婦產(chǎn)科學(xué)：胎盤(pán)早剝

1、 胎盤(pán)早剝胎盤(pán)早剝 Placental abruption病病 例例一孕婦一孕婦3535歲，妊娠歲，妊娠3232周，經(jīng)產(chǎn)婦。以周，經(jīng)產(chǎn)婦。以“腹部撞腹部撞傷后傷后1010小時(shí)，腹痛伴陰道流血小時(shí)，腹痛伴陰道流血4 4小時(shí)小時(shí)”為主訴入院。為主訴入院。入院時(shí)，收縮壓為入院時(shí)，收縮壓為70mmHg70mmHg，舒張壓測(cè)不出，腹部壓，舒張壓測(cè)不出，腹部壓痛明顯，板樣硬。痛明顯，板樣硬。B B超提示胎盤(pán)后血腫，胎心已消失。超提示胎盤(pán)后血腫，胎心已消失。思思 考考 題題 問(wèn)題：?jiǎn)栴}： 1.1.病因？病因？ 2.2.診斷？診斷？ 3.3.如何處理？如何處理？ 妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥妊娠晚期嚴(yán)重并發(fā)癥 國(guó)內(nèi)圍生

2、兒死亡率：國(guó)內(nèi)圍生兒死亡率：2020% %3535% % Etiology vascular lesion(血管病變血管病變) mechanical factors(機(jī)械因素機(jī)械因素) sudden loss in uterine volume (宮腔壓力驟減宮腔壓力驟減) extremely increased venous pressure(子宮靜脈壓突子宮靜脈壓突然升高然升高) others (其他其他)1.1.胎盤(pán)后血腫的形成胎盤(pán)后血腫的形成 主要病理變化主要病理變化 胎盤(pán)胎盤(pán)后血腫后血腫胎盤(pán)胎盤(pán)剝離剝離形成形成血腫血腫底蛻膜出血底蛻膜出血 revealed revealed abru

3、ptionabruptionconcealed concealed abruptionabruption2.2.子宮胎盤(pán)卒中子宮胎盤(pán)卒中uteroplancental apoplexy子宮胎盤(pán)卒中子宮胎盤(pán)卒中胎盤(pán)附著部明顯胎盤(pán)附著部明顯肌纖維分離、肌纖維分離、斷裂及變性斷裂及變性胎盤(pán)后血腫胎盤(pán)后血腫 表面紫表面紫藍(lán)藍(lán)色瘀斑色瘀斑滲入子宮漿膜層滲入子宮漿膜層浸入子宮肌層浸入子宮肌層 內(nèi)出血血液積聚內(nèi)出血血液積聚激活母體凝血系統(tǒng)激活母體凝血系統(tǒng)胎盤(pán)絨毛和蛻膜釋放組織凝血活酶胎盤(pán)絨毛和蛻膜釋放組織凝血活酶DIC3.3.凝血功能障礙凝血功能障礙胎兒窘迫胎兒窘迫子宮壓痛子宮壓痛突發(fā)的持續(xù)性突發(fā)的持續(xù)性腹

4、痛、腰痛腹痛、腰痛宮底升高宮底升高陰道出血陰道出血異常宮縮異常宮縮子宮高張狀態(tài)子宮高張狀態(tài)clinical clinical findingsfindings Sher s Classification度度剝離面積小，癥狀輕，常剝離面積小，癥狀輕，常依靠依靠胎盤(pán)血塊壓跡回顧性診斷胎盤(pán)血塊壓跡回顧性診斷度度剝離面剝離面1/3 1/3 左右，癥狀明顯，左右，癥狀明顯，壓痛，宮縮有間歇，胎兒存活壓痛，宮縮有間歇，胎兒存活度度剝離面超過(guò)剝離面超過(guò)1/21/2，休克癥休克癥狀，胎兒死亡。狀，胎兒死亡。 無(wú)、有凝血無(wú)、有凝血功能障礙分為功能障礙分為a a 和和bb 1.1.超聲檢查超聲檢查 胎盤(pán)后血腫聲像

5、胎盤(pán)后血腫聲像胎盤(pán)異常增厚胎盤(pán)異常增厚胎盤(pán)回聲增強(qiáng)胎盤(pán)回聲增強(qiáng)羊水中見(jiàn)光點(diǎn)漂浮羊水中見(jiàn)光點(diǎn)漂浮或血凝塊光團(tuán)或血凝塊光團(tuán)特點(diǎn)特點(diǎn)早剝面積小或顯性剝離，血液外流不形成血腫早剝面積小或顯性剝離，血液外流不形成血腫急性血腫與胎盤(pán)回聲相似急性血腫與胎盤(pán)回聲相似后壁胎盤(pán)因超聲衰減，圖像不清晰后壁胎盤(pán)因超聲衰減，圖像不清晰 Ultrasound misses 50-80% of placental abruptions 漏漏 診診2.2.胎兒監(jiān)護(hù)胎兒監(jiān)護(hù) 了解胎兒宮內(nèi)情況了解胎兒宮內(nèi)情況 1)1)了解貧血程度及凝血功能了解貧血程度及凝血功能 2) 2)了解腎功能及二氧化碳結(jié)合力等了解腎功能及二氧化碳結(jié)合力等

6、 3) 3)重癥患者：重癥患者：DICDIC篩選試驗(yàn)篩選試驗(yàn) 纖溶確診試驗(yàn)纖溶確診試驗(yàn)3.3.實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查Diagnosis v輕型輕型 面積小面積小 腹痛輕腹痛輕 流血多流血多 預(yù)后好預(yù)后好v重型重型 面積大面積大 腹痛重腹痛重 流血少流血少 預(yù)后差預(yù)后差 病史與癥狀病史與癥狀查體與體征查體與體征輔助檢查輔助檢查鑒別診斷鑒別診斷超聲及化驗(yàn)檢查超聲及化驗(yàn)檢查前置胎盤(pán)前置胎盤(pán)先兆子宮破裂先兆子宮破裂 先兆子宮破裂先兆子宮破裂Threatened rupture of uterus 分娩梗阻、子宮手術(shù)史分娩梗阻、子宮手術(shù)史 少量出血，可有血尿少量出血，可有血尿 強(qiáng)烈宮縮、陣發(fā)腹痛強(qiáng)烈宮縮、

7、陣發(fā)腹痛 子宮下段有壓痛，病理縮復(fù)環(huán)子宮下段有壓痛，病理縮復(fù)環(huán)v DICv Postpartum hemorrhage 產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血v Acute renal failure 急性腎衰急性腎衰v Amniotic fluid embolism 羊水栓塞羊水栓塞 v Fetal distress 胎兒窘迫胎兒窘迫原則：原則：一旦確診為一旦確診為度或度或度，必須及度，必須及時(shí)終止妊娠時(shí)終止妊娠終止妊娠終止妊娠方式方式： 1) 1)經(jīng)陰道分娩經(jīng)陰道分娩 2) 2)剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)根據(jù)孕婦病情輕重根據(jù)孕婦病情輕重、胎兒宮內(nèi)狀況胎兒宮內(nèi)狀況 、產(chǎn)產(chǎn)程進(jìn)展程進(jìn)展 、胎產(chǎn)式胎產(chǎn)式等情況而定等情況而定(1)(

8、1)經(jīng)陰道分娩經(jīng)陰道分娩度患者一般情況較好度患者一般情況較好出血以顯性為主出血以顯性為主 宮口已開(kāi)大，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能迅速分娩者宮口已開(kāi)大，估計(jì)短時(shí)間內(nèi)能迅速分娩者（2 2） 剖宮產(chǎn)剖宮產(chǎn)* *胎盤(pán)早剝雖屬胎盤(pán)早剝雖屬度，但有胎兒窘迫度，但有胎兒窘迫* *度胎盤(pán)早剝，初產(chǎn)婦不能在短時(shí)間內(nèi)分娩者度胎盤(pán)早剝，初產(chǎn)婦不能在短時(shí)間內(nèi)分娩者* *度胎盤(pán)早剝，胎兒已死，產(chǎn)婦病情惡化，度胎盤(pán)早剝，胎兒已死，產(chǎn)婦病情惡化， 但不能立即分娩者但不能立即分娩者* *破膜引產(chǎn)后，產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展者破膜引產(chǎn)后，產(chǎn)程無(wú)進(jìn)展者v 改善微循環(huán)改善微循環(huán)v 補(bǔ)充血容量，早期使用肝素補(bǔ)充血容量，早期使用肝素v 重建凝血、纖溶之間的動(dòng)態(tài)

9、平衡：重建凝血、纖溶之間的動(dòng)態(tài)平衡：v 補(bǔ)充凝血因子、抗纖溶藥物補(bǔ)充凝血因子、抗纖溶藥物v 及時(shí)應(yīng)用宮縮劑及時(shí)應(yīng)用宮縮劑v 按摩子宮按摩子宮v 熱鹽水濕熱敷熱鹽水濕熱敷v 子宮切除子宮切除概概 念念 前置胎盤(pán)前置胎盤(pán) 胎盤(pán)早剝胎盤(pán)早剝 分分 類(lèi)類(lèi) 邊緣性邊緣性 部分性部分性 完全性完全性 外出血型外出血型( (顯性顯性) )內(nèi)出血型內(nèi)出血型( (隱性隱性) )混合型混合型 前置胎盤(pán)前置胎盤(pán) 胎盤(pán)早剝胎盤(pán)早剝 癥癥 狀狀 無(wú)誘因無(wú)誘因 無(wú)痛性無(wú)痛性 出血出血( (反復(fù)反復(fù)- -顯性顯性) ) 有誘因有誘因 有痛性有痛性 出血出血( (內(nèi)或外內(nèi)或外) ) 前置胎盤(pán)前置胎盤(pán) 胎盤(pán)早剝胎盤(pán)早剝 體體

10、征征宮高宮高 無(wú)變化無(wú)變化胎位胎位 可觸清可觸清胎心胎心 正?；虍惓Ｕ；虍惓m縮宮縮 無(wú)或有無(wú)或有子宮體壓痛子宮體壓痛 (-) (-) 胎盤(pán)雜音胎盤(pán)雜音 (+)(+)宮高宮高 升高升高胎位胎位 觸不清觸不清 胎心胎心 異?；蛳М惓；蛳m縮宮縮 強(qiáng)直不放松強(qiáng)直不放松壓痛壓痛 (+)(+)胎盤(pán)雜音胎盤(pán)雜音: (-): (-) 前置胎盤(pán)前置胎盤(pán) 胎盤(pán)早剝胎盤(pán)早剝 母兒影響母兒影響 早產(chǎn)死亡率早產(chǎn)死亡率 22.2 - 80%22.2 - 80% 胎盤(pán)植入胎盤(pán)植入 產(chǎn)后出血產(chǎn)后出血 產(chǎn)褥感染產(chǎn)褥感染胎窘死亡新生兒死亡率胎窘死亡新生兒死亡率 34 - 80%34 - 80%子宮胎盤(pán)卒中子宮胎盤(pán)卒中產(chǎn)

11、后出血產(chǎn)后出血急性腎衰急性腎衰 DICDIC 前置胎盤(pán)前置胎盤(pán) 胎盤(pán)早剝胎盤(pán)早剝 處理原則處理原則減少早產(chǎn)率減少早產(chǎn)率提高圍產(chǎn)兒存活率提高圍產(chǎn)兒存活率( (前提：孕婦安全前提：孕婦安全) )出血補(bǔ)血出血補(bǔ)血防止產(chǎn)后出血防止產(chǎn)后出血及時(shí)終止妊娠及時(shí)終止妊娠補(bǔ)充血容補(bǔ)充血容, ,糾正休克糾正休克防止產(chǎn)后出血防止產(chǎn)后出血 前置胎盤(pán)前置胎盤(pán) 胎盤(pán)早剝胎盤(pán)早剝 終止時(shí)機(jī)終止時(shí)機(jī) 胎兒可存活胎兒可存活雖孕周小雖孕周小, ,反復(fù)出血反復(fù)出血或一次出血多或一次出血多 一旦發(fā)現(xiàn)一旦發(fā)現(xiàn), ,及時(shí)處理及時(shí)處理 前置胎盤(pán)前置胎盤(pán) 胎盤(pán)早剝胎盤(pán)早剝 剖宮產(chǎn)指針剖宮產(chǎn)指針 完全性前置胎盤(pán)完全性前置胎盤(pán) 產(chǎn)婦狀況差產(chǎn)婦狀

12、況差 有胎兒窘迫有胎兒窘迫 陰道分娩陰道分娩 胎兒宮內(nèi)窘迫胎兒宮內(nèi)窘迫 產(chǎn)婦一般情況差產(chǎn)婦一般情況差 ( (不論胎兒存亡不論胎兒存亡) ) 陰道分娩陰道分娩 前置胎盤(pán)前置胎盤(pán) 胎盤(pán)早剝胎盤(pán)早剝 陰道分娩條件陰道分娩條件邊緣性或部分性邊緣性或部分性出血量少出血量少產(chǎn)婦一般情況好產(chǎn)婦一般情況好宮頸條件成熟宮頸條件成熟輕型早剝胎心好輕型早剝胎心好產(chǎn)婦一般情況好產(chǎn)婦一般情況好宮頸條件成熟宮頸條件成熟短時(shí)可陰道分娩短時(shí)可陰道分娩經(jīng)產(chǎn)婦經(jīng)產(chǎn)婦 前置胎盤(pán)前置胎盤(pán) 胎盤(pán)早剝胎盤(pán)早剝 預(yù)預(yù) 防防搞好計(jì)劃生育搞好計(jì)劃生育防早產(chǎn)防早產(chǎn)避免多次刮宮避免多次刮宮防宮腔感染防宮腔感染治療合并癥治療合并癥避免長(zhǎng)時(shí)間仰臥避免

13、長(zhǎng)時(shí)間仰臥避免外傷避免外傷羊水過(guò)多雙胎分娩羊水過(guò)多雙胎分娩 前置胎盤(pán)前置胎盤(pán) 胎盤(pán)早剝胎盤(pán)早剝 v那我們現(xiàn)在來(lái)回答開(kāi)課前遇到的緊急那我們現(xiàn)在來(lái)回答開(kāi)課前遇到的緊急病例的問(wèn)題吧！病例的問(wèn)題吧！思考題思考題病例：病例：一孕婦一孕婦3535歲，妊娠歲，妊娠3232周，經(jīng)產(chǎn)婦。以周，經(jīng)產(chǎn)婦。以“腹部撞傷后腹部撞傷后1010小時(shí)，腹痛伴陰道流血小時(shí)，腹痛伴陰道流血4 4小時(shí)小時(shí)”為主訴入院。入為主訴入院。入院時(shí)，收縮壓為院時(shí)，收縮壓為70mmHg70mmHg，舒張壓測(cè)不出，腹部壓，舒張壓測(cè)不出，腹部壓痛明顯，板樣硬。痛明顯，板樣硬。B B超提示胎盤(pán)后血腫，胎心已消超提示胎盤(pán)后血腫，胎心已消失。失。IF YOU ARE A DOCTOR. 立即在抗休克的同時(shí)行剖腹探查術(shù)，見(jiàn)子宮呈藍(lán)立即在抗休克的同時(shí)行剖腹探查術(shù)，見(jiàn)子宮呈藍(lán)紫色，行剖宮產(chǎn)取出一死胎，局部注射縮宮素，紫色，行剖