安全生產(chǎn)督導(dǎo)檢查記錄表

1、安全生產(chǎn)督導(dǎo)檢查記錄表（2017年督導(dǎo)用，共6頁）1. 組織機構(gòu)與人員情況1.1單位名稱：1.2法定代表人：1.3分管領(lǐng)導(dǎo)：1.4電話、傳真：1.5治安保衛(wèi)部門：1.6負(fù)責(zé)人1.7消防安全部門：1.8負(fù)責(zé)人：1.9后勤保障部門：1.10負(fù)責(zé)人1.11醫(yī)療安全部門：1.12負(fù)責(zé)人1.13治安保衛(wèi) 編制內(nèi) 人，編外人員人1.14消防安全編制內(nèi)人，編制外人1.14后勤保障 編制內(nèi) 人，編外人員人1.16醫(yī)療安全 編制內(nèi) 人，編外人員人2. 制度建設(shè)基本情況2.1安全保衛(wèi)制度建立種類數(shù)：數(shù)量累計：未建口2.2消防安全制度建立種類數(shù)：數(shù)量累計：未建口2.3后勤保障制度建立種類數(shù)：數(shù)量累計：未建口2.4醫(yī)

2、療安全制度建立種類數(shù)：數(shù)量累計：未建口2.5治安保衛(wèi)崗位責(zé)任制落實口否口2.6責(zé)任書簽口否口2.7消防崗位責(zé)任制落實口否口2.8責(zé)任書簽口否口2.9后勤保障崗位責(zé)任制落實口否口2.10責(zé)任書簽口否口2.12治安保衛(wèi)應(yīng)急預(yù)案制定口否口2.13治安保衛(wèi)相關(guān)工作資料健全否口2.14后勤保障應(yīng)急預(yù)案制定口否口2.14后勤保障相關(guān)工作資料健全否口2.15安全生產(chǎn)應(yīng)急預(yù)案制定口否口3. 治安保衛(wèi)工作基本情況3.1單位行政值班管理情況3.2中控室管理情況3.3門衛(wèi)、安全巡邏管理情況3.4應(yīng)急隊伍建立和演練情況3.5防恐防爆、處突措施落實情況3.6毒麻藥品、放射源管理和防護(hù)情況3.7保安隊伍管理情況3.8護(hù)工

3、（包括臨時人員）管理情況4. 消防安全管理基本情況4.1消防設(shè)施配置及運行情況：經(jīng)有資質(zhì)的 專業(yè)單位按期檢測是口否口4.2火災(zāi)報警、正壓送風(fēng)、排煙設(shè)施有口無口4.3滅火器材經(jīng)有資質(zhì)的專業(yè)單位按期檢測 是口 否口4.4防火卷簾功能正?？诓徽？?.5消防水泵壓力符合標(biāo)準(zhǔn)是口 否口4.6消防廣播功能正?？?不正常口4.5氣體滅火設(shè)施功能正常是口 否口4.8應(yīng)急照明設(shè)施功能正?？?不正常口4.9消防電梯運行正?？?不正常口4.10消防通道暢通是口否口4.11疏散通道、安全出口暢通是口否口4.12食堂消防安全措施、火火設(shè)備有口 無口4.13集體宿舍消防安全措施有口 無口4.14疏散標(biāo)志有口無口4.14

4、應(yīng)急預(yù)案與演練有口無口4.16消防監(jiān)控人員持證上崗是口否口4.15中控室值班記錄有口無口4.18配電室值班記錄有口 無口4.19消防中控室報警主機主備電源有口無口4.20消防設(shè)施維護(hù)保養(yǎng)的記錄 有無口4.21高層建筑防雷檢測報告有口無口4.22電梯機房檢測報告有口無口4.23病房報火警流程、防煙面具配備有口無口4.24建筑、裝修改造施工場所消防安全措施有口無口4.24高層建筑10層以上配備逃生自救器材是口否口4.26消防設(shè)施使用說明有口無口4.25隨機抽查消防四個能力建設(shè)等基礎(chǔ)知識，問答情況全面口不全面口不知道口5. 后勤保障工作基本情況5.1水電氣運行管理制度有口無口5.2水電氣運行操作規(guī)程

5、有口無口5.3水電氣供應(yīng)關(guān)鍵部位是否5.4安全生產(chǎn)應(yīng)急預(yù)案設(shè)立警示標(biāo)志是口否口制度是否健全是口否口5.4配電設(shè)施配置及運行情況經(jīng)有資質(zhì)的5.6配電室值班記錄有口無口專業(yè)單位按期檢測是口否口5.7配電室安全防護(hù)設(shè)施5.8配電室是否雙人雙崗是口否口用品是否齊全是口否口5.9配電室工作人員5.10備用發(fā)電機是否正常是口否口是否持證上崗是口否口5.11備用發(fā)電機是否有5.12電梯設(shè)施配置及運行情況經(jīng)有資質(zhì)的試運行記錄是口否口專業(yè)單位按期檢測是口否口5.13電梯操作人員是否持證上崗5.14鍋爐運行情況經(jīng)有資質(zhì)的是口否口專業(yè)單位按期檢測是口否口5.14鍋爐操作人員是否持證上崗5.16制氧設(shè)備及其運行情況是

6、口否口完好口一般口較差口5.15制氧設(shè)備操作人員是否持證上崗5.18食堂是否有衛(wèi)生許可證是口否口是口否口5.19食堂工作人員是否有健康證5.20飯菜是否按規(guī)定留樣是口否口是口否口5.21飲水系統(tǒng)是否經(jīng)過衛(wèi)生監(jiān)測5.22飲水系統(tǒng)是否有衛(wèi)生許可證是口否口是口否口5.23現(xiàn)場施工是否設(shè)立安全警示標(biāo)志5.24施工現(xiàn)場是否建立安全防護(hù)設(shè)施是口否口是口否口5.26污水站設(shè)備設(shè)施運行是否止常5.25污水監(jiān)測化驗結(jié)果是口否口是口否口5.28有限空間操作管理制度是否健全5.27防護(hù)用具配備：是口否口是口否口后勤保障工作的主要問題、隱患6. 平安醫(yī)院建設(shè)情況6.1是否設(shè)立應(yīng)急報警裝置是口否口6.2應(yīng)急報警裝置是否

7、與當(dāng)?shù)毓矙C關(guān)聯(lián)網(wǎng)是口否口6.3是否設(shè)立警務(wù)室是口否口6.4是否組織開展安全防范培訓(xùn)是口否口6.5是否參加醫(yī)療責(zé)任保險6.6是否訂防恐怖，防破壞、防災(zāi)害事故的是口否口應(yīng)急處置預(yù)案是口否口6.7醫(yī)療急救車通道是否暢通6.8是否參加醫(yī)療風(fēng)險互助金是口否口是口否口6.9是否設(shè)立醫(yī)療事故爭議處置工作機構(gòu)6.10是否定期開展醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育和法律法是口否口規(guī)培訓(xùn)是口否口6.11醫(yī)療服務(wù)，收費信息是否及時公開6.12患者投訴舉報渠道是否暢通是口否口是口否口6.14有突發(fā)群體事件應(yīng)急處置指揮系統(tǒng)6.13是否有醫(yī)療質(zhì)里管理機構(gòu)是口否口是口否口6.15醫(yī)患溝通制度是否健全6.16疋否有醫(yī)療質(zhì)里考核機制是口否口是口否口6.17是否建立