室性早搏定位診斷

1、室性早搏定位診斷室性早搏(Ventricular premature beat, VPB ),又稱室性期前收縮(ventricular extrasystole )、 室性過早收縮(ventircular premature contraction , VPC )等，然而，室性早搏一詞則是廣為 通用的術(shù)語(yǔ)。起源于希氏束部位以下過早發(fā)生的單個(gè)或成對(duì)、無(wú)保護(hù)機(jī)制的心搏，稱為室性早搏。希氏束電圖示 V前無(wú)H波，為肌性室性早搏；V前有H波，H-V間期縮短者，為分支性室性早搏。根據(jù)起源部位不同而分類：(1) 、室間隔早搏(2) 、右室肌性早搏：右室流出道早搏，右室心尖部早搏等。(3) 、右束支性早搏(4

2、) 、左束支性早搏(5) 、左前分支性早搏(6) 、左后分支性阻搏(7) 、左室肌性早搏(8) 、心室前壁早搏(9) 、心室后壁早搏(見表一 1)I/AVLII/III/AVFV1V5心電圖右室上部fJf類似RBBB下部JJf類似LBBB右束支fJfLBBB左室左束支主干fffRBBB左前分支JffRBBB+LPH左后分支JfffRBBB+LAH前壁JJ后壁ff側(cè)壁fJ室間隔類似竇性五）臨床意義在各種類型的室性早搏中，以右室流出道早搏最多見（占 33.85% ）。此型室性早搏在各 年齡組中均有發(fā)生?，F(xiàn)將發(fā)自心室不同部位早搏的心電圖特征、產(chǎn)生原機(jī)制、診斷與鑒別診斷介紹如下：一、室間隔早搏早搏起自

3、室間隔上、中、下部，位置越高QRS形態(tài)越接近室上性 QRS波群。（一）心電圖特征1、 竇性心律 竇性節(jié)律、房性節(jié)律或交界性節(jié)律下傳QRST 波形、振幅及時(shí)間均正常，而伴發(fā)的早搏形狀與室上性 QRST 波形大同小異， QRS 時(shí)間小于 110ms。2、 基本心律有室內(nèi)傳導(dǎo)異常（如束支阻滯、預(yù)激綜合征、室性心律等），并發(fā)的室性早 搏波形反呈“正?；?。（二）發(fā)生機(jī)制發(fā)源于室間隔的早搏激動(dòng)通過一小段普通心室肌之后，就可迅速到達(dá)左右束支，引起兩 側(cè)心室?guī)缀跬匠龢O。 整個(gè)心室除極程序和時(shí)間與竇性激動(dòng)在室內(nèi)的傳導(dǎo)情況大致相同，故室間隔早搏畸形不明顯。 若基本心律呈現(xiàn)束支傳導(dǎo)阻滯或伴預(yù)激綜合征時(shí)，下傳的

4、 QRST波形寬大畸形； 而發(fā)自室間隔的早搏可迅速引起左、右束支幾乎同步除極，而產(chǎn)生波形 “正常化”的室性早搏。（三）心電圖診斷目前心電圖學(xué)專著中制定的室性早搏診斷標(biāo)準(zhǔn)，不適合于室間隔早搏的診斷。主要診斷 依據(jù)：基本心律室內(nèi)傳導(dǎo)正常時(shí)，室性早搏波形與同導(dǎo)聯(lián)室上型QRST波形基本相同?；拘穆捎惺覂?nèi)傳導(dǎo)異常時(shí)，下傳QRS寬大畸形，而室性早搏波形接近正常。過早發(fā)生的 QRS 之前無(wú)相關(guān)的心房波。四）鑒別診斷室間隔早搏與交界性早搏的鑒別診斷列表 2表 2 室間隔早搏與交界性早搏的鑒別鑒別要點(diǎn) 室間隔早搏 交界性早搏1、 異位 QRS T 波形與竇性大致相同 與竇性相同伴時(shí)相性室內(nèi)差異傳導(dǎo)者寬大畸形2

5、、逆P 一多無(wú)，如有則位于R-P _> 120ms3、 異位 QRS T 易小變性4、室性融合波可有QRS之后， 可有，P位于QRS之前,P -R< 120ms大少見二. 右束支性早搏早搏起自右束支，表現(xiàn)為左束支傳導(dǎo)阻滯圖形。（一）心電圖特征室性早搏呈典型的左束支傳導(dǎo)阻滯圖形：I、aVL、V5、V6呈單向?qū)挻?R波；Vi、V2呈QS或rS型，其r小于竇性r波。額面QRS電軸小于110°早搏起自右束支近端者， QRS時(shí)間可小于120ms，發(fā)自遠(yuǎn)端者， QRS時(shí)間120ms（二）發(fā)生機(jī)制右束支發(fā)出的早搏激動(dòng)，具有雙向傳導(dǎo)性能：一方面循右束支下傳，最先引起右束支及 右室除極，起

6、始 QRS 向量向右向前；另一方面逆行上傳至希氏束再沿左束支下傳引起左室 除極，因左束支除極較晚，最大QRS向量指向后方，整個(gè) QRS環(huán)投影在V1、V2導(dǎo)聯(lián)負(fù)側(cè)形成以S波為主的rS及QS型，QRS環(huán)全部投影在 V5、V 導(dǎo)聯(lián)軸正側(cè)，形成單向?qū)挻?R波形，呈左束支傳導(dǎo)阻滯圖形。（三）心電圖診斷診斷依據(jù)：室性早搏呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。額面QRS電軸正?；蜃笃＃ㄋ模┡R床意義右束支性早搏發(fā)生率占 21.54%。此型早搏可見于器質(zhì)性心臟病，也可見于無(wú)明顯器質(zhì)性 心臟病患者。三、右室流出道早搏（一）心電圖特征：室性早搏類似左束支傳導(dǎo)阻滯圖形。額面室性早搏電軸正常或右偏。II、III、aVF 導(dǎo)聯(lián)高大R波

7、，V5、V 呈R型。室性早搏的時(shí)間120ms。（二）發(fā)生機(jī)制右室早搏激動(dòng)沿普通心室肌自右向左、自上而下緩慢傳導(dǎo)至左室，最大QRS 向量環(huán)指向下后方，II、山、aVF向上。右胸導(dǎo)聯(lián)以 S波為主； V、V導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)高大R波。（三）心電圖診斷主要根據(jù)：胸前導(dǎo)聯(lián)類似完全性左束支傳導(dǎo)阻滯圖形。額面室性早搏電軸右偏或正 常。（四）鑒別診斷右室肌性早搏與右束支早搏的鑒別列表3。表 3 右室肌性早搏與右束支性早搏的鑒別1、I、 aVL 圖形QS、 Qr 或 rS 型R2、II 、 III 、 aVFQRS 振幅最大較大3、QRS 時(shí)間多 >40ms多在120140ms之間4、室性早搏額面電軸正?；蛴移?/p>

8、或左偏鑒別要點(diǎn)右室肌性早搏右束支性早搏（五）臨床意義在各種類型的室性早搏中，以右室流出道早搏最多見（占33.85% ）。此型室性早搏在各年齡組中均有發(fā)生。四、左束支主干早搏（一）心電圖特征室性早搏呈右束支阻滯圖形： V1呈rsR/型；I、aVL、V5、的S波寬鈍；額面 QRS電軸正常；室性早搏時(shí)間w 120ms （激動(dòng)起自左束支主干近端）或 120ms （激動(dòng)起 自左束支遠(yuǎn)段） ，左、右束支除極時(shí)間差別大于 40ms。（二）發(fā)生機(jī)制由左束支主干發(fā)出的早搏同樣具有雙向性傳導(dǎo)的特性：一方面循左前分支及左后分支下 傳引起左室除極； 另一方面逆行上傳至希氏束再下傳激動(dòng)右束支， 因右束支除極較晚， 室性

9、 早搏呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。左、右束支除極時(shí)差小于25ms，室性早搏呈不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯圖形，若40ms時(shí)，將出現(xiàn)完全性右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。（三）心電圖診斷診斷依據(jù)：胸壁導(dǎo)聯(lián)室性早搏呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形；額面室性早搏電軸正常。四）鑒別診斷與分支性早搏的鑒別列于表 4。表 4 左束支主干早搏與左束支分支性早搏的鑒別鑒別要點(diǎn)左束支主干性早搏左前分支性早搏左后分支性早搏1 、 V 1 室性早搏的形態(tài)rsR/rsR /rsR，2、 I 導(dǎo)聯(lián)室性早搏的形態(tài)RsrSqRs3、 II、 III 、 aVF 導(dǎo)聯(lián)室性R、 RsqRrS早搏的形態(tài)4、室性早搏電軸正常> 110°-30

10、6;90°（五）臨床意義左束支主干性早搏少見（ 2.31%）。五、左前分支性早搏（一）心電圖特征胸壁導(dǎo)聯(lián)室性早搏呈右束支傳導(dǎo)阻滯。肢體導(dǎo)聯(lián)呈左后分支阻滯圖形。即I、aVL呈rS 型，II、III、aVF 呈 qR，電軸110°。（二）發(fā)生機(jī)制左前分支所發(fā)出的早搏激動(dòng)：一方面循左前分支下傳激動(dòng)左室前上部；另一方面逆行上傳再沿左后分支下傳激動(dòng)左室的下部， 因右束支及左后分支除極較晚， 故室性早搏呈右束支 傳導(dǎo)阻滯加左后分支阻滯圖形。（三）心電圖診斷診斷依據(jù)：胸壁導(dǎo)聯(lián)室性早搏呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形。額面室性早搏電軸右偏 110°,呈左后分支阻滯圖形。（四）臨床意義左前分支

11、性早搏的發(fā)生率占室性早搏總數(shù)的7.69%，它既可見于正常人， 也可見于器質(zhì)性心臟病患者，后者以下壁心肌梗死較多 見。六、左后分支性早搏（一）心電圖特征1、胸壁導(dǎo)聯(lián)室性早搏呈右束支傳導(dǎo)阻滯圖形V1呈rsR/型。 V、V6的S波寬鈍不增深。2、肢體導(dǎo)聯(lián)呈左前分支阻滯圖形即I、aVL呈qRs型，11、III、aVF呈rS型；電軸在-45 °以上。（二）發(fā)生機(jī)制起源于左后分支的早搏所發(fā)出的激動(dòng)：一方面循左后分支下傳優(yōu)先激動(dòng)室下部；另一方 面逆行上傳沿左前分支激動(dòng)左室上部， 右束支及左前分支除極較晚， 室性早搏呈右束支傳導(dǎo) 阻滯加左前分支阻滯圖形。（三）心電圖診斷診斷依據(jù)：室性早搏電軸顯著左偏

12、，II、III、aVF呈rS型，aVL呈qR型；Vi呈rsR/、rR /型。V5導(dǎo)聯(lián)S波增寬增深。 QRS時(shí)間大于120ms, 一般小于140ms。四）臨床意義發(fā)生于左后分支處的早搏較為常見，多無(wú)明顯器質(zhì)性心臟病，稱為特發(fā)性室性早搏。射 頻消融此型室性早搏成功率高。七、前壁肌性早搏（一）心電圖特征 胸壁導(dǎo)聯(lián) ViV4或 V導(dǎo)聯(lián)室性QRS主波向下呈 QS、Qr及rS型； 肢體導(dǎo)聯(lián)：室性早搏起自前上部者，II、山、aVF主波向上；發(fā)自前下部者，II、III、aVF 主波向下。（二）發(fā)生機(jī)制發(fā)自左室前壁的早搏， 引起心室除極的最大向量由前指向后方，投影在ViV5導(dǎo)聯(lián)軸負(fù)側(cè)，形成S波為主的QRS波群。若激動(dòng)起源于心室前上部， 產(chǎn)生的最大QRS向量指向下方， 投影在II、山、aVF導(dǎo)聯(lián)軸負(fù)側(cè)，出現(xiàn)以 S波為主的QRS波群。（三）心電圖診斷依據(jù)ViV5導(dǎo)聯(lián)室性早搏主波向上這一條即可作出診斷。（四）臨床意義前壁肌性早搏見于器質(zhì)性心臟病患者，屬于器質(zhì)性早搏，但也可見于非器質(zhì)性心臟病患 者。八、左室后壁肌性早搏（一）心電圖特征ViV6導(dǎo)聯(lián)或V5導(dǎo)聯(lián)室性QRS主波向上呈R或Rs型；肢體導(dǎo)聯(lián)：室性早搏起自 前上部， II、 III、 aVF 主波向上；發(fā)自前下部， II、 III、 aVF 主波向下。（二）發(fā)生機(jī)制發(fā)自左室后壁的早搏， 引起心室除極的最大向量由后指向前方，投影在V1V5導(dǎo)聯(lián)軸