傳染病學(xué)：病毒性肝炎

1、病毒性肝炎重點內(nèi)容重點內(nèi)容 病毒性肝炎的分型病毒性肝炎的分型 慢性肝炎的分度慢性肝炎的分度 重型肝炎的診斷標準和處理原則重型肝炎的診斷標準和處理原則 HBVHBV的復(fù)制和各標志物的臨床意義的復(fù)制和各標志物的臨床意義 抗病毒治療的指征抗病毒治療的指征發(fā)現(xiàn)年發(fā)現(xiàn)年代代發(fā)現(xiàn)病毒發(fā)現(xiàn)病毒1965HBsAgHBsAgBaruch Samuel Blumberg, Nobel Laurel in 19751973HAV 1977HDV1979HAV體外培養(yǎng)成功1989HCVHCV、HEV1995HGV-庚型肝炎病毒1997TTV-輸血傳播肝炎病毒乙型肝炎乙型肝炎（20122012年世界衛(wèi)生組織年世界衛(wèi)生組

2、織資料資料）全世界有20億人口感染過乙型肝炎全世界有2.4億乙型肝炎攜帶者其中四分之三為亞洲人若為慢性乙型肝炎，25%會走向肝硬化或肝癌每年全世界有60萬人因乙型肝炎相關(guān)疾病去世2009年10月10日，衛(wèi)生部新聞辦副主任鄧海華在例行新聞發(fā)布會上表示，取消入學(xué)、就業(yè)體檢中的乙肝血清學(xué)檢測項目（乙肝五項檢測，俗稱“兩對半”）不會影響他人健康，也不會造成乙肝的傳播；目前，衛(wèi)生部正在制訂相關(guān)的指導(dǎo)性意見。乙型肝炎的發(fā)病機理乙型肝炎的發(fā)病機理 免疫正常：急性肝炎 免疫耐受：慢性攜帶 免疫紊亂：慢性肝炎 免疫亢進：暴發(fā)性肝炎 病毒變異：慢性化、重癥化 年齡、性別、遺傳因素等有重要影響。肝功能的評價（一）肝

3、功能的評價（一） 血清酶類血清酶類: : ALT、AST、-GT、AKP、LDH、AFP 膽紅素代謝膽紅素代謝: : TBIL、DBIL、TBA 蛋白質(zhì)代謝蛋白質(zhì)代謝: : ALB、PAB、GLO、蛋白電泳、CHE 脂類代謝脂類代謝: : Cho、LP-X 糖類代謝糖類代謝: : BS 凝血酶原時間凝血酶原時間: : PT、PTA、APTT肝功能的評價（二） 反映肝實質(zhì)損害的指標反映肝實質(zhì)損害的指標 ALT、AST、ALB、PAB、TBIL、TBA、PT、PTA、Cho 反映肝間質(zhì)損害的指標反映肝間質(zhì)損害的指標 GLO、A/G、SPE-、IgG 反映肝纖維化的指標反映肝纖維化的指標 HA、LN

4、、PC、-C、IgA 反映阻塞性的指標反映阻塞性的指標 ALP、GGT、LP-X、Cho、DBIL/TBIL、尿雙膽病毒性肝炎的臨床分型病毒性肝炎的臨床分型1. 急性肝炎：黃疸型、無黃疸型2. 慢性肝炎：輕度、中度、重度3. 重型肝炎：急性、亞急性、慢性(慢加急、慢重型)4. 淤膽型肝炎5. 肝炎肝硬化 完整的診斷完整的診斷以臨床分型與病原學(xué)分型相結(jié)合，肝組織病理學(xué)結(jié)果附后， 如：病毒性肝炎病毒性肝炎 ，乙型乙型（或乙型與丁型重疊感染） ，慢性（中度）慢性（中度），G2/S3G2/S3（即炎癥活動程度2， 纖維化程度3）。急性肝炎流行病學(xué)史:如密切接觸史和注射史等。癥狀:指近期內(nèi)出現(xiàn)的、持續(xù)幾

5、天以上但無其他原因可解釋的癥狀,如乏力、食欲減退、惡心，黃疸等。體征:指肝腫大并有壓痛、肝區(qū)叩擊痛,部分患者可有輕度脾腫大。實驗室檢查:主要指血清ALT和/或TBIL升高。病原學(xué)檢測陽性。慢性肝炎慢性肝炎1.急性肝炎病程超過半年半年,或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg攜帶史,本次又因同一病原再次出現(xiàn)肝炎癥狀、體征及肝功能異常者；2.發(fā)病日期不明或雖無肝炎病史,但肝組織病理學(xué)肝組織病理學(xué)檢查符合慢性肝炎,或根據(jù)癥狀、體征、化驗及超檢查綜合分析,亦可作出相應(yīng)診斷。慢性肝炎分度慢性肝炎分度(1)輕度輕度:臨床癥狀、體征輕微或缺如,肝功能僅1-2項輕度異常;(2)中度中度:癥狀、體征、實驗室檢查居

6、于輕度和重度之間;(3)重度重度: 有明顯或持續(xù)的肝炎癥狀,如乏力、納差、腹脹、尿黃、便溏等； 伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大并排除其他原因,且無門脈高壓癥者。 Lab：ALT和/或AST反復(fù)或持續(xù)升高,白蛋白降低或/比值異常、丙種球蛋白明顯升高。 除前述條件外, 凡ALB32/,TBil 5ULN, PTA 60%40%, CHE4500/L，4項檢測中有1項達上述程度者即可診斷為重度慢性肝炎。慢性肝炎的實驗室檢查異常程度參考指標慢性肝炎的實驗室檢查異常程度參考指標項目輕度中度重度ALT/AST3ULN3ULN3ULNTBIL2ULN25ULN5ULNALB (g/L)35323532A/

7、G1.4 1.01.41.0SPE-（%）21202626PTA （%）7060704060CHE（u/L）5400540045004500* PTA=對照PT-（對照PT0.6）患者PT-（對照PT0.6）100%病理特征病理特征n急性肝炎急性肝炎：主要為肝臟腫大、肝細胞變性，點、灶狀壞死，匯管區(qū)炎癥細胞浸潤，壞死區(qū)肝細胞增生。網(wǎng)狀支架和膽小管結(jié)構(gòu)正常。n慢性肝炎慢性肝炎：可有碎屑狀、橋接壞死，纖維組織增生。按炎癥活動度和纖維化程度分級（G）、分期（S）。n淤膽型肝炎淤膽型肝炎：除有輕度急性肝炎變化外，還有毛細膽管內(nèi)膽栓形成，肝細胞內(nèi)膽色素滯留。n慢性無癥狀攜帶者慢性無癥狀攜帶者： 10%非

8、活動性攜帶者肝組織正常。 活動性攜帶者：表現(xiàn)輕微肝臟病變、慢性肝臟炎癥、甚至肝硬化病理改變。中度界面性炎癥中度界面性炎癥橋接壞死橋接壞死慢性肝炎分級、分期標準慢性肝炎分級、分期標準 炎癥活動度炎癥活動度( () ) 纖維化程度纖維化程度( () )級級匯管區(qū)及匯管區(qū)及周圍周圍小葉內(nèi)小葉內(nèi)期期纖維化程度纖維化程度0 0無炎癥無炎癥無炎癥無炎癥0 0無無1 1匯管區(qū)炎匯管區(qū)炎癥癥(CPH)(CPH)變性及少數(shù)點、變性及少數(shù)點、灶狀壞死灶灶狀壞死灶1 1匯管區(qū)纖維化擴大匯管區(qū)纖維化擴大, ,局限竇周及局限竇周及小葉內(nèi)纖維化小葉內(nèi)纖維化2 2輕度輕度變性變性, ,點、灶狀點、灶狀壞死或嗜酸小體壞死或嗜

9、酸小體2 2匯管區(qū)周圍纖維化匯管區(qū)周圍纖維化, ,纖維間隔形纖維間隔形成成, ,小葉結(jié)構(gòu)保留小葉結(jié)構(gòu)保留3 3中度中度變性、融合壞死變性、融合壞死或見或見3 3纖維間隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂纖維間隔伴小葉結(jié)構(gòu)紊亂(distortion),(distortion),無肝硬化無肝硬化4 4重度重度范圍廣范圍廣, ,累累及多個小葉及多個小葉( (多多小葉壞死小葉壞死) )4 4早期肝硬化早期肝硬化重型肝炎的組織學(xué)改變重型肝炎的組織學(xué)改變1.急性重型肝炎急性重型肝炎: :肝細胞呈大塊壞死,壞死面積肝實質(zhì)的2/3,或亞大塊性壞死,或橋接壞死,伴存活肝細胞的重度變性;2.亞急性重型肝炎亞急性重型肝炎:肝組織新、舊

10、不一的亞大塊壞死(廣泛的3區(qū)壞死);較陳舊的壞死區(qū)網(wǎng)狀纖維塌陷,并可有膠原纖維沉積;殘留肝細胞增生成團;可見大量小膽管增生和淤膽。3.慢性重型肝炎慢性重型肝炎:病變特點表現(xiàn)為在慢性肝病(慢性肝炎或肝硬化)的病變背景上,出現(xiàn)大塊性(全小葉性)或亞大塊性新鮮的肝實質(zhì)壞死。急性黃色肝萎急性黃色肝萎縮縮重型肝炎的診斷標準重型肝炎的診斷標準: :急重肝 2周亞重肝26周 171 mol /或17.1 mol /d2、 AST / ALT13、黃酶分離4、ALB 30g/L5、CHOL2.9mmol/L6、CHE4500U/L7、PTA 400g/ L, 影像學(xué)證實有肝癌特征性占位性病變?nèi)鏏FP400g/

11、 L，需有兩種肝癌特征性影像學(xué)支持或兩種肝癌標志物陽性并一種特征性影像學(xué)改變。 AHBAHB大多預(yù)后良好（青少年或成人)5-10%發(fā)展成CHB。 感染時的年齡是影響慢性化的最主要因素。 在圍生(產(chǎn))期和嬰幼兒時期感染HBV者中，分別有90% 和25-30% 將發(fā)展成慢性感染。預(yù)預(yù) 后后 CHB在20-30年后約20-30%發(fā)展成肝硬化，肝硬化患者中HCC發(fā)生率為3-6%。 CHB、代償期代償期和失代失代償期肝硬化償期肝硬化的5年病死率分別為0%-2%、14%-20% 和70%-86%。 重型肝炎病死率為50%-70%。預(yù)預(yù) 后后肝炎病毒復(fù)制指標肝炎病毒復(fù)制指標 HBVHBV 1. 血清HBV

12、DNAHBV DNA陽性陽性 2. 血清HBeAgHBeAg陽性,高滴度抗HBcIgMHBcIgM, HBV DNAPHBV DNAP PreS1,PreS2, Dane顆粒 3. 肝組織中HBV標志物:HBcAgHBcAg, HBV DNA HCVHCV 1.血清血清HCV RNAHCV RNA,HCV-AgHCV-Ag,抗抗HCV-IgMHCV-IgM 2.肝組織中HCV RNAHBsAgAnti-HBsHBeAgAnti-HBeHBc-IgGHBc-IgM臨床意義臨床意義+-(1)急性HBV感染早期,急性HBV感染潛伏期；(2)慢性HBV攜帶者，傳染性弱。+-+-+慢性乙型肝炎急性發(fā)作+

13、-+-+-急性或慢性乙型肝炎感染。提示HBV復(fù)制，傳染強。 即俗稱的“大三陽大三陽”。+-+-(1)急性HBV感染趨向恢復(fù)；(2)慢性HBsAg攜帶者； (3)傳染性弱。即俗稱的“小三陽小三陽”。-+-(1)注射過乙肝苗有免疫；(2)既往感染；假陽性-+-+-急性HBV感后康復(fù)-+-(1)既往感染過HBV；(2)急性HBV感染恢復(fù)期； (3)少數(shù)標本仍有傳染性。HBV感染已過；抗HBs出現(xiàn)前的窗口期。-+-(1)既往感染未能測出抗-HBs；(2)恢復(fù)期HBsAg已消， 抗-HBs尚未出現(xiàn)；病毒性肝炎治療原則 一般處理 藥物治療良好的生活方式、健康的心理衛(wèi)生、適當?shù)乃幬镏委熞话闾幚?一)休息休息

14、急性肝炎的早期,應(yīng)住院或就地隔離治療并臥床休息; 慢性肝炎活動期應(yīng)休息,病情好轉(zhuǎn)后應(yīng)注意動靜結(jié)合,不宜過勞。 (二)營養(yǎng)營養(yǎng)病毒性肝炎患者宜進食高蛋白質(zhì)、低脂肪、高維生素類食物,碳水化合物攝取要適量,不可過多,以避免發(fā)生脂肪肝。絕對禁酒.慢性肝炎抗病毒治療慢性肝炎抗病毒治療慢性乙肝抗病毒治療的一般適應(yīng)證慢性乙肝抗病毒治療的一般適應(yīng)證1. HBV DNA105 拷拷貝貝/ml ，HBeAg陰性者為104 拷貝/ml）2. ALT 2ULN， 如用干擾素治療，ALT應(yīng)10ULN , TBIL應(yīng)2ULN3. 如如ALT 2倍正常值上限;失代償性肝硬化;自身免疫性疾病;有重要臟器病變骨髓抑制流感樣癥候

15、群一過性骨髓抑制神經(jīng)精神癥狀皮疹、脫發(fā)誘發(fā)自身免疫性疾病核苷類似物核苷類似物作用機制作用機制： 核苷(酸)類似物作用于HBV的聚合酶區(qū)，通過取代病毒復(fù)制過程中延長聚合酶鏈所需的結(jié)構(gòu)相似的核苷，終止鏈的延長，從而抑制病毒的復(fù)制。抗抗HBVHBV藥物特點比較藥物特點比較 干擾素干擾素核苷（酸）類似物核苷（酸）類似物優(yōu)點療程相對固定口服給藥HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率較高抑制病毒作用強療效相對持久不良反應(yīng)少而輕微耐藥變異較少可用于肝功能失代償者缺點需要注射給藥療程相對不固定不良反應(yīng)較明顯HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率低不適于肝功能失代償者療效不夠持久長期應(yīng)用可產(chǎn)生耐藥變異停藥后可出現(xiàn)病情惡化耐藥的后果耐藥的后果 導(dǎo)導(dǎo)致肝致肝臟臟疾病疾病進進展展 可能發(fā)生肝臟疾病急性加重 可能需要肝移植 可能導(dǎo)致患者死亡 血清學(xué)回復(fù) 影響后影響后續(xù)續(xù)抗病毒治抗病毒治療療的的療療效效