ICU經(jīng)驗(yàn)之呼吸管理

1、呼吸管理1氧療氧療的作用糾正低氧血癥。ICU的病人在首次進(jìn)行氧療時(shí)應(yīng)給予高濃度的吸氧，隨后根據(jù)氧飽和度及血?dú)夥治霰O(jiān)測調(diào)整。很多時(shí)候通常過度強(qiáng)調(diào)了高濃度吸氧中樞呼吸驅(qū)動(dòng)以及肺功能的不利影響，但作為ICU醫(yī)師應(yīng)當(dāng)時(shí)刻記?。喝毖跻菴O籍積更危險(xiǎn)。對(duì)于缺氧的病人，糾正氧債，防止心跳驟停要比預(yù)防氧中毒更為迫切。面罩吸氧要比鼻導(dǎo)管更可靠，但后者更易耐受。目前所用的吸氧面罩大多是低流速供氧，吸氧濃度不恒定，最大可靠達(dá)60%接有儲(chǔ)氧袋日t超過60%常用吸氧濃度計(jì)算公式：吸氧濃度二氧流量*4+21%這一公式并不準(zhǔn)確，準(zhǔn)確的計(jì)算公式是：吸氧濃度=100%*R濃度+21%*(病人吸氣流速-氧流量)病人吸氣流速*1

2、00由上可見越是呼吸急促其吸入氧濃度越低。2,機(jī)械通氣機(jī)械通氣治療的指征應(yīng)用通氣治療最主要的指征是病人的自主呼吸不足以維持生命，但呼吸系統(tǒng)障礙并非唯一的適用指征，其他情況包括因治療需要對(duì)病人呼吸加以控制，預(yù)計(jì)病人可能出現(xiàn)其他系統(tǒng)功能障礙等。(1)呼吸系統(tǒng)疾病相關(guān)指征窒息急性肺損傷呼吸頻率A30次/分 呼吸下PAO2C55mmHgCOPD 臨床惡化-呼吸肌衰竭，意識(shí)障礙或昏迷，低血壓，呼吸過快或過慢。 血?dú)夥治?持續(xù)低氧血癥，PCO2、性升高50mmHgpHI7.25神經(jīng)肌肉疾病 最大吸氣負(fù)壓w-20cmH2O肺yS量w1L或w預(yù)計(jì)值30%(2)非呼吸系統(tǒng)指征償還氧債支持心功能保護(hù)腦組織維持內(nèi)環(huán)

3、境穩(wěn)定治療和預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥(3)呼吸機(jī)初始條件設(shè)置1,呼吸方式：A/C或SIMM容積控制2,潮氣量及呼吸頻率設(shè)置：無肺部疾病者12mL/kg,呼吸頻率12次/分，COPD人10mL/kg,呼吸頻率10次/分，ARDS/AL病人68mL/kg,潮氣量設(shè)置應(yīng)使平臺(tái)壓w30cmH2或峰壓w35cmH2Q呼吸頻率10次/分。3,吸入氧濃度：100%4,PEEP5cmH2Q5,吸氣觸發(fā)靈敏度：-2cmH2磁5L/min6,設(shè)定分鐘通氣量報(bào)警上下限為士1L7,壓力報(bào)警上限為40cmH2Q以上參數(shù)為初始設(shè)置，亦適用于接收術(shù)后患者的呼吸機(jī)準(zhǔn)備。開始使用呼吸機(jī)后152例鐘查動(dòng)脈血?dú)?，根?jù)結(jié)果調(diào)整參數(shù)，F(xiàn)iQ2應(yīng)

4、盡可能低于50%而氧飽和度應(yīng)維持在90犯上(先天性紫名心臟病，重度CQPD者可低于這一標(biāo)準(zhǔn))，PACO250cmH2QpH=7.327.48.ARDSW人的PACQ2允許升高。(4)機(jī)械通氣濕化1)濕化裝置無論使用哪種設(shè)備，均應(yīng)能在30c時(shí)使吸入氣的濕度到達(dá)到30mgH2Q/L熱加濕器一一主動(dòng)增加吸入氣體的濕度及溫度熱濕交換器/人工鼻一一以被動(dòng)方式保存患者呼出氣的問題及濕度，并釋放入吸入氣中2 )濕化裝置的選擇機(jī)械通氣初始階段原則上均使用HM進(jìn)行濕化，但當(dāng)存在以下情況時(shí)使用熱加濕器：一一原發(fā)肺部疾病，氣道分泌物量多，粘稠或有血性分泌物；體溫過低(W32度) 呼出氣潮氣量低于送氣潮氣量的70%如

5、大的支氣管一一胸膜陋，氣管導(dǎo)管球囊破裂或密封不全自主呼吸分鐘通氣量過高（10L/min）需要頻繁進(jìn)行藥物霧化吸入3 ）分泌物性狀的評(píng)價(jià)使用濕化裝置期間應(yīng)對(duì)分泌物的性狀進(jìn)行評(píng)價(jià)并記錄，評(píng)價(jià)方法如下： 稀薄，吸痰結(jié)束后吸痰管仍然干凈；較粘稠，吸痰結(jié)束后側(cè)壁有分泌物黏附，可被水沖掉； 粘稠，吸痰結(jié)束后側(cè)壁有分泌物黏附，不能被水沖掉；血性痰4 ）分泌物量的評(píng)價(jià),無痰1 ,一次吸凈,兩次吸凈2 ,三次吸凈3 ）濕化效果的監(jiān)測使用HM時(shí) 在HM自氣管導(dǎo)管間存在有冷凝水為濕化效果較好沒有冷凝水而分泌物性況及量沒有變化為濕化效果一般 沒有冷凝水而分泌物明顯變稠為濕化效果差使用熱加濕器時(shí) 如有吸入氣溫度監(jiān)測應(yīng)使

6、吸入氣溫度處于332c分泌物稀薄或由粘稠轉(zhuǎn)為稀薄為濕化效果較好 分泌物性況及量沒有變化為濕化效果一般分泌物明顯變稠為濕化效果差6 ）HM更換為熱加濕器HME常規(guī)應(yīng)用時(shí)間為5天，如5天后呼吸功能無改善應(yīng)更換為熱加濕器如患者第5天開始脫離呼吸機(jī)，應(yīng)更換為熱加濕器氣管切開患者可能能夠使用更長時(shí)間，這類患者是否需要應(yīng)更換為熱加濕器可根據(jù)臨床實(shí)際情況決定出現(xiàn)與HMEI關(guān)的禁忌癥時(shí)應(yīng)更換為熱加濕器（見濕化裝置的選擇）如果分泌物變的逐漸粘稠應(yīng)應(yīng)更換為熱加濕器HME被分泌物污染而需要更換3次/天7 ）HM更換時(shí)間HME一旦被分泌物污染必須立即更換，如沒有出現(xiàn)上述情況時(shí)HMEI連續(xù)使用48小時(shí)，最長不超過72小

7、時(shí)8 ）并發(fā)癥/危險(xiǎn)無論HM0S是熱加濕器均有可能導(dǎo)致并發(fā)癥或危險(xiǎn)情況發(fā)生，這些情況包括： 呼吸道燙傷，當(dāng)應(yīng)用加熱導(dǎo)線時(shí)如放置不當(dāng)，管道回路與熱加濕器不配時(shí)可能因短路或其他原因?qū)е虏∪俗苽驅(qū)Ч苋诨置谖锔山Y(jié)，阻塞 由于分泌物阻塞導(dǎo)管導(dǎo)致的低通氣及/或肺殘氣量增加由于分泌物阻塞導(dǎo)管導(dǎo)致的呼吸功能增加 濕化設(shè)備導(dǎo)致的呼吸功能增加因死腔增加可能導(dǎo)致的低通氣 管道冷凝水誤入氣管內(nèi) 當(dāng)摘下呼吸機(jī)管道時(shí)，某些呼吸機(jī)可能產(chǎn)生極高的氣流，使管道中的冷凝水霧化，增加院內(nèi)感染危險(xiǎn) 由于冷凝水存在導(dǎo)致的氣道壓力異常 管道中的冷凝水導(dǎo)致病人一一呼吸機(jī)不同步以及呼吸機(jī)工作異常呼吸回路意外脫落時(shí)，HM的阻力作用可能導(dǎo)致

8、低壓報(bào)警失敗 ）感染控制熱加濕器更換后嚴(yán)格消毒加水時(shí)注意清潔操作，濕化用水應(yīng)無菌更換管道回路時(shí)不需要更換自動(dòng)加水系統(tǒng)，但不能在病人內(nèi)間交叉使用管道中的冷凝水應(yīng)視為污染物，嚴(yán)禁倒回入熱加濕器中（5）無創(chuàng)通氣無創(chuàng)通氣應(yīng)用逐漸廣泛，目前證實(shí)有效的包括COPD哮喘的急性惡化，慢性心衰竭失代償伴輕，中度肺水腫以及高血容量導(dǎo)致的肺水腫，尤其是在COPD性惡化者有創(chuàng)與無創(chuàng)通氣兩者總體預(yù)后相當(dāng)。但其他原因?qū)е碌募毙院粑ソ卟磺‘?dāng)?shù)臒o創(chuàng)通氣可能導(dǎo)致死亡率增加，因此不提倡對(duì)這類病人常規(guī)應(yīng)用無創(chuàng)通氣，或在有經(jīng)驗(yàn)的上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行。1）指征二型呼吸衰竭 靜息下重度呼吸困難呼吸頻率）25次/分 輔助肌參與呼吸急性呼吸

9、性酸中毒 清醒合作一型呼吸衰竭 呼吸頻率）30次/分PaP2/FiO2200 輔助肌參與呼吸或PaCO潴留清醒合作2）禁忌癥血流動(dòng)力學(xué)或心電監(jiān)護(hù)不穩(wěn)定 有誤吸危險(xiǎn)分泌物粘滯不能自行清除 意識(shí)模糊或不能合作3）操作步驟1,向病人解釋目的及上機(jī)過程2,設(shè)置參數(shù)3,保持床頭抬高A45度4,用手將面罩輕柔放置于病人面部，逐漸加大壓力，直至不漏氣且病人能耐受5,待病人適應(yīng)面罩后用頭套固定面罩6,在管路中連入濕化裝置，無需打開加熱開關(guān)7,觀察：呼吸頻率，心率，呼吸困難程度，SPO2血壓，分鐘通氣量,呼出氣潮氣量，腹脹，分泌物。4）初始設(shè)定1,選擇合適面罩2, IPAP8cmH2O,EPAP3cmH2OFi

10、O2調(diào)節(jié)為最大4,根據(jù)血?dú)夥治鲆?cmH2g梯增加IPAP適當(dāng)增加EPAP6,密切觀察（6）一般病人的呼吸機(jī)撤離及接管 ）撤機(jī)指標(biāo)所謂“一般術(shù)后”系指非開胸手術(shù)且以往無嚴(yán)重心肺系統(tǒng)疾病的病人 導(dǎo)致呼吸衰竭的原發(fā)病確定改善。 刺激后能保持清醒，GC爭13,無鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用。 血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，僅需小劑量升壓藥（如多巴胺W5ug/kg/min）體溫A35度 肌力正常氧合功能：FiO2W50艱PEEPC5cmH2OFPaO275cmHg,Pg7.35 術(shù)后病人引流50Ml/h上述指標(biāo)僅提示可進(jìn)行撤機(jī)嘗試，并不能確定撤機(jī)成功。 ）撤機(jī)程序 ,確定已停止鎮(zhèn)靜劑。2,保持FiO2低于50%PEE祗于5cmH2O

11、3,嚴(yán)密監(jiān)測SPO不每152例鐘減少IMV率2次，當(dāng)IMV率低于6次/分，壓力支持低于10CMH2O自主呼吸頻率025次/分，淺促呼吸指數(shù)（呼吸頻率/潮氣量）100,持續(xù)觀察30分鐘，復(fù)查血?dú)夥治鲈谡７秶芍苯影纬龤夤懿骞堋Ｈ缧瓒虝r(shí)間停用呼吸機(jī)觀察，時(shí)間不宜超過2小時(shí)。出現(xiàn)下列情況時(shí)中止撤機(jī)： 呼吸頻率加快10次/分或頻率超過30次/分SAO寒93彼PaO260mmHg PH7。35收縮壓上升20mmHg 心率增快20次/分或頻率超過110次/分出現(xiàn)心律失?；蛟行穆墒СＴ龆?）拔管指征患者神志清楚，具有自主排痰能力 呼吸頻率小于30次/分淺促呼吸指數(shù)（呼吸頻率/潮氣量）100PaCO250

12、mmHgFiO240%FPaO260cmHg氧合指數(shù)150PH7.254）拔管程序1,準(zhǔn)備：吸氧面罩，吸痰管，10M駐射器，氣管插管包，正壓面罩及簡易呼吸器2,向病人解釋拔管過程3,充分吸痰，清潔口腔4,吸痰管保留在氣管插管內(nèi)，頂端應(yīng)在氣管插管開口前5,囑病人深吸氣并屏住呼吸6,抽空氣囊7,囑病人用力呼氣，同時(shí)拔除氣管插管8,拔管后面罩吸氧，吸氧濃度應(yīng)比原呼吸機(jī)設(shè)定高10%9,密切觀察呼吸頻率10,鼓勵(lì)深呼吸，咳痰5)撤機(jī)，拔管的注意事項(xiàng)術(shù)中插管困難病人應(yīng)確定血?dú)夥治鰺o誤，必要時(shí)應(yīng)請(qǐng)麻醉師協(xié)助老年病人鎮(zhèn)靜及肌松劑代謝較慢，原則上應(yīng)等待其自然清醒，不使用納絡(luò)酮等催醒喚醒后停止刺激很快重新入睡提示

13、仍存在麻醉鎮(zhèn)靜藥物作用拔管前經(jīng)口留置胃管者應(yīng)更換為經(jīng)鼻留置或拔除導(dǎo)管(7)非手術(shù)，重度心肺疾病病人的三步撤機(jī)程序本類病人的撤機(jī)與一般術(shù)后不同，可采取直接撤機(jī)后的短時(shí)自主呼吸試驗(yàn)(SBP。病人是否能夠耐受SB除根據(jù)客觀指標(biāo)外還應(yīng)結(jié)合呼吸形態(tài)以及病人自身感受。SBT寺續(xù)時(shí)間不宜超過2小時(shí)。在決定拔除氣管插管前還應(yīng)判斷呼吸道是否通暢及其咳嗽排痰能力。1)篩選足夠的氣體交換能力非COPDFiO2150)下Pao260mmHgCOPDFiO27.30,Pao250mmHgPEEP6cmH2O警醒合作 無持續(xù)藥物鎮(zhèn)靜體溫36.5度 無需積極血管活性藥物支持多巴胺w10ug/kg/min 無去甲腎上腺素分鐘通氣量15L/min且RR90且72、時(shí)）應(yīng)注意營養(yǎng)支持，應(yīng)激性潰瘍預(yù)防，深靜脈血栓預(yù)防以及呼吸機(jī)相關(guān)肺炎。5氣道壓突然上升及/或SPO急劇下降（1）原因： 氣管堵塞張力性氣胸 氣囊破裂阻塞導(dǎo)管彎曲，打折 黏液阻塞（可能伴有肺不張）導(dǎo)管過深 牙齒咬閉導(dǎo)管人機(jī)對(duì)抗（2）處理1,簡易呼吸器手動(dòng)送氣