臨床醫(yī)學概要：第四章 循環(huán)系統(tǒng)疾病

1、臨床醫(yī)學概要臨床醫(yī)學概要第一節(jié)第一節(jié) 心力衰竭心力衰竭第二節(jié)第二節(jié) 原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓第三節(jié)第三節(jié) 心律失常心律失常第四節(jié)第四節(jié) 動脈粥樣硬化和冠心病動脈粥樣硬化和冠心病第五節(jié)第五節(jié) 心臟瓣膜病心臟瓣膜病第六節(jié)第六節(jié) 心肌疾病心肌疾病目目 錄錄3v 又稱心血管疾病又稱心血管疾病 （Cardiovascular diseaseCardiovascular disease， CVD CVD）。）。v 是導致人類死亡的第一位疾病。是導致人類死亡的第一位疾病。v 包括：冠狀動脈疾?。ü谛牟。?、心瓣膜疾病、心肌疾包括：冠狀動脈疾?。ü谛牟。?、心瓣膜疾病、心肌疾病、心電疾?。ㄐ穆墒С＃⑿牧λソ摺⒏?/p>

2、血壓、病、心電疾?。ㄐ穆墒С＃⑿牧λソ?、高血壓、先天性先天性心臟病、心包疾病、心臟病、心包疾病、主動脈疾病、外周動脈疾病等。主動脈疾病、外周動脈疾病等。v 積極預防可以減少高血壓、冠心病、心衰等心血管疾病的積極預防可以減少高血壓、冠心病、心衰等心血管疾病的發(fā)生，降低死亡率。發(fā)生，降低死亡率。循環(huán)系統(tǒng)疾病循環(huán)系統(tǒng)疾病4按發(fā)病緩急分型：按發(fā)病緩急分型：一、慢性心力衰竭一、慢性心力衰竭 chronic heart failure chronic heart failure，CHFCHF二、急性心力衰竭二、急性心力衰竭 acute heart failure acute heart failure，

3、AHFAHF第一節(jié)第一節(jié) 心力衰竭心力衰竭5v 心力衰竭（心力衰竭（heart failureheart failure，HFHF） 是一種復雜的臨床綜合是一種復雜的臨床綜合征。征。v 指在指在回心血量足夠回心血量足夠的情況下，心臟不能泵出足夠血液滿足的情況下，心臟不能泵出足夠血液滿足機體需要，或者需要提高心室充盈壓才能泵出足夠血液。機體需要，或者需要提高心室充盈壓才能泵出足夠血液。v 各種器質性和功能性心血管疾病都可能通過損害心室充盈各種器質性和功能性心血管疾病都可能通過損害心室充盈（舒張）功能或射血（收縮）功能導致心力衰竭。（舒張）功能或射血（收縮）功能導致心力衰竭。v 主要表現(xiàn)為主要表現(xiàn)

4、為靜脈系統(tǒng)淤血靜脈系統(tǒng)淤血及及器官組織灌注不足器官組織灌注不足。心力衰竭的定義心力衰竭的定義6v CHFCHF是各種心血管疾病的最后階段。是各種心血管疾病的最后階段。v 起病隱匿，逐漸進展，預后差。起病隱匿，逐漸進展，預后差。v 特征性表現(xiàn)為特征性表現(xiàn)為肺循環(huán)或體循環(huán)靜脈系統(tǒng)淤血肺循環(huán)或體循環(huán)靜脈系統(tǒng)淤血的癥狀體征。的癥狀體征。v 分為左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。分為左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。 左心衰竭左心衰竭：肺靜脈壓升高，肺循環(huán)靜脈淤血肺水腫。主要表現(xiàn)為呼吸困難； 右心衰竭右心衰竭：體循環(huán)靜脈壓升高，體循環(huán)靜脈淤血。癥狀包括消化道淤血、腎臟淤血和灌注不足。一、慢性心力衰竭一、慢性心力

5、衰竭 (CHF)(CHF)78v級級（正常）：日?；顒訜o（正常）：日常活動無癥狀癥狀v級級：日?；顒樱喝粘；顒虞p度受輕度受限，較劇烈活動出現(xiàn)限，較劇烈活動出現(xiàn)癥狀癥狀v級級：日?；顒用黠@受限，輕微活動即出現(xiàn)：日?；顒用黠@受限，輕微活動即出現(xiàn)癥狀癥狀v級級：不能從事任何體力活動，休息時也：不能從事任何體力活動，休息時也有心力有心力 衰竭衰竭癥狀癥狀9紐約心臟協(xié)會紐約心臟協(xié)會(NYHA)(NYHA)心功能分級標準心功能分級標準v 期（期（Stage AStage A）：有有HFHF危險因素，無心臟結構和功能危險因素，無心臟結構和功能異異 常常，無，無HFHF癥狀癥狀v 期（期（Stage BSta

6、ge B）：有有心臟結構或（和）功能異常，無心臟結構或（和）功能異常，無HFHF 癥狀癥狀v 期（期（Stage CStage C）：現(xiàn)：現(xiàn)在在或曾經有或曾經有HFHF臨床臨床癥狀癥狀v 期（期（Stage DStage D）：終末期頑固性：終末期頑固性HFHFp 也也有人翻譯為有人翻譯為A A階段、階段、B B階段、階段、C C階段、階段、DD階段階段10慢性心力衰竭慢性心力衰竭 (CHF)(CHF)的分期的分期慢性心力衰竭的診斷依據慢性心力衰竭的診斷依據11v 有發(fā)生有發(fā)生CHFCHF的基礎疾病的證據的基礎疾病的證據如高血壓、冠心病、心肌病等病史，心界大、心臟雜音等體征。v 有體循環(huán)或肺循

7、環(huán)靜脈系統(tǒng)淤血的癥狀體征有體循環(huán)或肺循環(huán)靜脈系統(tǒng)淤血的癥狀體征如呼吸困難、肺部濕啰音、下肢水腫、頸靜脈怒張等。v 有心臟結構和功能異常的證據有心臟結構和功能異常的證據如心影擴大、左心室擴大、EF降低、瓣膜反流等。v 按心衰治療有效按心衰治療有效v 血腦鈉肽（血腦鈉肽（BNPBNP）水平顯著升高）水平顯著升高BNP或NTproBNP完全正?？梢耘懦鼿F。v 目的：目的：明確是否有基礎心臟病、CHF類型和程度，監(jiān)測病情變化，指導治療等。v 常用輔助檢查常用輔助檢查 血腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）水平 心電圖 完全正常罕見 胸部X片（心三位片） 心影大，肺淤血

8、 超聲心動圖 心臟擴大，射血分數下降等異常。 其他：血細胞檢查、血液生化檢查、心肌標志物、甲狀腺功能、心臟磁共振、冠狀動脈造影、左心室造影及心功能判斷、同位素心室功能測定等。12輔助檢查輔助檢查慢性心力衰竭的診斷慢性心力衰竭的診斷13v 明確心力衰竭診斷是否成立明確心力衰竭診斷是否成立 注意與其它可能導致呼吸困難和水腫的疾病相鑒別。v 根據左室射血分數分為根據左室射血分數分為HFrEFHFrEF或或HFpEFHFpEF 左室射血分數下降的心力衰竭(heart failure with reduced ejection fraction, HFrEF)，又稱收縮性心力衰竭。 左室射血分數正常的心

9、力衰竭(heart failure with preserved ejection fraction, HFpEF)，又稱舒張性心力衰竭。v 明確病因和誘因明確病因和誘因v 判斷病情嚴重程度和估計預后判斷病情嚴重程度和估計預后v治療目的治療目的：緩解癥狀、延緩HF進展、降低死亡率和HF惡化住院等不良事件發(fā)生率。v主要措施：主要措施：1.1. 病因治療病因治療：比如心臟瓣膜置換術。2.2. 搜尋并控制搜尋并控制HFHF加重的誘因加重的誘因：如控制肺部感染/心律失常。3.3. 一般治療一般治療：適當限鹽限水，適當休息，監(jiān)測出入量和體重，保持大小便通暢，保證足夠睡眠，心理安慰與健康教育。4.4. 利

10、尿劑利尿劑：消除水鈉潴留、緩解癥狀，無改善預后證據。無水鈉滯留患者不需使用。14慢性心力衰竭慢性心力衰竭 (CHF)(CHF)的治療的治療v主要措施：主要措施：5.5. 腎素腎素- -血管緊張素血管緊張素- -醛固酮系統(tǒng)醛固酮系統(tǒng)(RAAS)(RAAS)抑制劑抑制劑：常規(guī)使用ACEI/ARB（除非禁忌），多數病人需要聯(lián)合MRA（需注意避免高鉀血癥）。6.6. 受體阻滯劑受體阻滯劑：無禁忌癥常規(guī)使用，心衰穩(wěn)定后開始使用，小劑量開始，緩慢增加劑量。7.7. 強心劑強心劑：增強心肌收縮力，緩解癥狀，不改善預后。 HFpEF患者不應使用強心劑。HFrEF患者需要強心劑時首選小劑量洋地黃。嚴重HFrEF

11、常規(guī)治療無效時短期使用非洋地黃強心劑。15慢性心力衰竭慢性心力衰竭 (CHF)(CHF)的治療的治療v主要措施：主要措施：8.8. 抗心律失常藥物和心律失常性猝死的預防抗心律失常藥物和心律失常性猝死的預防 HFrEF患者快速性心律失常首選受體阻滯劑，必要時聯(lián)合胺碘酮；禁用類和類抗心律失常藥物。 HFrEF患者正規(guī)藥物治療3-6個月后仍然LVEF35%，安置植入式心臟復律除顫器(ICD) 降低猝死風險。 發(fā)生過室速或室顫，常規(guī)建議安置ICD。 室性早搏和非持續(xù)性室速不伴癥狀一般不需要使用抗心律失常藥物（阻滯劑除外）。16慢性心力衰竭慢性心力衰竭 (CHF)(CHF)的治療的治療v主要措施：主要措

12、施：9.9. 心臟再同步治療（心臟再同步治療（cardiac resynchronization cardiac resynchronization therapy, CRTtherapy, CRT）又稱雙心室起搏器、三腔心臟起搏器。 CRTCRT指征指征：CHF無可逆病因，LVEF35%，QRS增寬，呈完全性左束支傳導阻滯（LBBB）圖形，竇性心律，心功能-級。HFrEF因為AVB等原因需要大量心室起搏時建議優(yōu)選CRT，因為雙心室起搏優(yōu)于右心室起搏。17慢性心力衰竭慢性心力衰竭 (CHF)(CHF)的治療的治療18v 主要措施：主要措施：10.10.心臟移植心臟移植：為終末期心衰的最佳治療措

13、施11.11.左室輔助裝置（左室輔助裝置（LVADLVAD）12.12.其它其它：新藥血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（angiotensin receptor neprylisin inhibitor， ARNI ）可能逐步取代ACEI/ARB。19慢性心力衰竭慢性心力衰竭 (CHF)(CHF)的治療的治療二、急性心力衰竭二、急性心力衰竭 (AHF)(AHF)20v 指心力衰竭癥狀、體征急性發(fā)作，迅速進展。指心力衰竭癥狀、體征急性發(fā)作，迅速進展。v 包括心肌梗死等急性疾病導致的新發(fā)的急性心力衰竭和慢包括心肌梗死等急性疾病導致的新發(fā)的急性心力衰竭和慢性心力衰竭因各種誘因出現(xiàn)的急性發(fā)作。性心力衰竭因

14、各種誘因出現(xiàn)的急性發(fā)作。v 臨床上以急性左心衰竭較常見。臨床上以急性左心衰竭較常見。v 病情嚴重，進展迅速，死亡率高，需要緊急搶救治療。病情嚴重，進展迅速，死亡率高，需要緊急搶救治療。v 癥狀癥狀 急性肺水腫：突發(fā)嚴重呼吸困難、咳嗽、咳痰，嚴重時伴粉紅色泡沫痰。 常伴煩躁、恐懼、瀕死感、胸悶。v 體征體征 呼吸急促，不能平臥，大汗，臉色蒼白，血壓高或低，心率快，奔馬律，肺部大量濕啰音。v 基礎心臟病表現(xiàn)基礎心臟病表現(xiàn) 如AMI有持續(xù)嚴重胸痛；心界擴大，心臟雜音等。21急性心力衰竭急性心力衰竭 (AHF)(AHF)的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)急性心力衰竭急性心力衰竭 (AHF)(AHF)的診斷的診斷22

15、v 診斷依據診斷依據 典型癥狀體征、可能發(fā)生AHF的基礎心臟疾病、按AHF治療有效、血BNP顯著升高等。v 常規(guī)檢查常規(guī)檢查 包括心電圖、心肌損傷標志物、血氣分析、血常規(guī)、血生化、血BNP等。 病情穩(wěn)定后完善超聲心動圖、心臟三位片、冠狀動脈造影等。v 需要緊急搶救，治療方法高度個體化，需要密切觀察病情需要緊急搶救，治療方法高度個體化，需要密切觀察病情變化并及時調整治療方案變化并及時調整治療方案。v 主要措施包括：主要措施包括：1.病因、誘因的治療2.體位：前傾坐位或半臥位，雙下肢下垂。3.吸氧4.鎮(zhèn)靜：首選嗎啡 iv5.藥物治療： 擴血管藥物常用；靜脈推注利尿劑；洋地黃 非洋地黃類正性肌力藥物

16、23急性心力衰竭急性心力衰竭 (AHF)(AHF)的搶救治療的搶救治療v 主要措施：主要措施：6.器械治療： 機械輔助通氣 主動脈內球囊反搏(IABP)：主動脈瓣反流禁忌 血液凈化治療 機械輔助裝置：體外模式人工肺氧合器(ECMO)、心室輔助泵7.其他：糖皮質激素、氨茶堿、血壓計袖帶輪流結扎四肢等。24急性心力衰竭急性心力衰竭 (AHF)(AHF)的搶救治療的搶救治療第二節(jié)第二節(jié) 原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓25v 高血壓（高血壓（hypertensionhypertension）是）是指體循環(huán)動脈血壓持續(xù)超過指體循環(huán)動脈血壓持續(xù)超過正常正常水平（水平（140/90mmHg140/90mmHg）。

17、）。v 繼發(fā)性高血壓（繼發(fā)性高血壓（secondary hypertensionsecondary hypertension）：有明確病因的高血壓，如腎性高血壓、腎血管性高血壓、嗜鉻細胞瘤等。v 原發(fā)性高血壓原發(fā)性高血壓（primary hypertensionprimary hypertension） 沒有明確的、單一的、可以去除病因的高血壓。 占高血壓的絕大多數。 有遺傳因素、生活方式不健康等原因不算繼發(fā)性高血壓。 類別類別收縮壓收縮壓（mmHgmmHg） 舒張壓舒張壓（mmHgmmHg）正常血壓正常血壓120 120 8080正常高值血壓正常高值血壓120120139139 80 808

18、989高血壓高血1級高血壓（輕度）級高血壓（輕度）140140159159909099992 2級高血壓（中度）級高血壓（中度）1601601791791001001091093 3級高血壓（重度）級高血壓（重度）180180110110單純收縮期高血壓單純收縮期高血壓1401409090血壓定義和分類血壓定義和分類26v 早期表現(xiàn)為全身細小動脈痙攣。全身細小動脈痙攣。v 隨著病情發(fā)展，小動脈玻璃樣變玻璃樣變，細小動脈管壁增厚、變管壁增厚、變硬、管腔狹窄。硬、管腔狹窄。v 小動脈中層平滑肌細胞肥大、增生，膠原和彈性纖維增多，是小動脈管腔變窄，于是血壓進一步持續(xù)升高。v

19、 同時，持久性高血壓有利于脂質在大、中動脈內膜沉積而促進大、中動脈粥樣硬化。動脈粥樣硬化。27病理病理v 癥狀癥狀 一般起病隱匿，逐漸發(fā)展，常常沒有癥狀。 部分病人有頭痛、頭暈、頸項板緊、耳鳴、眼花、乏力、心悸等癥狀。 可能伴有靶器官疾病的癥狀（心臟、腦、腎臟、視網膜）。v 體征體征 主要是血壓升高和靶器官損害的體征。 常見體征有主動脈瓣區(qū)第二心音亢進、收縮期雜音、心界輕度擴大。 提示繼發(fā)性高血壓的體征：如四肢血壓不對稱提示多發(fā)性大動脈炎、主動脈縮窄或動脈狹窄，向心性肥胖、紫紋、多毛，提示皮質醇增多癥。28原發(fā)性高血壓的臨床表現(xiàn)原發(fā)性高血壓的臨床表現(xiàn)2930向心性肥胖、紫紋、多毛，提示皮質醇增

20、多癥向心性肥胖、紫紋、多毛，提示皮質醇增多癥v 定期測量血壓、正確測量血壓，及早發(fā)現(xiàn)高血壓。避免漏定期測量血壓、正確測量血壓，及早發(fā)現(xiàn)高血壓。避免漏診和延誤。診和延誤。v 診所血壓為主，必要時動態(tài)血壓和家庭自測血壓。診所血壓為主，必要時動態(tài)血壓和家庭自測血壓。v 主要依據白天靜息狀態(tài)下的坐位肱動脈血壓。主要依據白天靜息狀態(tài)下的坐位肱動脈血壓。v 應激狀態(tài)下的偶測血壓升高不一定是高血壓。應激狀態(tài)下的偶測血壓升高不一定是高血壓。v 常規(guī)實驗室檢查的目的是發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性高血壓線索和了解高常規(guī)實驗室檢查的目的是發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性高血壓線索和了解高血壓靶器官損傷情況及合并癥。血壓靶器官損傷情況及合并癥。v 發(fā)現(xiàn)繼發(fā)

21、性高血壓線索后進一步檢查確定病因。發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性高血壓線索后進一步檢查確定病因。31原發(fā)性高血壓的診斷原發(fā)性高血壓的診斷v 治療目的治療目的 預防靶器官損傷，減少心腦血管疾病發(fā)生率和死亡率，延長患者壽命及改善生活質量。v 血壓控制目標值血壓控制目標值 舒張壓90mmHg， 收縮壓100次/分。v 竇性心律不齊：竇性心律不齊：PP間期差值超過0.12秒。v 竇性心動過緩：竇性心動過緩：P波符合竇性心律特征，且心率0.20秒。 二度AVB: 部分竇性P波后無QRS波群。 二度I型AVB：PR間期逐漸延遲，然后脫落。 二度II型AVB：PR間期固定，部分P波后沒有QRS波群。 三度AVB：竇性P波后無Q

22、RS波，或P波與QRS波沒有關系，且心室率慢(RR間期PP間期）。49心臟傳導阻滯的心電圖診斷心臟傳導阻滯的心電圖診斷一度房室傳導阻滯一度房室傳導阻滯+ +完全性右束支傳導阻滯完全性右束支傳導阻滯+ +左前分支阻滯左前分支阻滯5051一度和二度房室傳導阻滯一度和二度房室傳導阻滯三度房室傳導阻滯三度房室傳導阻滯52v 室內傳導阻滯：室內傳導阻滯：搜尋并治療基礎疾病。伴有間歇三度AVB，或交替性左右束支傳導阻滯，或室內三支傳導阻滯一般需要安置起搏器。室內雙支傳導阻滯合并不明原因暈厥也建議安置起搏器。v 無可逆因素的二度無可逆因素的二度II II型和三度型和三度AVBAVB：安置永久心臟起搏器。新發(fā)

23、現(xiàn)的房室傳導阻滯伴癥狀，不能確定是否有可逆因素時，可以先安置臨時起搏，進一步檢查和觀察后再確定是否需要永久心臟起搏。v 一度和二度一度和二度I I型型AVBAVB：病因治療和密切隨訪，一般不需要起搏。v 竇房傳導阻滯伴昏厥或近似昏厥：竇房傳導阻滯伴昏厥或近似昏厥：需起搏治療。v 房內阻滯：房內阻滯：處理基礎疾病。心臟傳導阻滯的治療原則心臟傳導阻滯的治療原則53v 心動過速（心動過速（tachycardiatachycardia）：心率超過）：心率超過100100次次/ /分。分。v 室性心動過速（室性心動過速（ventricular tachycardiaventricular tachyca

24、rdia）：）：心動過速起源于心室，或導致心動過速的折返環(huán)局限于心室，希氏束、房室結、心房不參與心動過速的發(fā)生和維持。v 室上性心動過速（室上性心動過速（supraventricular tachycardiasupraventricular tachycardia）：）： 廣義的：包括房性心動過速、交界性心動過速、竇性心動過速、心房撲動和心房顫動。 狹義的：陣發(fā)性房室結內折返性心動過速(atrioventricular nodal reentrant tachycardia, AVNRT) & 陣發(fā)性房室折返性心動過速(atrioventricular reentrant tachycard

25、ia, AVRT)三、陣發(fā)性室上性心動過速三、陣發(fā)性室上性心動過速54v癥狀癥狀 發(fā)作間歇期一般無任何自覺癥狀。發(fā)作時心悸，自覺心跳快、整齊，突然發(fā)生，突然終止。發(fā)作時可伴頭昏乏力、黑矇、暈厥。v體征體征 一般沒有基礎心臟疾病，發(fā)作間歇期無異常體征。發(fā)作時心率快、心律整齊。陣發(fā)性室上性心動過速的臨床表現(xiàn)陣發(fā)性室上性心動過速的臨床表現(xiàn)55v 發(fā)作時心電圖：發(fā)作時心電圖： 心率快、心律整齊、QRS波群寬度形態(tài)一般正常。部分病人發(fā)作時QRS波群寬大畸形。v 發(fā)作間歇期發(fā)作間歇期心電圖：心電圖： 一般無異常，部分AVRT患者平時ECG見預激綜合征表現(xiàn)（PR間期縮短，QRS波群起始部有波）。v 寬寬QR

26、SQRS心動過速（心動過速（wide wide QRS complex QRS complex tachycardiatachycardia）：）： 室上性心動過速可能因以下幾種情況表現(xiàn)為QRS波群寬大畸形：差異傳導、束支阻滯、旁道前傳等。鑒別不清楚時按室速處理。陣發(fā)性室上性心動過速的診斷陣發(fā)性室上性心動過速的診斷5657陣發(fā)性室上性心動過速陣發(fā)性室上性心動過速v 終止發(fā)作終止發(fā)作 暫時阻斷房室傳導終止AVRT和AVNRT。 興奮迷走神經：屏氣、刺激咽喉部、壓迫眼球、壓迫頸動脈竇等。 藥物：腺苷、三磷酸腺苷、維拉帕米、地爾硫、受體阻滯劑、洋地黃等。 同步直流電復律和經食道心房起搏。v 經導管射

27、頻消融：經導管射頻消融： AVRT消融房室旁路，AVNRT消融房室結雙徑路。 為AVRT和AVNRT的首選治療。陣發(fā)性室上性心動過速的治療原則陣發(fā)性室上性心動過速的治療原則58四、室性心律失常和心律失常性猝死四、室性心律失常和心律失常性猝死59v 室性心律失常（室性心律失常（ventricular arrhythmiasventricular arrhythmias）包括室性期前收縮、室性心動過速、心室撲動、心室顫動。v 心源性猝死（心源性猝死（sudden cardiac deathsudden cardiac death，SCDSCD） 是很常見的死亡方式。 是指在病情穩(wěn)定的情況下，因為心

28、臟原因突然發(fā)病并迅速導致死亡。 大多數SCD是由室性心動過速、心室撲動、心室顫動導致的心律失常性猝死。v 室性早搏（室性早搏（ventricular premature contractionsventricular premature contractions）：）：臨床最常見的心律失常，聽診表現(xiàn)為在基本整齊的心跳基礎上偶然出現(xiàn)提前的心跳。v 非持續(xù)性室性心動過速（非持續(xù)性室性心動過速（non-sustained ventricular non-sustained ventricular tachycardiatachycardia， NSVT NSVT）：）：室早連續(xù)3個以上出現(xiàn)，持續(xù)時間

29、30秒。v 持續(xù)性室性心動過速（持續(xù)性室性心動過速（sustained ventricular sustained ventricular tachycardia, SVTtachycardia, SVT）：）：室性心動過速持續(xù)時間超過30秒。v 心臟驟停與心源性猝死：心臟驟停與心源性猝死：心室撲動、心室顫動如果不能自行恢復，就稱為心臟驟停(cardiac arrest)，如果未能搶救成功則為心源性猝死(SCD)。60室性心律失常和心律失常性猝死的臨床表現(xiàn)室性心律失常和心律失常性猝死的臨床表現(xiàn)v 主要依據主要依據ECGECG、動態(tài)心電圖。、動態(tài)心電圖。v 部分病人需要心內電生理檢查。部分病人需

30、要心內電生理檢查。v 病史、查體、超聲心動圖、心臟磁共振等對于心律失常診病史、查體、超聲心動圖、心臟磁共振等對于心律失常診斷、基礎疾病診斷及預后判斷等有幫助。斷、基礎疾病診斷及預后判斷等有幫助。v 基礎疾病對預后及治療決策很重要，大致分為三類基礎疾病對預后及治療決策很重要，大致分為三類: : 器質性心臟?。喝绻谛牟?、心肌病。 特發(fā)性：除心律失常本身以外，心臟無其它異常發(fā)現(xiàn)。 離子通道疾?。喝玳LQT綜合征、Brugada綜合征等。61室性心律失常的診斷室性心律失常的診斷62室性心動過速室性心動過速v 治療目的：緩解癥狀或治療目的：緩解癥狀或/ /和預防猝死和預防猝死v 室室性早搏和非持續(xù)性性早搏

31、和非持續(xù)性室性心動過速室性心動過速 針對基礎疾病和誘因進行治療v 室性心動過速室性心動過速 需迅速終止發(fā)作。持續(xù)性單形性室性心動過速選擇胺碘酮或利多卡因靜脈推注；血流動力學不穩(wěn)定的室性心動過速立即同步直流電復律。 長期治療：治療基礎疾病及個體化選擇抗心律失常藥物。特發(fā)性室性心動過速首選射頻消融；器質性心臟病室速首選ICD；部分器質性心臟病室速和離子通道疾病室速可選擇射頻消融。室性心律失常的治療原則室性心律失常的治療原則63v積極治療基礎心臟疾病、改善心功能、正確積極積極治療基礎心臟疾病、改善心功能、正確積極使用使用 受體阻滯劑、避免電解質紊亂等可以降低猝受體阻滯劑、避免電解質紊亂等可以降低猝死

32、風險死風險v抗心律失常藥物一般不能降低猝死風險抗心律失常藥物一般不能降低猝死風險v導管消融可能降低猝死風險導管消融可能降低猝死風險v降低心律失常性猝死風險效果最好的措施是降低心律失常性猝死風險效果最好的措施是ICDICD64心律失常性猝死的預防心律失常性猝死的預防v以下病人應建議以下病人應建議ICDICD植入：植入：1 1、有基礎疾病、發(fā)生過持續(xù)性室性心動過速、有基礎疾病、發(fā)生過持續(xù)性室性心動過速2 2、多形性室速、心室顫動、心臟驟停心肺復蘇成功，無、多形性室速、心室顫動、心臟驟停心肺復蘇成功，無可逆因素可逆因素3 3、猝死風險高的器質性心臟?。ㄈ?、猝死風險高的器質性心臟?。ㄈ鏗CMHCM和和

33、ARVCARVC）4 4、心律失常猝死風險高的離子通道疾病、心律失常猝死風險高的離子通道疾病5 5、慢性心衰（、慢性心衰（HFrEFHFrEF），病因不能去除，），病因不能去除，LVEFLVEF持續(xù)低持續(xù)低于于35%35%65心律失常性猝死的預防心律失常性猝死的預防66心室顫動，電擊除顫成功心室顫動，電擊除顫成功五、心房顫動五、心房顫動67v 心房顫動（心房顫動（atrial fibrillationatrial fibrillation，AFAF）是最常見的持續(xù)性）是最常見的持續(xù)性心律失常。心律失常。v 高血壓、糖尿病、冠心病、心肌病、心瓣膜疾病等各種器高血壓、糖尿病、冠心病、心肌病、心瓣膜

34、疾病等各種器質性心臟疾病均可能導致或促進質性心臟疾病均可能導致或促進AFAF的發(fā)生。的發(fā)生。v 隨著年齡增加，隨著年齡增加，AFAF的發(fā)生率逐漸升高。的發(fā)生率逐漸升高。v 肺部疾病及甲狀腺功能異常也是肺部疾病及甲狀腺功能異常也是AFAF的常見原因。的常見原因。v 心房顫動最主要的危害是血栓栓塞。心房顫動最主要的危害是血栓栓塞。v 臨床表現(xiàn)：基礎心臟病的表現(xiàn)、臨床表現(xiàn)：基礎心臟病的表現(xiàn)、AFAF本身的表現(xiàn)和本身的表現(xiàn)和AFAF并發(fā)并發(fā)癥的表現(xiàn)。癥的表現(xiàn)。v 癥狀取決于心室率的快慢、心功能的狀況、患者的敏感程癥狀取決于心室率的快慢、心功能的狀況、患者的敏感程度等。常見癥狀為心悸，自覺心跳快、心律不

35、齊。很多病度等。常見癥狀為心悸，自覺心跳快、心律不齊。很多病人心房顫動發(fā)作無自覺癥狀。人心房顫動發(fā)作無自覺癥狀。v 體征：心律絕對不齊、心音強弱不等、脈搏短絀。一般心體征：心律絕對不齊、心音強弱不等、脈搏短絀。一般心率較快。率較快。68心房顫動的臨床表現(xiàn)心房顫動的臨床表現(xiàn) P P波消失，代之以大小不等、節(jié)律不齊的纖顫波（波消失，代之以大小不等、節(jié)律不齊的纖顫波（f f波），波），RRRR間期絕對不齊；間期絕對不齊；QRSQRS波群形態(tài)一般正常。波群形態(tài)一般正常。心房顫動的診斷心房顫動的診斷69v 病因治療病因治療 如甲狀腺功能亢進、心臟瓣膜疾病等。 積極治療高血壓、HF，特別是積極使用ACEI

36、或ARB，可能顯著減少AF的發(fā)生或復發(fā)。v 節(jié)律控制（節(jié)律控制（rhythm controlrhythm control）：指轉復）：指轉復AFAF，減少復發(fā)，減少復發(fā)，維持竇性心律。維持竇性心律。 常用方法：抗心律失常藥物、導管消融 可能有助于緩解癥狀。 使用抗心律失常藥物進行節(jié)律控制并不能顯著改善病人預后。70心房顫動的治療心房顫動的治療v 室率控制（室率控制（rate controlrate control）：）：指不轉復房顫，僅控制過快的房顫心室率的治療策略。室率控制策略與節(jié)律控制策略預后無差別。 使用藥物延長房室傳導不應期或減慢傳導速度 使用導管消融造成房室傳導阻滯v 抗栓治療：抗栓

37、治療：慢性慢性AFAF病人最重要的治療措施病人最重要的治療措施 需個體化評估血栓事件風險，風險高需長期抗凝治療。 口服華法林口服華法林，是標準抗凝方法，需要監(jiān)測INR值。 新型口服抗凝藥物（新型口服抗凝藥物（NOACNOAC）不劣于華法林標準抗凝，特別適用于華法林禁忌或使用華法林后INR波動過大的病人。 左心耳封堵術左心耳封堵術預防血栓效果與華法林標準抗凝相似，特別適用于不能抗凝、不愿抗凝或抗凝過程中反復栓塞的患者。71心房顫動的治療心房顫動的治療一、動脈粥樣硬化一、動脈粥樣硬化二、慢性穩(wěn)定性心絞痛二、慢性穩(wěn)定性心絞痛三、不穩(wěn)定性心絞痛和非三、不穩(wěn)定性心絞痛和非STST段抬高型心肌梗段抬高型心

38、肌梗死死四、四、STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死第四節(jié)第四節(jié) 動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病動脈粥樣硬化和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病72一、動脈粥樣硬化一、動脈粥樣硬化73v 動脈粥樣硬化（動脈粥樣硬化（atherosclerosisatherosclerosis）是最常見、最重要的）是最常見、最重要的血管疾病。血管疾病。v 主要累及大型彈力型動脈（如主動脈）和中型肌彈力型動主要累及大型彈力型動脈（如主動脈）和中型肌彈力型動脈，較少累及肺動脈。血管分叉處更易受累。脈，較少累及肺動脈。血管分叉處更易受累。v 發(fā)病機制不完全清楚，膽固醇在動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展中發(fā)病機制不完全清楚，膽固

39、醇在動脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展中起重要作用。起重要作用。v 動脈粥樣硬化可能導致血管狹窄、血管閉塞、血管功能異動脈粥樣硬化可能導致血管狹窄、血管閉塞、血管功能異常、動脈瘤樣擴張、動脈夾層、動脈內膜糜爛潰瘍甚至穿常、動脈瘤樣擴張、動脈夾層、動脈內膜糜爛潰瘍甚至穿孔。是全身性、系統(tǒng)性疾病?？住Ｊ侨硇?、系統(tǒng)性疾病。v 動脈粥樣硬化導致的心腦血管病統(tǒng)稱動脈粥樣硬化性心血動脈粥樣硬化導致的心腦血管病統(tǒng)稱動脈粥樣硬化性心血管疾?。ü芗膊。╝therosclerotic cardiovascular disease, atherosclerotic cardiovascular disease, ASCVDAS

40、CVD），），ASCVDASCVD是導致人類死亡的第一位原因。是導致人類死亡的第一位原因。v 長期無癥狀，一般發(fā)展至嚴重狹窄時出現(xiàn)缺血癥狀。查體長期無癥狀，一般發(fā)展至嚴重狹窄時出現(xiàn)缺血癥狀。查體可能發(fā)現(xiàn)動脈搏動減弱或消失、血管雜音等。可能發(fā)現(xiàn)動脈搏動減弱或消失、血管雜音等。動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化74v 主要診斷依據：主要診斷依據：ASCVDASCVD危險因素，動脈狹窄或閉塞的癥危險因素，動脈狹窄或閉塞的癥狀、體征，超聲等狀、體征，超聲等影像影像檢查發(fā)現(xiàn)動脈壁增厚、管腔狹窄、檢查發(fā)現(xiàn)動脈壁增厚、管腔狹窄、血流加速等。血流加速等。v 常用影像學檢查常用影像學檢查 血管彩超 血管內超聲（IVUS）

41、 CT、CTA及MRA 選擇性動脈造影：判斷動脈狹窄程度的金標準動脈粥樣硬化的診斷動脈粥樣硬化的診斷75v 預防預防 預防及控制各種危險因素，降壓、降脂、降糖。 他汀類調脂藥物v 無癥狀性動脈粥樣硬化患者無癥狀性動脈粥樣硬化患者 搜尋并控制各種危險因素，糾正不良生活方式。 長期使用他汀類藥物。v 癥狀性動脈粥樣硬化患者癥狀性動脈粥樣硬化患者 除上述治療措施外，給予相應的改善缺血及防治并發(fā)癥的處理措施，必要時介入或外科手術。76動脈粥樣硬化的防治原則動脈粥樣硬化的防治原則冠心病的臨床分型冠心病的臨床分型v 慢性穩(wěn)定性冠心病慢性穩(wěn)定性冠心病 慢性穩(wěn)定性心絞痛、無癥狀性心肌缺血、隱匿性冠心病、缺血性

42、心肌病、陳舊性心肌梗死v 急性冠脈綜合征急性冠脈綜合征 （ACSACS） 急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI） 非ST段抬高急性冠脈綜合征(NSTEACS)非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)不穩(wěn)定性心絞痛(UA) 77二、慢性穩(wěn)定性心絞痛二、慢性穩(wěn)定性心絞痛78v 冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü跔顒用}粥樣硬化性心臟病（coronary atherosclerotic coronary atherosclerotic heart diseaseheart disease，CADCAD）是為心臟供血的冠狀動脈血管發(fā)生動脈粥樣硬化，出現(xiàn)冠狀動脈管腔狹窄或閉塞以及血管功能異常（比如痙攣），導致心肌

43、缺血缺氧的一組疾病，又名缺血性心臟?。ㄈ毖孕呐K?。╥schemic heart diseaseischemic heart disease，IHDIHD）。）。v 心絞痛心絞痛是由于冠狀動脈固定狹窄伴心肌耗氧量增加，或血管痙攣是冠脈供血減少導致一過性心肌缺血、缺氧所引起的一系列臨床表現(xiàn)。心絞痛發(fā)病機制是冠脈供血供氧與心肌耗氧量之間的不平衡。v 性質：性質：一般為脹痛、悶痛、壓榨性疼痛、鈍痛。v 部位：部位：常為胸骨后或心前區(qū)，但可以在臍至下頜牙齒之間前后左右任何部位。部位一般不局限，邊界較模糊。v 誘發(fā)因素：誘發(fā)因素：情緒激動、劇烈活動、飽餐、寒冷刺激等。v 持續(xù)時間：持續(xù)時間：一般持續(xù)數分

44、鐘。v 緩解方式：緩解方式：發(fā)作時患者不自覺地停止活動。休息后迅速緩解；舌下含硝酸甘油數分鐘內緩解。v 發(fā)作時伴隨癥狀：發(fā)作時伴隨癥狀：臉色蒼白、大汗、全身無力、瀕死感等79典型心絞痛的特征典型心絞痛的特征v 主要依據胸部不適癥狀特征、心肌缺血的證據、冠狀動脈主要依據胸部不適癥狀特征、心肌缺血的證據、冠狀動脈病變的證據和病變的證據和ASCVDASCVD危險因素。危險因素。v 心肌缺血的檢查方法包括：心電圖、運動心電圖、同位素心肌缺血的檢查方法包括：心電圖、運動心電圖、同位素心肌灌注顯像等心肌灌注顯像等v 冠脈病變的檢查方法包括：冠脈病變的檢查方法包括：CTACTA、冠狀動脈造影、血管內、冠狀動

45、脈造影、血管內超聲等超聲等v 危險因素包括：家族史、高血壓、血脂異常、糖尿病、吸危險因素包括：家族史、高血壓、血脂異常、糖尿病、吸煙、肥胖、缺乏體力活動煙、肥胖、缺乏體力活動v 發(fā)作頻率、誘發(fā)方式、程度、持續(xù)時間、緩解方式等基本發(fā)作頻率、誘發(fā)方式、程度、持續(xù)時間、緩解方式等基本恒定為慢性穩(wěn)定性心絞痛。恒定為慢性穩(wěn)定性心絞痛。慢性穩(wěn)定性心絞痛的診斷慢性穩(wěn)定性心絞痛的診斷80v 抗心肌缺血的藥物抗心肌缺血的藥物治療治療 舌下含硝酸甘油終止發(fā)作 預防心肌缺血/心絞痛發(fā)作：受體阻滯劑、非二氫吡啶類鈣拮抗劑、硝酸鹽等v 冠脈血運重建冠脈血運重建治療治療（coronary revascularizatio

46、ncoronary revascularization）指通過經皮冠脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)或冠脈旁路移植術(coronary artery bypass graft，CABG)解除或緩解冠脈的狹窄或閉塞，恢復病變區(qū)域的血流供應?？梢杂行Ь徑庑慕g痛癥狀。對于高危病人可以降低心肌梗死和死亡風險。81慢性穩(wěn)定性心絞痛的治療慢性穩(wěn)定性心絞痛的治療v 冠心病的二級預防冠心病的二級預防 二級預防定義二級預防定義：針對已有冠心病的患者，采取各種措施阻止或延緩病情進展，預防新發(fā)或再發(fā)心肌梗死，預防其他ASCVD事件，降低心血管已有死亡率和總死

47、亡率，延長壽命，提高生活質量。 所有冠心病和其他ASCVD患者均應積極進行二級預防改善預后。 二級預防措施二級預防措施：患者教育及生活方式改良；常規(guī)使用他汀類藥物；治療血脂異常（必要時使用非他汀調脂藥物）；治療高血壓；治療糖尿病；受體阻滯劑；腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)抑制劑；抗血小板聚集治療。82慢性穩(wěn)定性心絞痛的治療慢性穩(wěn)定性心絞痛的治療三、不穩(wěn)定性心絞痛和非三、不穩(wěn)定性心絞痛和非STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死83vACSACS的共同機制：的共同機制：斑塊破裂和血栓形成，導致管腔狹窄程度急劇加重甚至完全閉塞。v非非STST段抬高段抬高ACSACS包括：包括：不穩(wěn)定性心絞痛和非ST段抬

48、高型心肌梗死。為非閉塞性血栓形成。不能溶栓。v不穩(wěn)定性心絞痛不穩(wěn)定性心絞痛（unstable angina, UA)）v非非STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死（non-ST elevation myocardial infarction, NSTEMI）v 癥狀癥狀 胸部不適癥狀符合前述心絞痛特點，但持續(xù)時間更長、程度更重、休息時發(fā)生或輕微活動時發(fā)生，休息或含化硝酸甘油可能不緩解?？梢砸孕牧λソ?、休克、心律失常為主要表現(xiàn)?？梢詻]有胸部不適癥狀。既往慢性穩(wěn)定性心絞痛病人近期癥狀加重或新出現(xiàn)的自發(fā)性心絞痛或嚴重的勞力性心絞痛。v 體征體征 可能無異常體征，可能出現(xiàn)奔馬律、肺部濕啰音等。84U

49、A/NSTEMIUA/NSTEMI的臨床表現(xiàn)的臨床表現(xiàn)v 有有ASCVDASCVD危險因素的患者，新發(fā)的或惡化的胸部不適符危險因素的患者，新發(fā)的或惡化的胸部不適符合心絞痛的特征，或不明原因的合心絞痛的特征，或不明原因的HFHF、休克、心律失常，、休克、心律失常，就應考慮到就應考慮到ACSACS的可能性。心電圖無持續(xù)性的可能性。心電圖無持續(xù)性STST段抬高即段抬高即考慮為考慮為UAUA或或NSTEMINSTEMI。v UAUA和和NSTEMINSTEMI的心電圖常常表現(xiàn)為的心電圖常常表現(xiàn)為STST段下移和段下移和T T波低平波低平或倒置?；虻怪谩CGECG也可以基本正常。也可以基本正常。v U

50、AUA和和NSTEMINSTEMI的區(qū)別在于是否有心肌壞死的區(qū)別在于是否有心肌壞死（肌鈣蛋白是（肌鈣蛋白是否增高）否增高）。v 冠狀動脈造影冠狀動脈造影對對診斷診斷幫助大，并可以明確冠脈病變情況，幫助大，并可以明確冠脈病變情況，對治療決策有幫助對治療決策有幫助。85UA/NSTEMIUA/NSTEMI的診斷的診斷86急性冠脈綜合征診斷流程圖急性冠脈綜合征診斷流程圖v ACSACS是心內科急重癥，應立即入住是心內科急重癥，應立即入住CCUCCU。v 對對UA/NSTEMIUA/NSTEMI進行危險分層，中高危患者行冠脈造影及進行危險分層，中高危患者行冠脈造影及PCIPCI，低?；颊咚幬镏委煛?，低

51、?；颊咚幬镏委煛 常規(guī)積極使用中高強度他汀，不管基線血脂水平。常規(guī)積極使用中高強度他汀，不管基線血脂水平。v 常規(guī)給予兩聯(lián)抗血小板治療，如阿司匹林常規(guī)給予兩聯(lián)抗血小板治療，如阿司匹林+ +氯吡格雷。氯吡格雷。v 常規(guī)短期使用抗凝藥物，如肝素、依諾肝素。常規(guī)短期使用抗凝藥物，如肝素、依諾肝素。v 所有所有UA/NSTEMIUA/NSTEMI患者進行患者進行CADCAD二級預防治療。二級預防治療。v 抗心肌缺血藥物治療及對癥支持治療?？剐募∪毖幬镏委熂皩ΠY支持治療。87UA/NSTEMIUA/NSTEMI的治療原則的治療原則四、四、STST段抬高型心肌梗死段抬高型心肌梗死88v STST段抬高

52、型心肌梗死（段抬高型心肌梗死（ST elevation myocardial ST elevation myocardial infarctioninfarction，STEMISTEMI）是心內科最嚴重、最緊急的疾病之一。是心內科最嚴重、最緊急的疾病之一。v 病理基礎：病理基礎：冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂血栓形成導致血管腔持續(xù)冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂血栓形成導致血管腔持續(xù)的、完全的閉塞（閉塞性血栓）。的、完全的閉塞（閉塞性血栓）。v 發(fā)病后早期即有很高的發(fā)生休克、心衰肺水腫、嚴重心律發(fā)病后早期即有很高的發(fā)生休克、心衰肺水腫、嚴重心律失常和心源性猝死的風險。失常和心源性猝死的風險。v STEMI

53、STEMI與與UA/NSTEMIUA/NSTEMI治療最主要的區(qū)別：前者更強調治療最主要的區(qū)別：前者更強調盡早開通血管，后者不靜脈溶栓治療。盡早開通血管，后者不靜脈溶栓治療。v 癥狀癥狀 典型的表現(xiàn)為突發(fā)的、持續(xù)的、嚴重的胸悶、胸痛，含化硝酸甘油不能緩解。常常伴有大汗和臉色蒼白。 不典型的患者可以沒有胸悶、胸痛。 可以消化道癥狀為主。 可以僅表現(xiàn)為休克、心衰、心律失常等并發(fā)癥的表現(xiàn)。v 體征體征 血壓下降、心率加快、心音低鈍、奔馬律、收縮期雜音、肺部濕啰音等。89STST段抬高型心肌梗死的臨床表現(xiàn)段抬高型心肌梗死的臨床表現(xiàn)主要依據包括臨床表現(xiàn)主要依據包括臨床表現(xiàn)、心電圖、心肌標志物三方面。、心

54、電圖、心肌標志物三方面。心電心電圖圖STST段持續(xù)抬高并有動態(tài)演變段持續(xù)抬高并有動態(tài)演變，心肌標志物顯著升高并有動心肌標志物顯著升高并有動態(tài)演變。懷疑態(tài)演變。懷疑STEMISTEMI時，應反復查心電圖及心肌標志物。時，應反復查心電圖及心肌標志物。STST段抬高型心肌梗死的診斷段抬高型心肌梗死的診斷90v 一般治療一般治療v 再灌注治療（再灌注治療（reperfusion therapyreperfusion therapy） 靜脈溶栓、急診PCI、CABGv 防治并發(fā)癥防治并發(fā)癥 常見并發(fā)癥包括HF、心律失常、心源性休克等v 抗凝、抗血小板治療抗凝、抗血小板治療 抗血小板藥物：阿司匹林+氯吡格

55、雷 抗凝藥物：普通肝素、依諾肝素、磺達肝癸鈉或比伐盧定91STST段抬高型心肌梗死的治療原則段抬高型心肌梗死的治療原則v 其它常規(guī)治療其它常規(guī)治療 無禁忌癥時，常規(guī)使用高強度他汀、ACEI或ARB以及B。 在合并左心室收縮功能下降的病人常規(guī)使用MRA。v ICDICD預防猝死預防猝死 指南建議STEMI發(fā)病40天后，LVEF35%，應在標準藥物治療的基礎上，行ICD安置術，以有效降低猝死風險。v 二級預防二級預防 所有STEMI患者需要進行CAD的二級預防。92STST段抬高型心肌梗死的治療原則段抬高型心肌梗死的治療原則一、急性風濕熱一、急性風濕熱二、二尖瓣狹窄二、二尖瓣狹窄三、二尖瓣反流三、

56、二尖瓣反流四、主動脈瓣狹窄四、主動脈瓣狹窄五、主動脈瓣反流五、主動脈瓣反流第五節(jié)第五節(jié) 心臟瓣膜疾病心臟瓣膜疾病93第五節(jié)第五節(jié) 心臟瓣膜疾病心臟瓣膜疾病94v 又稱瓣膜性心臟病（又稱瓣膜性心臟?。╲alvularvalvular heart disease heart disease，VHDVHD）v 指指某某一一個或多個心臟瓣膜因為炎癥、黏液樣變性、退行性個或多個心臟瓣膜因為炎癥、黏液樣變性、退行性變、先天畸形、缺血壞死、損傷、細菌感染等原因引起瓣變、先天畸形、缺血壞死、損傷、細菌感染等原因引起瓣膜結構功能異常，導致瓣膜狹窄或（和）瓣膜關閉不全的膜結構功能異常，導致瓣膜狹窄或（和）瓣膜關閉

57、不全的一大組疾病。一大組疾病。v 瓣膜狹窄就導致血流受阻，關閉不全就導致血液反流。瓣膜狹窄就導致血流受阻，關閉不全就導致血液反流。一、急性風濕熱一、急性風濕熱95v 急性風濕熱（急性風濕熱（acute rheumatic feveracute rheumatic fever）是由于）是由于A A組乙型組乙型溶血性鏈球菌感染誘發(fā)的異常免疫反應，導致全身多個組溶血性鏈球菌感染誘發(fā)的異常免疫反應，導致全身多個組織器官受累?？椘鞴偈芾邸 心臟、關節(jié)、腦、皮膚、血管等均可受累，多發(fā)生于青少心臟、關節(jié)、腦、皮膚、血管等均可受累，多發(fā)生于青少年。年。僅心臟會出現(xiàn)慢性瓣膜損害。僅心臟會出現(xiàn)慢性瓣膜損害。v

58、臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn) 包括發(fā)熱、游走性大關節(jié)疼痛、心臟雜音、心動過速、心律失常、心臟擴大、心力衰竭、心包積液、皮下結節(jié)、環(huán)形紅斑、水腫、不自主活動（舞蹈?。┑?。v 參考修訂的參考修訂的JonesJones標準標準v 依據癥狀、體征和實驗室檢查依據癥狀、體征和實驗室檢查v 實驗室檢查主要是鏈球菌感染證據、風濕熱活動指標、炎實驗室檢查主要是鏈球菌感染證據、風濕熱活動指標、炎癥活躍指標，以及心電圖、超聲心動圖、心肌標志物發(fā)現(xiàn)癥活躍指標，以及心電圖、超聲心動圖、心肌標志物發(fā)現(xiàn)心臟受累的證據。心臟受累的證據。v 典型心電圖表現(xiàn)為竇性心動過速伴一度典型心電圖表現(xiàn)為竇性心動過速伴一度AVBAVB。v 典型心臟超

59、聲改變?yōu)樾呐K擴大、心功能下降、少量心包積典型心臟超聲改變?yōu)樾呐K擴大、心功能下降、少量心包積液、瓣膜狹窄、瓣膜反流。液、瓣膜狹窄、瓣膜反流。96急性風濕熱的診斷急性風濕熱的診斷v 緩解癥狀、防治并發(fā)癥包括慢性風心病。緩解癥狀、防治并發(fā)癥包括慢性風心病。v 休息、對癥、控制鏈球菌感染休息、對癥、控制鏈球菌感染。v 大劑量阿司匹林抗風濕大劑量阿司匹林抗風濕。v 部分患者需要糖皮質激素治療。部分患者需要糖皮質激素治療。v 改善生活條件，加強鍛煉改善生活條件，加強鍛煉，提高身體素質提高身體素質。v 懷疑鏈球菌感染時及時使用抗生素控制感染。懷疑鏈球菌感染時及時使用抗生素控制感染。v 避免再次鏈球菌感染避免

60、再次鏈球菌感染。v 長期使用芐星青霉素長期使用芐星青霉素預防風濕熱復發(fā)。預防風濕熱復發(fā)。急性風濕熱的防治原則急性風濕熱的防治原則97二、二尖瓣狹窄二、二尖瓣狹窄98v 二尖瓣狹窄（二尖瓣狹窄（mitral valve stenosismitral valve stenosis）的病因幾乎全部是）的病因幾乎全部是風濕性。風濕性。v 最先出現(xiàn)的是左心房擴大，以后會出現(xiàn)右室最先出現(xiàn)的是左心房擴大，以后會出現(xiàn)右室、右房擴大，右房擴大，因為左心室回心血量減少，左心室一般不會擴大。因為左心室回心血量減少，左心室一般不會擴大。v 二尖瓣狹窄癥狀出現(xiàn)早，但預后相對較好二尖瓣狹窄癥狀出現(xiàn)早，但預后相對較好。v