給藥錯誤共6例。五、處理階段1.護(hù)士給藥正確率提高。2.定期對護(hù)理人員進(jìn)行給藥流程和規(guī)范。3.繼續(xù)做好給藥錯誤不良事件的上報，匯總與分析。六、效果評價1.降低因給藥錯誤造成的護(hù)理不良事件，進(jìn)一步確保了患者安全。2.切實落實了醫(yī)囑核對與處理

3、流程、患者身份識別制度，規(guī)范了護(hù)理行為。護(hù)理不良事件持續(xù)改進(jìn)記錄表2014年度 護(hù)理部 參與者護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會 方 法運用PDCA質(zhì)量管理工具進(jìn)行調(diào)查與改進(jìn)項目名稱降低護(hù)士給藥錯誤發(fā)生率1、 監(jiān)測項目：護(hù)士給藥錯誤發(fā)生率2、 預(yù)期目標(biāo)：護(hù)士給藥錯誤發(fā)生率2%3、 監(jiān)測結(jié)果：（1）2014.04.01-06.30護(hù)士給藥錯誤發(fā)生率3.03% （2）2014.07.01-09.30護(hù)士給藥錯誤發(fā)生率2.08%問題描述2014年4月發(fā)生給藥相關(guān)不良事件4例，5月增加到5例。主要以（1）藥物保存方式不當(dāng) （2）延發(fā)口服藥（3）漏用藥物（4）輸液錯誤（5）錯發(fā)口服藥（6）加藥錯誤為主。原因分析通

4、過現(xiàn)場觀察調(diào)研，召開護(hù)理質(zhì)量管理委員會會議從制度、人員、方法、環(huán)境等多角度進(jìn)行分析：1.未嚴(yán)格執(zhí)行三查七對2.身份識別制度、腕帶制度落實不到位3.操作不帶執(zhí)行單，違反規(guī)范的操作流程4.輸液單、治療單手寫，字跡潦草，未進(jìn)行雙人核對，轉(zhuǎn)抄時出錯5.新版電子醫(yī)囑，核對流程，班次不嚴(yán)謹(jǐn)，未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)囑核對與處理流程，用慣性思維審核醫(yī)囑6.醫(yī)囑變動時，治療班護(hù)士只與治療本核對，未核對長期醫(yī)囑7.年輕護(hù)士慎獨意識不夠8.用藥宣教不到位計劃（Plan）一、計劃內(nèi)容：護(hù)士給藥錯誤發(fā)生率2%1.整理2014年第二季度給藥錯誤不良事件資料，查找原因，進(jìn)行分析討論。2.對護(hù)理人員進(jìn)行醫(yī)囑核對與處理流程、患者身份識別

5、制度及用藥流程的培訓(xùn)，并在實際工作加以落實。3.護(hù)士給藥錯誤發(fā)生率降低。4.匯總統(tǒng)計第三季度給藥錯誤不良事件數(shù)，進(jìn)行效果評價。二、計劃實施時間：2014年07月-09月實 施 （Do）1.收集資料，對實際工作流程進(jìn)行調(diào)研，對存在的問題進(jìn)行匯總分析。2.加強(qiáng)對護(hù)理人員安全意識教育：對護(hù)理人員進(jìn)行給藥風(fēng)險管理知識的培訓(xùn)。3.組織護(hù)理人員培訓(xùn)相關(guān)流程、制度，并落實到實際工作中，互相監(jiān)督執(zhí)行情況，護(hù)士長定期檢查工作質(zhì)量。4.規(guī)范護(hù)理書寫、劑量書寫5.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，必須使用腕帶識別身份。6.輸液單電腦打印，加藥前必須雙人核對。7.加強(qiáng)護(hù)患溝通，用藥宣教落實到位。檢查（Check）1.科室學(xué)習(xí)后進(jìn)行考

6、核2.護(hù)理部、護(hù)士長下病房，檢查護(hù)士醫(yī)囑核對與處理流程、患者身份識別制度落實情況。3.聽取護(hù)士長及護(hù)理人員的反饋，必要時對流程進(jìn)行修訂4.統(tǒng)計第三季度給藥錯誤共5例。處理（Action）1.住院病人給藥正確率提高。2.定期對護(hù)理人員進(jìn)行給藥相關(guān)知識的培訓(xùn)，實施用藥流程和規(guī)范。3.繼續(xù)做好給藥錯誤不良事件的上報，匯總與分析。護(hù)士給藥錯誤發(fā)生率為2.08%.PDCA案例：降低護(hù)士給藥錯誤發(fā)生率主題選定現(xiàn)狀把握對策擬定培訓(xùn)與落實監(jiān)督檢查總結(jié)分析計劃(PLAN)實施(DO)確認(rèn)(CHECK)處置(ACTION) 主題選定降低護(hù)士給藥錯誤的發(fā)生率一、改進(jìn)前調(diào)查結(jié)果4-6月住院病人給藥錯誤發(fā)生率統(tǒng)計如下時

7、間輸液錯誤延發(fā)口服藥漏用藥物藥物保存方式不當(dāng)給藥錯誤發(fā)生率4月-6月21613.03%二、給藥錯誤原因分析（特性要因圖）人環(huán)安全意識淡薄操作不帶執(zhí)行單為什么發(fā)生給 藥 錯 誤 缺乏相關(guān)藥學(xué)知識用藥宣教不足護(hù)士慎獨精神不夠輸液單、治療單均手寫身份識別制度不夠完善交接班制度未落實醫(yī)囑核對與處理流程未落實查對制度未落實法身份識別制度不夠完善給藥風(fēng)險培訓(xùn)不足制度三、改進(jìn)方案1.定期對護(hù)理人員進(jìn)行給藥風(fēng)險管理知識的培訓(xùn)。2.加強(qiáng)各項相關(guān)制度、流程如：醫(yī)囑核對與處理流程、患者身份識別制度及用藥流程等的培訓(xùn)。四、改進(jìn)措施1.收集資料，對實際工作流程進(jìn)行調(diào)研，對存在的問題進(jìn)行匯總分析。2.加強(qiáng)對護(hù)理人員安全意識教育：對護(hù)理人員進(jìn)行給藥風(fēng)險管理知識的培訓(xùn)。3.組織護(hù)理人員培訓(xùn)相關(guān)流程、制度，并落實到實際工作中，互相監(jiān)督執(zhí)行情況，護(hù)士長定期檢查工作質(zhì)量。4.規(guī)范護(hù)理書寫、劑量書寫5.嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，必須使用腕帶識別身份。6.輸液單電腦打印，加藥前必須雙人核對。7.加強(qiáng)護(hù)患溝通，用藥宣教落實到位。五、改進(jìn)后效果7-9月住院病人給藥錯誤發(fā)生率統(tǒng)計如下：時間錯發(fā)口服藥延發(fā)口服藥加藥錯誤加用藥物給藥錯誤發(fā)生率7月