重癥胰腺炎的營養(yǎng)支持治療

1、. 重癥胰腺炎的營養(yǎng)支持治療重癥胰腺炎的營養(yǎng)支持治療H E I.H H E E I I 錢錢，女，女，28歲。歲。 發(fā)病過程發(fā)病過程主訴：持續(xù)性中上腹部脹痛主訴：持續(xù)性中上腹部脹痛2日日病人于病人于6月月30日中餐進(jìn)食油膩性食物。于當(dāng)日下午日中餐進(jìn)食油膩性食物。于當(dāng)日下午4時(shí)出現(xiàn)中上腹時(shí)出現(xiàn)中上腹部持續(xù)性脹痛伴有后背部痛疼，有惡心，但無嘔吐。部持續(xù)性脹痛伴有后背部痛疼，有惡心，但無嘔吐。 于于07-7-1日日4 am急診入院。急診入院。 入院查體入院查體T 38.5、HR 158bpm、RR40次次/分、分、BP160/98mmHg全腹膨隆、壓痛和反跳全腹膨隆、壓痛和反跳后要背部凹陷性水腫后要

2、背部凹陷性水腫病病 史史. 入院輔助檢查入院輔助檢查HCT 52% 腎功能，腎功能，BUN 14mmol/L、Cr 189mol/LP/F 207mmHg、AaDO2 146mmHg增強(qiáng)增強(qiáng)CT，腹腔內(nèi)大量滲液和腸，腹腔內(nèi)大量滲液和腸道極度擴(kuò)張道極度擴(kuò)張IAP:28mmHgH H E E I I. 診斷診斷重癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎病因，高脂血癥病因，高脂血癥ACSALIAKIH H E E I I . 急性反應(yīng)期處理急性反應(yīng)期處理控制性液體復(fù)蘇控制性液體復(fù)蘇血脂吸附血脂吸附機(jī)械通氣機(jī)械通氣ACS處理：疏通腸道、負(fù)水平衡、血液濾過、處理：疏通腸道、負(fù)水平衡、血液濾過、 外科干預(yù)外科干預(yù).營養(yǎng)

3、支持營養(yǎng)支持 . 營養(yǎng)目的營養(yǎng)目的急性反應(yīng)期：提供熱卡和腸道保護(hù)急性反應(yīng)期：提供熱卡和腸道保護(hù)uEN：SIRS狀態(tài)下腸道內(nèi)缺乏狀態(tài)下腸道內(nèi)缺乏 丁酸、醋酸和丙酸丁酸、醋酸和丙酸三種短鏈脂三種短鏈脂肪酸導(dǎo)致腸道內(nèi)肪酸導(dǎo)致腸道內(nèi)pH值顯著升高值顯著升高(P0.05)提供細(xì)菌消化底物，維持腸道正常提供細(xì)菌消化底物，維持腸道正常pH值值uPN：無保護(hù)腸道作用：無保護(hù)腸道作用感染期：提供熱卡和增強(qiáng)機(jī)體免疫力，防止?fàn)I養(yǎng)不良感染期：提供熱卡和增強(qiáng)機(jī)體免疫力，防止?fàn)I養(yǎng)不良【Shimizu K, Ogura H, Goto M, et al. Altered gut flora and enviriment i

4、n patients with severe SIRS. J Trauma 2006;60:126-133.】【Blottiere H, Buecher B, Galmiche J, et al. Molecular analysis of the effect of short-chain fatty acids on intestinal cell proliferation. ProcNut Soc. 2003;62:101106.】 . 營養(yǎng)途徑選擇營養(yǎng)途徑選擇經(jīng)胃、經(jīng)空腸、經(jīng)靜脈經(jīng)胃、經(jīng)空腸、經(jīng)靜脈該病人胃極度擴(kuò)張、存在腹腔高壓和高脂血癥該病人胃極度擴(kuò)張、存在腹腔高壓和高脂血癥. 發(fā)

5、病后第發(fā)病后第15天啟動(dòng)腸道營養(yǎng)天啟動(dòng)腸道營養(yǎng)不能經(jīng)胃的原因，胃癱和十二指腸受壓不能經(jīng)胃的原因，胃癱和十二指腸受壓不能經(jīng)空腸：顯著升高的腹腔壓力不能經(jīng)空腸：顯著升高的腹腔壓力(IAP,28mmHg)PN，因?yàn)榘l(fā)病原因是高脂血癥，因?yàn)榘l(fā)病原因是高脂血癥. 許多文獻(xiàn)支持經(jīng)胃營養(yǎng)許多文獻(xiàn)支持經(jīng)胃營養(yǎng)根據(jù)文獻(xiàn)的資料，這些病人可能屬于根據(jù)文獻(xiàn)的資料，這些病人可能屬于SAP 型型NJ-EN is often impractical and naso-gastric (NG) feeding seems to be equivalent in terms of safety and outcomes whi

6、lst being more practical (level 2 evidence)【Ahmad Al Samaraee. Nutritional strategies in severe acute pancreatitis: A systematic review of the evidence. Surgeon 2010；8：105-110】 . 我們目前的觀點(diǎn)我們目前的觀點(diǎn)仍建議首選鼻仍建議首選鼻-空腸管或空腸管或PEGJ、空腸造瘺、空腸造瘺臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，SAP型不能經(jīng)胃喂養(yǎng)型不能經(jīng)胃喂養(yǎng)推翻了胰酶自身消化學(xué)說！推翻了胰酶自身消化學(xué)說！空腸喂養(yǎng)途徑缺點(diǎn)，膽囊壞疽發(fā)生率增

7、加空腸喂養(yǎng)途徑缺點(diǎn)，膽囊壞疽發(fā)生率增加u生長抑素長時(shí)間應(yīng)用生長抑素長時(shí)間應(yīng)用u膽囊長期充盈膽囊長期充盈. 啟動(dòng)腸道營養(yǎng)時(shí)機(jī)啟動(dòng)腸道營養(yǎng)時(shí)機(jī)該病人第該病人第15天啟動(dòng)腸道營養(yǎng)，太晚！天啟動(dòng)腸道營養(yǎng)，太晚！第第14天的前白蛋白天的前白蛋白 232mg/dl24或或48小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)小時(shí)內(nèi)啟動(dòng)EN可顯著降低胰腺感染、可顯著降低胰腺感染、MOF和死亡率和死亡率【Marik PE. Early enteral nutrition in acutetly ill patients :1 systemic review. Crit Care Med 2001;29:2264-2270.】【Olaf J Bakk

8、er OJ, et al. Pancreatitis, very early compared with normal start of enteral feeding (PYTHON trial): design and rationale of a randomised controlled multicenter trial. Trials 2011, 12:73 http:/ 啟動(dòng)啟動(dòng)EN的前提條件的前提條件IAP3周周u上消化道完整和暢通上消化道完整和暢通u胰腺疾病本身胰腺疾病本身G 假性囊腫與主胰管不相通假性囊腫與主胰管不相通G 胰液外漏不是禁忌癥胰液外漏不是禁忌癥G 血、尿淀粉酶

9、不是恢復(fù)飲食的金標(biāo)準(zhǔn)血、尿淀粉酶不是恢復(fù)飲食的金標(biāo)準(zhǔn). EN的應(yīng)用劑量和速率的應(yīng)用劑量和速率該病人以該病人以20ml/h，持續(xù)，持續(xù)3天，無腹脹天，無腹脹第四天加至第四天加至40ml/h，稀便量為，稀便量為600ml/24h第五天加至第五天加至70ml/h，腹脹、稀便量為，腹脹、稀便量為3100ml/24h早期在于保護(hù)腸道；缺乏熱卡聯(lián)合早期在于保護(hù)腸道；缺乏熱卡聯(lián)合PN該病人是高脂血癥該病人是高脂血癥SAP，未給，未給PN。合理嗎？。合理嗎？【ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition:Intensive Care. Clin Nutr 2006, 25:210

10、-223 】【Davies AR.Nutritional therapy in patients with acute pancreatitis requiring critical care unit management: A prospective observational study in Australia and New Zealand. Crit Care Med 2011; 39:462 468 】. EN的并發(fā)癥的并發(fā)癥腸道再喂養(yǎng)綜合癥腸道再喂養(yǎng)綜合癥SIRS加劇加劇: 腸道毒素吸收增加腸道毒素吸收增加肝功能異常肝功能異常:AKP、-GT、TB嚴(yán)重腹脹和腹瀉嚴(yán)重腹脹和腹瀉低

11、血壓：血流重新分布低血壓：血流重新分布腸道壞死：原因不清！常發(fā)生于長期腸道壞死：原因不清！常發(fā)生于長期TPN后后低鎂、低磷血癥低鎂、低磷血癥【 Feeding the hypotensive patient: does enteral feeding precipitate or protect against ischemic bowel? Nutr Clin Pract. 2003 ;18(4):279-84.】【Small bowel necrosis in association with jejunal tube feeding. JAAPA. 2010;23(11):28, 30-

12、2.】 【 Enteral refeeding syndrome after long-term total parenteral nutrition. Chin Med J 2006;119(22):1856-1860.】 .女性，女性，56歲，發(fā)病后歲，發(fā)病后4天啟動(dòng)天啟動(dòng)EN，第，第6天嚴(yán)天嚴(yán)重腹脹，并重腹脹，并MOF(ARDS、ARF)，急診手，急診手術(shù)見腸道大量未消化百普力和腸道壞死術(shù)見腸道大量未消化百普力和腸道壞死【Small bowel necrosis in association with jejunal tube feeding. JAAPA. 2010;23(11):28

13、, 30-2.】CT上可見腸道囊樣積氣征上可見腸道囊樣積氣征(pneumatosis intestinalis) . 抗生素相關(guān)腹瀉抗生素相關(guān)腹瀉是是EN的并發(fā)癥嗎？的并發(fā)癥嗎？EN啟動(dòng)前沒有腹瀉啟動(dòng)前沒有腹瀉EN 40ml/h, 稀便稀便600ml/d該病人出現(xiàn)嚴(yán)重的腹瀉，該病人出現(xiàn)嚴(yán)重的腹瀉，3000ml/d大便培養(yǎng)見難辨梭狀芽孢桿菌大便培養(yǎng)見難辨梭狀芽孢桿菌H H E E I I. 腹瀉的治療腹瀉的治療萬古霉素萬古霉素1.0 空腸內(nèi)注入，空腸內(nèi)注入，bid，7天后腹瀉消失天后腹瀉消失未給任何止瀉藥未給任何止瀉藥 杜密克，杜密克，15 ml, bid，5天。天。布拉酵母菌布拉酵母菌(S. boulardii),1g口服口服4周，該病人未用周，該病人未用. 繼續(xù)應(yīng)用腸道營養(yǎng)繼續(xù)應(yīng)用腸道營養(yǎng)避免發(fā)生避免發(fā)生“EN-腹瀉腹瀉-停止停止EN-腹瀉緩解腹瀉緩解-再給再給EN-再腹瀉再腹瀉”的循環(huán)的循環(huán)停止停止EN的指征的指征u嚴(yán)重腹脹停止嚴(yán)重腹脹停止EN，IAP15mmHgu腹瀉量腹瀉量3000ml/d伴難以糾正的低血容量伴難以糾正的低血容量H H E E I IEnteral Feeding: Should It Be Continued i