院內感染耐藥與對策VIP

1、. 院內感染細菌耐藥院內感染細菌耐藥與對策與對策.*1920-19601920-1960年年G+G+菌菌葡萄球菌、鏈球菌葡萄球菌、鏈球菌*1960-19701960-1970年年G-G-菌菌銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌*7070年代末年代末-今今G+G+， G-G-菌菌MRSAMRSA耐甲氧西林葡萄球菌耐甲氧西林葡萄球菌VREVRE耐萬古霉素腸球菌耐萬古霉素腸球菌PRPPRP耐青霉素肺炎鏈球菌耐青霉素肺炎鏈球菌.o發(fā)生在醫(yī)院與所有醫(yī)療機構發(fā)生在醫(yī)院與所有醫(yī)療機構o患者在住院期間發(fā)生的感染（一般入院后患者在住院期間發(fā)生的感染（一般入院后48h48h發(fā)發(fā)生生 ）o入院時不存在、也不處于潛伏期入院時不存

2、在、也不處于潛伏期o醫(yī)療機構的訪客在醫(yī)院獲得的感染醫(yī)療機構的訪客在醫(yī)院獲得的感染o不同感染定義不同不同感染定義不同o耐藥菌感染為主耐藥菌感染為主o條件致病菌為主條件致病菌為主o伴基礎疾病多：糖尿病、昏迷、呼吸障礙、免役伴基礎疾病多：糖尿病、昏迷、呼吸障礙、免役缺陷、老年等缺陷、老年等o大多與醫(yī)療有關：手術、大多與醫(yī)療有關：手術、ICUICU、抗生素、體內置、抗生素、體內置管管o治療困難、死亡率高治療困難、死亡率高o常見菌：葡萄球菌、腸球菌、腸桿菌科細菌、假常見菌：葡萄球菌、腸球菌、腸桿菌科細菌、假單胞菌、不動桿菌、真菌單胞菌、不動桿菌、真菌.細菌細菌株數(shù)株數(shù)細菌細菌株數(shù)株數(shù)革蘭陰性菌革蘭陰性菌

3、革蘭陽性菌革蘭陽性菌 大腸埃希菌大腸埃希菌6172617217.91 17.91 凝固酶陰性葡萄球菌凝固酶陰性葡萄球菌2721272110.30 10.30 銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌4837483714.03 14.03 金葡菌金葡菌183518359.30 9.30 克雷伯菌屬克雷伯菌屬3526352610.23 10.23 腸球菌屬腸球菌屬133413347.72 7.72 不動桿菌屬不動桿菌屬302630268.78 8.78 溶血性鏈球菌溶血性鏈球菌5995992.07 2.07 嗜麥芽窄食單胞菌嗜麥芽窄食單胞菌120712073.50 3.50 肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌5965961.8

4、8 1.88 腸桿菌屬腸桿菌屬110511053.21 3.21 草綠色鏈球菌草綠色鏈球菌2172170.77 0.77 流感嗜血桿菌流感嗜血桿菌6096091.77 1.77 奇異變形桿菌奇異變形桿菌4674671.35 1.35 合計合計3446834468100.0 100.0 其中其中20052005年流感年流感0.6%0.6%（139139株），溶血性鏈球菌株），溶血性鏈球菌1.3%1.3%、肺炎鏈球菌、肺炎鏈球菌0.4%0.4%。20062006年均有增加！年均有增加！.不動桿菌不動桿菌屬屬13.3%13.3%銅綠假單銅綠假單胞菌胞菌16.5%16.5%腸桿菌屬腸桿菌屬9.3%9.

5、3%克雷伯菌克雷伯菌屬屬18.3%18.3%大腸埃希大腸埃希菌菌23.6%23.6%其他其他17.4%17.4%枸櫞酸桿枸櫞酸桿菌屬菌屬1.6%1.6%不動桿菌不動桿菌屬屬17.5%17.5%銅綠假單銅綠假單胞菌胞菌21.0%21.0%腸桿菌屬腸桿菌屬10.4%10.4%克雷伯菌克雷伯菌屬屬16.8%16.8%大腸埃希大腸埃希菌菌19.4%19.4%其他其他11.3%11.3%枸櫞酸桿枸櫞酸桿菌屬菌屬3.5%3.5%*汪復，朱德妹等，2003,3*王輝，陳民鈞等，2003,3.o銅綠假單胞菌25%o肺炎克雷伯菌18%o不動桿菌11%o其他革蘭陰性菌46%王輝，陳民鈞等， 中華醫(yī)學雜志， 200

6、3年3月第8卷第5期.痰液呼吸道分泌物792722.420.7-11.219血液40416.310.826.8-6.7傷口分泌物84013.522.326.49.8-尿液286113.26.160.05.5-腦脊液23-39.08.7-39.0.o研究設計：時間點流行率研究設計：時間點流行率n17 國家國家, 1447 ICUs, 10,038 病人病人o院內感染數(shù)院內感染數(shù)n4,501 患者感染患者感染 (44.8%)p 肺炎肺炎: 967 (46.9%)p 其他下呼吸道感染其他下呼吸道感染: 368 (17.8%)p 尿路感染尿路感染: 363 (17.6%)p 血流感染血流感染:247

7、(12.0%) Vincent J-L, et al. JAMA 2005;274:639-644.內科內科ICUICU醫(yī)院感染主要部位醫(yī)院感染主要部位n= 13,592Richards MJ, et al. Infect Control Hosp Epidemiol 2000; 21: 510-515 .o感染發(fā)生率：感染發(fā)生率： 5-10%n發(fā)生率逐年上升發(fā)生率逐年上升o每年每年200萬患者發(fā)生醫(yī)療相關感染萬患者發(fā)生醫(yī)療相關感染o醫(yī)療相關感染致醫(yī)療相關感染致 9萬患者死亡萬患者死亡o每年經(jīng)濟損失達每年經(jīng)濟損失達 $45-57 億美元億美元.o細菌耐藥的直接后果細菌耐藥的直接后果n增加患者住

8、院時間與住院率增加患者住院時間與住院率n增加死亡率增加死亡率n增加感染發(fā)病率增加感染發(fā)病率(MRSA, VRE, ESBL)n增加醫(yī)療費用增加醫(yī)療費用o間接后果間接后果n無法治療的感染無法治療的感染n對生產(chǎn)力損失對生產(chǎn)力損失. 四，院內感染的病原菌四，院內感染的病原菌 .Methicillin-Resistant S aureus01020304050601989199119931995199719992001YearPercent ResistanceMethicillin-Resistant Coagulase-Negative Staphylococci02040608010019891

9、99019911992199319941995199619971998199920002001YearPercent ResistanceVancomycin-Resistant Enterococci051015202530351989199019911992199319941995199619971998199920002001YearPercent Resistance ICU Patients Non-ICU PatientsSource: NNIS data. Clin Chest Med. 20:303-315.醫(yī)院感染耐藥變遷：革蘭陽性球菌醫(yī)院感染耐藥變遷：革蘭陽性球菌.Kleb

10、siella pneumoniae Not Susceptible to Third-Generation Cephalosporin051015198919901991199219931994199519961997199819992000YearPercent ResistanceP aeruginosa Resistant to Imipenem05101520251989199019911992199319941995199619971998199920002001YearPercent ResistanceP aeruginosa Resistant to Quinolones051

11、015202530351989199019911992199319941995199619971998199920002001YearPercent Resistance ICU Patients Non-ICU PatientsSource: NNIS data. Clin Chest Med. 20:303-315.HAP.2004年年1月完成月完成.敏感率敏感率(%)菌株數(shù)菌株數(shù)=2013病例數(shù)病例數(shù)=1749NPRS- 2004.敏感率敏感率(%)菌株數(shù)菌株數(shù)=804病例數(shù)病例數(shù)=777NPRS- 2004.敏感率敏感率(%)菌株數(shù)菌株數(shù)=412病例數(shù)病例數(shù)=403NPRS- 2004

12、.敏感率敏感率(%)菌株數(shù)菌株數(shù)=316病例數(shù)病例數(shù)=311NPRS- 2004.敏感率敏感率(%)菌株數(shù)菌株數(shù)=270病例數(shù)病例數(shù)=261NPRS- 2004.敏感率敏感率(%)菌株數(shù)菌株數(shù)=408病例數(shù)病例數(shù)=399NPRS- 2004.敏感率敏感率(%)菌株數(shù)菌株數(shù)=364病例數(shù)病例數(shù)=358NPRS- 2004.敏感率敏感率(%)菌株數(shù)菌株數(shù)=150病例數(shù)病例數(shù)=148NPRS- 2004.505060607070808090901001001994199419951995199619961998199819991999200020002001200120022002特治星特治星亞胺培

13、南亞胺培南頭孢他定頭孢他定頭孢吡肟頭孢吡肟頭孢哌酮/舒巴坦頭孢哌酮/舒巴坦敏感率%王輝，陳民鈞等， 中華醫(yī)學雜志， 2003年3月 + NPRS-2004.耐藥協(xié)和醫(yī)院耐藥監(jiān)測.NPRS耐藥監(jiān)測項目.NPRS耐藥監(jiān)測項目.敏感率敏感率(%)汪復，朱德妹等， 中國抗感染化療雜志， 2003年4月989892927373696990909090100100686869690 02020404060608080100100亞胺培南亞胺培南頭孢他啶頭孢他啶頭孢塞肟頭孢塞肟頭孢曲松頭孢曲松頭孢吡肟頭孢吡肟頭孢哌酮/舒巴坦頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦哌拉西林/他唑巴坦哌拉西林哌拉西林環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星

14、.敏感率敏感率(%)989891917272686886868383100100656576760 02020404060608080100100亞胺培南亞胺培南頭孢他啶頭孢他啶頭孢塞肟頭孢塞肟頭孢曲松頭孢曲松頭孢吡肟頭孢吡肟頭孢哌酮/舒巴坦頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦哌拉西林/他唑巴坦哌拉西林哌拉西林環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星汪復，朱德妹等， 中國抗感染化療雜志， 2003年4月.敏感率敏感率(%)9 97 715159595949492920 02020404060608080100100慶大霉素慶大霉素頭孢他啶頭孢他啶替卡西林/克拉維酸替卡西林/克拉維酸哌拉西林/他唑巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨

15、芐西林/舒巴坦氨芐西林/舒巴坦亞胺培南亞胺培南Baron EJ, et al. Diagn Microbil Infect Dis. 2003; 21: 141-151.敏感率敏感率(%)1919252577779292949499.199.110010099.199.199.899.80 02020404060608080100100青霉素G青霉素G環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星克林霉素克林霉素氨芐西林/舒巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢西丁頭孢西丁甲硝唑甲硝唑哌拉西林/他唑巴坦哌拉西林/他唑巴坦美洛培南美洛培南亞胺培南亞胺培南Aidridge KE, et al. Antimicrob Agents Chemo

16、ther. 2001; 45(4): 1239-1243.%* Wang H, Chen M. Diagnos Microbiol Infect Dis, 2005, 51, 201-208, NPRS data# CMS data, 10 hospitals in China. year*#.2004年，中國年，中國10家醫(yī)院家醫(yī)院(MIC)S北京協(xié)和醫(yī)院王輝，陳民鈞等.o本年度共收集臨床分離本年度共收集臨床分離108137株細菌的藥敏監(jiān)測結果，株細菌的藥敏監(jiān)測結果，其中：其中：n革蘭陽性菌革蘭陽性菌33278株，占株，占30.8%n革蘭陰性菌革蘭陰性菌74859株，占株，占69.2%.o革

17、蘭陰性菌中分離量前革蘭陰性菌中分離量前4位分別是大腸埃希菌（位分別是大腸埃希菌（28.0%）、銅綠假單）、銅綠假單胞菌（胞菌（18.3%）、肺炎克雷伯菌（）、肺炎克雷伯菌（14.1%）和鮑曼不動桿菌（）和鮑曼不動桿菌（10.2%）74859株革蘭陰性菌分布.o標明來源的細菌中，列于前六位的細菌來源為：痰、尿、分泌物、引標明來源的細菌中，列于前六位的細菌來源為：痰、尿、分泌物、引流液、膿和血標本流液、膿和血標本o細菌來源分布表明我國感染性疾病仍然以呼吸道感染為主細菌來源分布表明我國感染性疾病仍然以呼吸道感染為主標本來源.地區(qū)地區(qū)陰性菌陰性菌腸桿菌屬腸桿菌屬非發(fā)酵菌非發(fā)酵菌ESBLs率率大腸大腸肺

18、克肺克華北地區(qū)華北地區(qū)1951110605837723.6%15.9%東北地區(qū)東北地區(qū)72394683248847.4%40.4%華東地區(qū)華東地區(qū)1980011474862527.4%15.6%中南地區(qū)中南地區(qū)80674115355055.2%38.9%西北地區(qū)西北地區(qū)100546422314847.1%29.8%西南地區(qū)西南地區(qū)101886516286337.5%29.1%合計合計74859438152905135.3%24.6%.耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉.耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西

19、林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉.耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉.耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉.耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉.耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉.耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西

20、林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉.耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟.耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟.耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦頭孢他啶環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟.流感嗜血桿菌卡他莫拉菌肺炎克雷白菌嗜麥芽窄食單胞菌環(huán)丙沙星0.0150.030.06-0.252-8左氧氟沙星0.030.060.13-0.51-2加替沙星0.0150.030.13-11拜復樂拜復樂0.060.120.13-10.5-1Eur J Clin

21、 Microbiol Infect Dis (2003) 22:203221.消化球菌屬消化鏈球菌屬梭桿菌屬脆弱類桿菌卟啉單胞菌屬普雷沃菌屬環(huán)丙沙星2-42-42-88-3212-16左氧氟沙星4482-80.54加替沙星22810.122拜復樂拜復樂0.25-10.5-11-41-20.50.5-2Eur J Clin Microbiol Infect Dis (2003) 22:203221ANTIMICROBIAL AGENTS AND CHEMOTHERAPY, Mar. 2004, p. 10121016moxifloxacin,4 mg/liter (note: FDA break

22、point; no approved NCCLS breakpoints);.王睿等，中華檢驗醫(yī)學雜志2004年11月第27卷第11期MIC90敏感(%)中介(%)耐藥(%)莫西沙星莫西沙星488.30.38.3左氧氟沙星8808.311.7頭孢克洛12841.73.355頭孢曲松12833.323.343.3青霉素G12816.7083.3阿奇霉素12838.31051.7.o耐藥菌產(chǎn)生增加耐藥菌產(chǎn)生增加（抗生素選擇性壓力）：由（抗生素選擇性壓力）：由于醫(yī)生過多地使用抗生素，造成對基因突變于醫(yī)生過多地使用抗生素，造成對基因突變及耐藥基因轉移的耐藥菌進行了篩選及耐藥基因轉移的耐藥菌進行了篩選o

23、耐藥菌傳播增加耐藥菌傳播增加：通過醫(yī)護人員尤其手的接：通過醫(yī)護人員尤其手的接觸，細菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在觸，細菌在病人間交叉寄生造成耐藥菌株在醫(yī)院內的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉醫(yī)院內的傳播，以及隨后通過宿主病人的轉移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進行傳播移，耐藥菌在醫(yī)院間甚至社區(qū)進行傳播.l疾病的嚴重性加劇l嚴重免疫功能缺陷病人增多l(xiāng)更新的設備和療法l社區(qū)耐藥性l控制感染的方法無效或效果不好l預防給藥和經(jīng)驗用藥增加l單位區(qū)域在單位時間里抗生素的使用劑量增加.oESBLs - 大腸桿菌，肺克，其他腸桿菌科oMRSA - 甲氧西林耐藥金葡菌oVRE - 萬古霉素耐藥腸球菌.o阻止抗生素通過

24、細菌外膜進入細胞內阻止抗生素通過細菌外膜進入細胞內此種耐藥機制占此種耐藥機制占12%o改變改變抗生素的作用靶位（青霉素結合蛋白抗生素的作用靶位（青霉素結合蛋白PBPs），阻止），阻止抗生素與之結合發(fā)揮作用抗生素與之結合發(fā)揮作用此種機制占此種機制占8%o產(chǎn)生產(chǎn)生 -內酰胺酶，水解內酰胺酶，水解 -內酰胺類抗生素內酰胺類抗生素此種機制占此種機制占80% 產(chǎn)生產(chǎn)生 -內酰胺酶是目前細菌廣泛耐藥的最重要機制內酰胺酶是目前細菌廣泛耐藥的最重要機制.滅活酶產(chǎn)生滅活酶產(chǎn)生80%孔蛋白改變，細胞壁孔蛋白改變，細胞壁/膜膜 通透性改變通透性改變12%抗生素靶位點改變抗生素靶位點改變8%.l研發(fā)新的對-內酰胺酶穩(wěn)

25、定的-內酰胺類抗生素碳青霉烯類（包括亞胺培南）越來越多的細菌對其出現(xiàn)耐藥四代頭孢菌素（如頭孢吡肟）對抗I型-內酰胺酶-AmpC酶效果良好；無抗ESBLs功能，未解決臨床耐藥問題Chenming-jun et al,Chinese Journal of Internal Medicine 2003 Vol.38 No.8 .o醫(yī)務人員的宣教n上級醫(yī)生查房n內科大查房n減少頭孢他啶的使用能夠降低多重耐藥肺炎克氏菌的感染o實行限制抗生素的政策o強調感染控制措施n接觸隔離n對尿或糞便培養(yǎng)進行監(jiān)測 (醫(yī)院A)Patterson J et al, Infection Contr.and Hospital

26、Epidemiology, 2000; 21:455-458.o研發(fā)新的對研發(fā)新的對 -內酰胺酶穩(wěn)定的內酰胺酶穩(wěn)定的 -內酰胺類抗生素內酰胺類抗生素o發(fā)展特異的發(fā)展特異的 -內酰胺酶抑制劑內酰胺酶抑制劑他佐巴坦、舒巴坦和克拉維酸減少三代頭孢菌素的使用預防并減少ESBLs發(fā)生預防并減少耐萬古霉素腸球菌（VRE)發(fā)生替代三代頭孢菌素Chenming-jun et al,Chinese Journal of Internal Medicine Vol.38 No.8 1999.o與三代頭孢菌素(特別是頭孢他啶)近似或更廣的抗菌譜o對產(chǎn)ESBL細菌有效o藥物化學結構與三代頭孢菌素的差異o已證實的治療各

27、種感染臨床療效和安全性o已證實的臨床干預有效數(shù)據(jù)o可選擇的藥物：亞南培南 哌拉西林/他唑巴坦，頭孢吡肟?. 抗生素干預策略抗生素干預策略三代頭孢菌素克雷白菌屬大腸桿菌屬(產(chǎn)ESBLs)伊米配能真菌腸球菌屬耐萬古霉素腸球(VRE)不動桿菌屬抗生素干預策略Bernstein et al, Chest 2003.頭孢吡肟亞胺培南抗菌譜廣，包括厭氧菌，腸球菌，難辨梭菌較廣，對厭氧菌，腸球菌和難辨梭菌無效廣，包括厭氧菌腸球菌和難辨梭菌對厭氧菌活性+-+對ESBL活性+-+對綠膿桿菌活性+臨床療效中-重度感染中-重度感染重度感染抗生素干預使用文獻報道+抗生素干預使用后結果降低ESBL，VRE, MRSA, CDAD發(fā)生率，同時恢復三代敏感性，藥物本身耐藥率以降低*降低ESBL發(fā)生率，恢復三代敏感性 *耐亞胺培南綠膿桿菌爆發(fā)，耐亞胺培南藥鮑曼不動桿菌爆發(fā)*Rahal, et al JAMA (1998) 280:1233-37*Smi