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醫(yī)療技術分級授權與再授權申請表姓名性別年齡最高學歷專業(yè)技術職 務工作年限申請時間專業(yè)資格證號執(zhí)業(yè)證號醫(yī)師級別()低年資住院醫(yī)師 高年資住院醫(yī)師 低年資主治醫(yī)師 高年資主治醫(yī)師 低年資副主任醫(yī)師 高年資副主任醫(yī)師 主 任 醫(yī) 師 申請醫(yī)療技術級別(請選擇)醫(yī)療技術級別:一級 二級 三級 四級申請事由(含執(zhí)業(yè)年限、執(zhí)業(yè)經(jīng)歷、受聘現(xiàn)技術職稱的時間等) 申請人簽名 年 月 日科室討論意見科主任簽名: 科室蓋章:年 月 日主管部門意見: 醫(yī)務處簽章 年 月 日附件:個人醫(yī)療技術目錄備案技術名稱技術類別
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