靜脈血栓栓塞癥 預(yù)防治療觀念的更新和進(jìn)展

1、1.下肢是否應(yīng)用IPC?2. 應(yīng)用IPC 并聯(lián)用低分子肝素?3. 術(shù)中是否應(yīng)用可回收的下腔靜脈濾器?4. 如果下肢應(yīng)用IPC還同時(shí)監(jiān)測雙下肢和髂靜脈超聲嗎? 深靜脈血栓(DVT)是指在下肢靜脈、腔靜脈或上肢靜脈形成血栓 肺栓塞(Pulmonary Emboli PE)是指血栓移動(dòng)并栓塞至肺動(dòng)脈,減少或阻斷肺血流引起的一種嚴(yán)重臨床病癥，有較高的病死率 栓塞肺動(dòng)脈的栓子75%90%來源于下肢深靜脈和盆腔靜脈叢內(nèi)的血栓 VTE=DVT+PEVTE=DVT+PE9血管壁血管壁血液成分血液成分血流血流改變改變 19世紀(jì)，Virchow提出深靜脈血栓形成的三大因素： 靜脈血流滯緩：術(shù)中 麻醉 下肢肌肉松弛

2、 血流滯緩 左髂總靜脈易回流受阻尸檢發(fā)現(xiàn)，左髂總靜脈粘連高達(dá)55%。 靜脈壁損傷 1.化學(xué)性：高滲葡萄糖溶液、血管活性物質(zhì) 2.機(jī)械性：靜脈局部挫傷、撕裂傷或骨折碎片創(chuàng)傷； 股骨頸骨折 股總靜脈 骨盆骨折 髂總靜脈或其分支，可并發(fā)髂股靜脈血栓 血液高凝狀態(tài) 大型手術(shù)、燒傷或嚴(yán)重脫水使血液濃縮 晚期癌癥 血液呈高凝狀態(tài) 大劑量應(yīng)用止血藥物等 周圍型： 腘靜脈或股淺靜脈下段以下，小腿肌間靜脈叢血栓 中央型 髂股靜脈血栓形成，左側(cè)多見， 混合型 全下肢深靜脈均有血栓形成 順行擴(kuò)展 逆向繁衍 特殊類型：股青腫 股白腫 累及動(dòng)脈 肢體血循障礙危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素（繼發(fā)）（繼發(fā)） 既往DVT外科手術(shù)嚴(yán)重感染卒

3、中創(chuàng)傷骨折高齡中心靜脈導(dǎo)管危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素（繼發(fā)）（繼發(fā)） 吸煙妊娠/產(chǎn)后期腎病綜合癥血小板異常制動(dòng)危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素（繼發(fā)）（繼發(fā)） 惡性腫瘤化療肥胖心力衰竭長途旅行心肌梗死慢性呼吸疾病風(fēng)險(xiǎn)程度分類風(fēng)險(xiǎn)程度分類 低度風(fēng)險(xiǎn) 40歲的較小手術(shù)（30min） 無其他危險(xiǎn)因素中度風(fēng)險(xiǎn) 有危險(xiǎn)因素的較小手術(shù) 4060歲無危險(xiǎn)因素的非大手術(shù) 40歲無危險(xiǎn)因素的大手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)程度分類風(fēng)險(xiǎn)程度分類 高度風(fēng)險(xiǎn) 60歲有危險(xiǎn)因素的非大手術(shù) 4060歲有危險(xiǎn)因素的大手術(shù)極高風(fēng)險(xiǎn) 40歲既往有VTE病史的大手術(shù) 髖，膝關(guān)節(jié)置換術(shù) 髖部骨折手術(shù) 重度創(chuàng)傷 脊髓損傷不做預(yù)防情況下不做預(yù)防情況下的發(fā)生率的發(fā)生率卒中 4959%

4、髖關(guān)節(jié)置換 4754%多發(fā)性創(chuàng)傷 4353%脊髓損傷 3166%全膝關(guān)節(jié)置換 3039%后路前列腺切除 2634%普外科 2427%婦產(chǎn)科 1634%心肌梗死 1830%普通內(nèi)科 1936%神經(jīng)外科 2028%小腿腓腸肌部位是DVT形成的最常見部位, 發(fā)生率約30-60%腘靜脈或髂股靜脈發(fā)生率約10-20%靜脈管徑越大所形成的栓子也越大臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 急性期：周圍型：臨床癥狀并不明顯，易被忽略 ，Homans征陽性中央型或混合型：可出現(xiàn)患肢腫脹，疼痛、發(fā)硬、活動(dòng)后 加重、淺靜脈擴(kuò)張，皮溫升高查體：單側(cè)下肢可凹陷性均勻腫脹 Homans征直腿伸踝試驗(yàn) Neuhof征壓迫腓腸肌試驗(yàn)注意！下腔靜脈

5、血栓-雙下肢血塊在靜脈內(nèi)破裂及脫離，經(jīng)血液流經(jīng)心臟再進(jìn)入肺部的血管中，會(huì)導(dǎo)致肺栓肺栓塞塞。假如因而導(dǎo)致肺部大部分面積阻塞，便有致命致命之虞。肺栓塞肺栓塞(PE)遷移遷移栓子栓子Tapson, N Engl J Med 2008; Anderson & Audet, 深靜脈血栓深靜脈血栓 (DVT) PE 表現(xiàn)多樣（癥狀輕重不一）缺乏特異性周圍血管超聲檢查超聲心動(dòng)圖直接顯示肺動(dòng)脈主干及左右分支的栓塞實(shí)時(shí) 動(dòng)態(tài)觀察左右心室功能估測肺動(dòng)脈壓CTPA能準(zhǔn)確診斷大面積PE/次大面積PE 高質(zhì)量CTPA檢查陰性不需要進(jìn)一步檢查 及治療靜脈造影.中國骨科大手術(shù)后DVT發(fā)生率THR：全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)TK

6、R：全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)呂厚山等，中華骨科雜志 1999;19:155-156.余楠生等，中國骨科 2005; 1: 44-48邱貴興等，中華骨科雜志 2006;26;819-822.陸 蕓等，中華骨科雜志 2007;27:693-698.24Country/Region Extrapolated Incidence Population Estimated Used Pulmonary embolism in Aisa (Extrapolated Statistics)China 3,103,8631,298,847,624India 2,545,2051,065,070,672Japan 304

7、,288127,333,022Hong Kong 16,3816,855,125 Pulmonary embolism in Europe (Extrapolated Statistics) Belgium 24,729 10,348,2762 France 144,396 60,424,2132 Germany 196,970 82,424,6092 孕婦的抗凝長期治療PE的治療濾器使用目標(biāo)INR導(dǎo)管溶栓治療進(jìn)展急性DVT病人是否需要臥床？ 以往的研究中早期下床時(shí)間： Partsch的研究：抗凝后下床配合壓力治療； Schellong的研究：抗凝后2天； Aschwanden的研究：4天內(nèi)在

8、監(jiān)護(hù)下每天4小時(shí) 傳統(tǒng)的床上制動(dòng)治療和早期的下床活動(dòng)在新發(fā)PE的發(fā)生率方面并無差異。 (Grade 1A).說明：如果水腫和疼痛很嚴(yán)重，下床活動(dòng)的時(shí)間可能要推遲。正如第節(jié)所述，我們建議對此類患者采取加壓療法。 2.14. 對于發(fā)生下肢急性DVT的患者，我們建議早期下床活動(dòng)優(yōu)于臥床休息（2C級）。 2.13.1. 對于發(fā)生下肢急性對于發(fā)生下肢急性DVT的患者，我們不推薦在抗凝治的患者，我們不推薦在抗凝治療的基礎(chǔ)上植入下腔靜脈（療的基礎(chǔ)上植入下腔靜脈（IVC）濾器（）濾器（1B級）。級）。 2.13.2.對于發(fā)生下肢急性近端對于發(fā)生下肢急性近端DVT，但有抗凝劑治療禁忌癥，但有抗凝劑治療禁忌癥的患

9、者，我們推薦使用下腔靜脈濾器（的患者，我們推薦使用下腔靜脈濾器（1B級）。級）。 說明：我們不考慮永久植入下腔靜脈濾器，因?yàn)檫^濾器本說明：我們不考慮永久植入下腔靜脈濾器，因?yàn)檫^濾器本身就是延長抗凝治療的一個(gè)指征。身就是延長抗凝治療的一個(gè)指征。 5.9.1. 對于已接受抗凝治療的急性PE患者，我們不推薦植入下腔靜脈濾器（1B級）。 5.9.2. 對于有抗凝治療禁忌癥的急性PE患者，我們推薦植入下腔靜脈濾器（1B級）。 說明：我們不考慮永久植入下腔靜脈濾器，因?yàn)檫^濾器本說明：我們不考慮永久植入下腔靜脈濾器，因?yàn)檫^濾器本身就是延長抗凝治療的一個(gè)指征。身就是延長抗凝治療的一個(gè)指征。 2012 更多內(nèi)容

10、是循證證據(jù)，而較少臨床經(jīng)驗(yàn)指導(dǎo)。 觀點(diǎn): 較少“確證”內(nèi)容，循證級別有所下降。1: 推薦 (強(qiáng)烈):明確的獲益超過風(fēng)險(xiǎn)和負(fù)擔(dān)2: 建議(弱推薦): 獲益和風(fēng)險(xiǎn)、負(fù)擔(dān)接近平衡A: 高質(zhì)量證據(jù)B. 中等質(zhì)量證據(jù)C: 較低質(zhì)量證據(jù)沒有沒有1A級推薦內(nèi)容：級推薦內(nèi)容：“2.1.2. 對于接受髖部骨折手術(shù)（對于接受髖部骨折手術(shù)（HFS）的患者，我們）的患者，我們推薦使用下述抗栓預(yù)防藥物中的一種至少推薦使用下述抗栓預(yù)防藥物中的一種至少10至至14天：天：低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉、低分子肝素、磺達(dá)肝癸鈉、LDUH、調(diào)整劑量、調(diào)整劑量VKA、阿、阿司匹林（均為司匹林（均為1B級）或級）或IPCD（1C級）。級）

11、。 說明：說明：對于住院和門診患者，我們建議只使用便攜式、對于住院和門診患者，我們建議只使用便攜式、電池供電的電池供電的IPCD，以便能每天準(zhǔn)確記錄和報(bào)告住院和，以便能每天準(zhǔn)確記錄和報(bào)告住院和門診患者的配帶時(shí)間。應(yīng)努力每天使用門診患者的配帶時(shí)間。應(yīng)努力每天使用18小時(shí)以上。小時(shí)以上。一個(gè)專家組的成員強(qiáng)烈認(rèn)為，不應(yīng)把單用阿司匹林作一個(gè)專家組的成員強(qiáng)烈認(rèn)為，不應(yīng)把單用阿司匹林作為選擇之一。為選擇之一。 無1A推薦!對于接受全髖關(guān)節(jié)或全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)對于接受全髖關(guān)節(jié)或全膝關(guān)節(jié)置換手術(shù): : 使用下述抗栓措施中的一種至少使用下述抗栓措施中的一種至少1010至至1414天天: : a) a) 低分子肝素

12、（低分子肝素（LMWHLMWH）、磺達(dá)肝癸鈉、阿哌沙班、達(dá)比加群、）、磺達(dá)肝癸鈉、阿哌沙班、達(dá)比加群、利伐沙班、低劑量普通肝素（利伐沙班、低劑量普通肝素（LDUHLDUH）、調(diào)整劑量維生素）、調(diào)整劑量維生素K K拮拮抗劑（抗劑（VKAVKA）、阿司匹林（）、阿司匹林（均為1B級）; ; b) b) 或間歇充氣加壓泵（或間歇充氣加壓泵（IPCIPC）（如果能夠嚴(yán)密監(jiān)測而且每）（如果能夠嚴(yán)密監(jiān)測而且每天應(yīng)用天應(yīng)用1818小時(shí)以上小時(shí)以上) )（1C級） 2. 2. 髖部骨折手術(shù)髖部骨折手術(shù): : 除利伐沙班除利伐沙班, , 達(dá)比加群達(dá)比加群, ,阿哌沙班以外阿哌沙班以外, ,其其它抗凝藥物均被推薦

13、應(yīng)用。它抗凝藥物均被推薦應(yīng)用。3. 3. 預(yù)防開始時(shí)間：預(yù)防開始時(shí)間： 術(shù)前術(shù)前1212小時(shí)或在術(shù)后小時(shí)或在術(shù)后1212小時(shí)，而不是小時(shí)，而不是在術(shù)前在術(shù)前4 4小時(shí)或術(shù)后小時(shí)或術(shù)后4 4小時(shí)（小時(shí)（1B1B級）。級）。4. 4. 低分子肝素低分子肝素推薦應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、骨折術(shù)后以及膝推薦應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)、骨折術(shù)后以及膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的血栓預(yù)防關(guān)節(jié)置換術(shù)的血栓預(yù)防(2B, 2C) (2B, 2C) 并優(yōu)于其他預(yù)防方法。并優(yōu)于其他預(yù)防方法。5. 對于接受大型骨科手術(shù)的患者，我們建議抗栓預(yù)防延期至患者出院后，最長至術(shù)后35天，而不是僅10至14天（2B級）。6. 很多次提到IPC 作為輔助的預(yù)防

14、方法(2C)梯度壓力彈力襪梯度壓力彈力襪（GCS） 間歇充氣加壓裝置間歇充氣加壓裝置（IPC）足底靜脈泵足底靜脈泵（ VFP）42437. 如果不能進(jìn)行藥物注射如果不能進(jìn)行藥物注射, 也可以給予口服藥物代替也可以給予口服藥物代替 (VKA或利伐沙班、達(dá)比加群或阿哌沙班或利伐沙班、達(dá)比加群或阿哌沙班)8.對于接受大型骨科手術(shù)伴出血風(fēng)險(xiǎn)升高或?qū)τ谒幬锖蛯τ诮邮艽笮凸强剖中g(shù)伴出血風(fēng)險(xiǎn)升高或?qū)τ谒幬锖蜋C(jī)械抗栓預(yù)防都有禁忌癥的患者，我們機(jī)械抗栓預(yù)防都有禁忌癥的患者，我們不建議植入下腔不建議植入下腔靜脈過濾器（靜脈過濾器（IVC）作為初級預(yù)防（）作為初級預(yù)防（2C級）。級）。 高危者高危者？9.對于接受骨

15、科大手術(shù)后沒有對于接受骨科大手術(shù)后沒有無癥狀患者，出院前不進(jìn)無癥狀患者，出院前不進(jìn)行超聲篩查行超聲篩查 (1B)10. 單純小腿損傷，不建議抗栓預(yù)防單純小腿損傷，不建議抗栓預(yù)防(eg, Achilles tendon, etc) 2C11. 膝關(guān)節(jié)鏡檢查的患者，不建議抗栓預(yù)防膝關(guān)節(jié)鏡檢查的患者，不建議抗栓預(yù)防(2B)無1A級推薦! 級別級別 癥狀性癥狀性 VTE (%)VTE (%) Other PatientsOther Patients 極低極低0.1-0.50.1-0.5 門診患者門診患者, ,當(dāng)日出院當(dāng)日出院 低危低危0.4-0.70.4-0.7 脊柱脊柱( (非腫瘤非腫瘤) ) 中危

16、中危1.0-1.51.0-1.5 婦科婦科( (非腫瘤非腫瘤), ), 心外科心外科, , 大多數(shù)胸外大多數(shù)胸外, , 脊柱腫瘤脊柱腫瘤 高危高危 2.72.7 減肥減肥, , 婦科腫瘤婦科腫瘤, , 肺切除術(shù)肺切除術(shù), , 顱骨切開術(shù)顱骨切開術(shù), , 腦外傷腦外傷, , 脊髓損傷脊髓損傷 重大創(chuàng)傷重大創(chuàng)傷1. 極低風(fēng)險(xiǎn): 機(jī)械預(yù)防和盡早期下床活動(dòng) (2C)2. 低風(fēng)險(xiǎn): IPC (2C)3. 中度風(fēng)險(xiǎn), 低出血風(fēng)險(xiǎn): 低分子肝素, LDUH, or IPC; 高出血風(fēng)險(xiǎn), IPC (2C)4. 高度風(fēng)險(xiǎn): 低分子肝素 or LDUH (1B), plus IPC (2C)5. 高度風(fēng)險(xiǎn)腫瘤患

17、者: 低分子肝素 or LDUH, plus IPC, 出院后延長4周(1B)不建議下肢超聲篩查不建議下肢超聲篩查(2C)(2C)不建議不建議 IVC IVC 濾器預(yù)防濾器預(yù)防 (2C)(2C)IPC 首選(2C);極高風(fēng)險(xiǎn)患者, 一旦出血風(fēng)險(xiǎn)減低，加用低分子肝素 或 LDUH (2C) 藥物預(yù)防藥物預(yù)防: : LDUH: 5000 U sq q 12 h (bid, not tid)LDUH: 5000 U sq q 12 h (bid, not tid) 低分子肝素低分子肝素( (如速碧林如速碧林): ): 一天一天2 2次或次或1 1次應(yīng)用，對于較高出血次應(yīng)用，對于較高出血風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)用

18、風(fēng)險(xiǎn)患者，應(yīng)用“低劑量低劑量”的安全抗凝方案。的安全抗凝方案。 新型口服抗凝藥新型口服抗凝藥：很快就可以上市：很快就可以上市 機(jī)械預(yù)防機(jī)械預(yù)防: : 如果可行，應(yīng)用便攜式可記錄如果可行，應(yīng)用便攜式可記錄IPCIPC 否則，可應(yīng)用常規(guī)否則，可應(yīng)用常規(guī)IPCIPC 可回收可回收IVCIVC濾器濾器 基于實(shí)際專業(yè)經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)條件以確?？苫厥栈趯?shí)際專業(yè)經(jīng)驗(yàn)、技術(shù)條件以確?？苫厥盏投蕊L(fēng)險(xiǎn)低度風(fēng)險(xiǎn) IPC IPC，LMWH LMWH 、LDUH LDUH 或安全的低劑量新型口服抗凝藥物或安全的低劑量新型口服抗凝藥物2. 2. 中度風(fēng)險(xiǎn)中度風(fēng)險(xiǎn)低分子肝素低分子肝素 or or 安全劑量的新型抗凝口服藥物安全

19、劑量的新型抗凝口服藥物3. 3. 高度風(fēng)險(xiǎn)高度風(fēng)險(xiǎn)( (短期或者長期短期或者長期) )低分子肝素或安全劑量新型口服抗凝藥低分子肝素或安全劑量新型口服抗凝藥住院期間加用住院期間加用 IPC , IPC , 如果持續(xù)高危，院外繼續(xù)應(yīng)用如果持續(xù)高危，院外繼續(xù)應(yīng)用4. 4. 抗凝藥物絕對或相對禁忌抗凝藥物絕對或相對禁忌應(yīng)用應(yīng)用IPC; IPC; 如較高風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)用可回收如較高風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)用可回收 IVC IVC 濾器，后期回收濾器，后期回收; ;如抗凝禁忌緩解如抗凝禁忌緩解, ,出血風(fēng)險(xiǎn)降低加用抗凝藥物出血風(fēng)險(xiǎn)降低加用抗凝藥物對于發(fā)生對于發(fā)生的的急性急性PE，且已接受且已接受LMWH治療的患者，治療的患者，建建

20、議議Qd給藥優(yōu)于給藥優(yōu)于Q12h給藥給藥（2C級）。級）。 單用抗凝治療單用抗凝治療優(yōu)于優(yōu)于系統(tǒng)性溶栓治療（系統(tǒng)性溶栓治療（2C級）級）和外科靜和外科靜脈血栓切除術(shù)（脈血栓切除術(shù)（2C級）。級）。4.1. 對于發(fā)生對于發(fā)生急性癥狀性下肢急性癥狀性下肢DVT的患者，我們建議的患者，我們建議使用使用彈力襪彈力襪治療（治療（2B級）。級）。 置管患者出現(xiàn)置管患者出現(xiàn)上肢上肢DVT 。如果導(dǎo)管通暢，建議不拔除。如果導(dǎo)管通暢，建議不拔除導(dǎo)管（導(dǎo)管（2C級）。級）。 2.3.4. 對于發(fā)生對于發(fā)生下肢急性孤立性遠(yuǎn)端下肢急性孤立性遠(yuǎn)端DVT，且已經(jīng)接受過系列影像學(xué)檢查的患者，且已經(jīng)接受過系列影像學(xué)檢查的患者

21、，如果如果血栓沒有延長，血栓沒有延長，我們我們推薦不抗凝治療（推薦不抗凝治療（1B級級）；如果血栓延長，但仍在遠(yuǎn)端靜脈內(nèi)，我；如果血栓延長，但仍在遠(yuǎn)端靜脈內(nèi)，我們建議開始抗凝治療（們建議開始抗凝治療（2C級）；如果血栓延級）；如果血栓延長至近端靜脈內(nèi)，我們推薦開始抗凝治療（長至近端靜脈內(nèi)，我們推薦開始抗凝治療（1B級）。級）。*:vs. 依諾肝素 p0.0001:vs. 依諾肝素 p0.0265+: vs. 依諾肝素 p=0.004n=5537n=6700n=2517n=115n=122*Journal of Evaluation in Clinical Practice 2010; 16: 685692.臨床上LMWH的使用率最高，占80%以上。LMWH的療效明顯優(yōu)于其他抗凝藥物（除磺達(dá)肝癸鈉外）及不使用抗凝藥物患者比利時(shí)比利時(shí)20家醫(yī)院，回顧性研究，家醫(yī)院，回顧性研究，n=14,991。主要回顧分析骨科大手術(shù)后患者。主要回顧分析骨科大手術(shù)后患者 VTE、主要出血和死亡、主要出血和死亡的發(fā)生率。涉及的的發(fā)生率。涉及的VTE的預(yù)防藥物有依諾肝素、那曲肝素、磺達(dá)肝癸鈉。的預(yù)防藥物有依諾肝素、那曲肝素、磺達(dá)肝癸鈉。Chest 2011;139;69-79 LMWH普