乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤診治共識討論稿

1、乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤診治共識（討論稿）作者：中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會婦女保健分會乳腺保健與疾病防治學(xué)組 來源：中國醫(yī)學(xué)論壇報(bào) 日期：2014-03-21導(dǎo)讀          乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是良性病變，主要分為兩型：中央型(單發(fā))和外周型(多發(fā))。中央型乳頭狀瘤起源于大導(dǎo)管，通常位于乳暈下，不累及終末導(dǎo)管小葉單位;外周型乳頭狀瘤則起源于終末導(dǎo)管小葉單位。關(guān)鍵字：  乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤 | 診治共識 | （討論稿）   

2、60;     定義、流行病學(xué)、組織病理學(xué)        乳腺導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤是良性病變，主要分為兩型：中央型(單發(fā))和外周型(多發(fā))。中央型乳頭狀瘤起源于大導(dǎo)管，通常位于乳暈下，不累及終末導(dǎo)管小葉單位;外周型乳頭狀瘤則起源于終末導(dǎo)管小葉單位。        導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤占乳腺全部良性病變的5.3%，占全部乳腺實(shí)性病變的3%左右。導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤大多為中央型，外周型乳頭狀瘤僅占10%左右。

3、        組織病理學(xué)特點(diǎn)為，以密集而分枝的結(jié)構(gòu)為特征，由纖維血管軸心、單層肌層上皮細(xì)胞和外覆上皮細(xì)胞構(gòu)成。        臨床表現(xiàn)        中央型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤多以單側(cè)乳頭溢液為主要表現(xiàn)，常為血性或漿液性。部分患者查體時(shí)可觸及乳腺腫物，多位于乳暈周邊。擠壓腫瘤所在區(qū)域，乳頭相應(yīng)乳管開口處可有血性或其他性質(zhì)液體溢出。外周型導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤多表現(xiàn)隱匿，

4、有時(shí)可有血性或漿液性溢液，當(dāng)乳頭狀瘤成簇生長時(shí)有時(shí)則可觸及腫物。        診斷        超聲超聲診斷導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤敏感性要高于鉬靶。大部分病灶的乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BI-RADS)分級通常為3級，表現(xiàn)常為實(shí)性低回聲腫物，形態(tài)規(guī)則、邊界清晰;有時(shí)可表現(xiàn)為邊界清晰的囊實(shí)混合性腫物。        乳腺鉬靶可見圓形或卵圓形、邊界清晰的孤立腫物影，典

5、型者位于乳暈周圍。部分可表現(xiàn)為多發(fā)腫物。外周型乳頭狀瘤在鉬靶片中常無異常改變，部分可表現(xiàn)為外周型微鈣化或多發(fā)小結(jié)節(jié)。        磁共振成像(MRI)MRI適用于超聲診斷導(dǎo)管擴(kuò)張超過3mm、既往有乳頭狀瘤病史、家族史或懷疑有外周型乳頭狀瘤的患者。乳頭狀瘤可表現(xiàn)為邊界清晰的增強(qiáng)腫物影像。        乳頭溢液的細(xì)胞學(xué)檢查乳頭溢液的細(xì)胞學(xué)涂片診斷乳頭狀瘤的陽性率較低，僅為50%70%。乳頭狀瘤的形態(tài)學(xué)特征有時(shí)會與低級別癌細(xì)胞有重疊，此時(shí)

6、需要通過組織活檢來進(jìn)一步明確診斷。        導(dǎo)管造影選擇性乳腺導(dǎo)管造影中，約90%的病例可見導(dǎo)管內(nèi)有光滑圓形充盈缺損，或可見乳導(dǎo)管突然中斷，斷端呈光滑杯口狀，還可表現(xiàn)為導(dǎo)管迂曲、擴(kuò)張。在斷端或充盈缺損區(qū)的近端導(dǎo)管可有明顯擴(kuò)張。較大的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤可見病變?nèi)楣軘U(kuò)張呈囊狀，管壁光滑，其間可見分葉狀充盈缺損。        乳管鏡鏡下表現(xiàn)為導(dǎo)管內(nèi)紅色或淡紅色及紅、黃、白相間的實(shí)質(zhì)性占位，表面呈光滑或小顆粒狀，在管腔內(nèi)可小范圍前后移動，周

7、圍管壁光滑有彈性。        穿刺活檢穿刺活檢?？纱_診乳頭狀瘤。細(xì)針穿刺對惡性病變的敏感性要明顯低于粗針穿刺(44%對82%)，有時(shí)也會出現(xiàn)假陽性結(jié)果，特別是在存在硬化性乳頭狀病變時(shí)。        粗針穿刺對于惡性病變的敏感性并沒有高到可以避免外科手術(shù)，其對惡性乳頭狀病變病例的低估率可達(dá)到15.7%。        鑒別診斷  &#

8、160;     纖維腺瘤實(shí)性乳頭狀瘤需要與纖維腺瘤相鑒別。纖維腺瘤較大及表淺時(shí)，查體可觸及。超聲多表現(xiàn)為邊界清晰、形態(tài)規(guī)則的低回聲腫物，有時(shí)可有小分葉存在，BI-RADS分級多為23級。鉬靶可表現(xiàn)形態(tài)規(guī)則、邊界清晰的等密度或略高密度腫物影，BI-RADS分級多為3級。        其他導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀病變與導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤相比，其他導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀病變的臨床表現(xiàn)與影像學(xué)檢查結(jié)果均缺乏特異性，需要通過組織病理學(xué)來確診。當(dāng)乳頭狀瘤內(nèi)存在硬化或梗死時(shí)，其影像學(xué)BI-RADS分級

9、可達(dá)4C或5級，與惡性病變難以鑒別。當(dāng)乳頭狀瘤伴有微鈣化時(shí)，其惡性可能增大。        處理原則        隨訪對于經(jīng)粗針活檢證實(shí)為乳頭狀瘤，不伴有惡性及不典型性病變，影像學(xué)與組織學(xué)診斷相符，直徑小于2mm者，可采用影像學(xué)隨訪來替代外科手術(shù)。建議每3個(gè)月復(fù)查一次。        手術(shù)對于良性乳頭狀瘤，在超聲引導(dǎo)下使用空心針14G以上的真空輔助活檢系統(tǒng)進(jìn)行切除，可完整切除小的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤，從而避免開放手術(shù)。伴有血性溢液的導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤均建議行手術(shù)治療。可使用乳管鏡術(shù)中定位或直接切除導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤。所有診斷為導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤的病變，尤其是外周型乳管內(nèi)乳頭狀瘤，均可常規(guī)行包括病變?nèi)閷?dǎo)管在內(nèi)的區(qū)段切除術(shù)。        預(yù)后        不伴有非典型性病變的中央型