《取水許可申請(qǐng)書》

1、計(jì)算機(jī)編碼：取 水 許 可 申 請(qǐng) 書編號(hào)：（ ）申字 第 號(hào)取水許可申請(qǐng)人 （簽 章） 中華人民共和國水利部監(jiān)制以下欄目由取水許可申請(qǐng)人填寫取水許可申請(qǐng)人名稱法定代表人職 務(wù)單位性質(zhì)行業(yè)類別申請(qǐng)日期年 月 日通訊地址郵政編碼聯(lián) 系 人工作部門職務(wù)（職稱）聯(lián)系電話傳真電話電子信箱申請(qǐng)取水理由及依據(jù)年申請(qǐng)取水總量 萬m3地表水萬m3水源類型江河湖泊水庫其他年申請(qǐng)取水量（萬m3）取水地點(diǎn)取水方式蓄引提計(jì)量方式最大取水流量(m3/s)或日最大取水量（m3/d）地下水 萬m3水源類型普通地?zé)崴V泉水其他年申請(qǐng)取水量（萬m3）取水地點(diǎn)取水方式單井（ ）井群（ ）自流（ ）單井（ ）井群（ ）自流（ ）單

2、井（ ）井群（ ）自流（ ）單井（ ）井群（ ）自流（ ）計(jì)量方式最大取水流量(m3/s)或日最大取水量（m3/d）申請(qǐng)取水期限自 年 月 日至 年 月 日 取 水 標(biāo) 的城鎮(zhèn)生活取水生活用水供水人口人年取水量萬m3公共用水年取水量萬m3一般工業(yè)用水年取水量萬m3工業(yè)取水主要產(chǎn)品設(shè)計(jì)年產(chǎn)量用水定額年取水量萬m3農(nóng)業(yè)取水設(shè)計(jì)灌溉面積 畝有效灌溉面積畝主要作物品種灌溉定額（P=50%） m3/畝灌溉定額（P=75%）m3/畝年取水量（P=50%）萬m3年取水量（P=75%）萬m3發(fā)電取水發(fā)電分類（以標(biāo)示）水電：一般水電（ ）；抽水蓄能發(fā)電（ ）火電：空冷（ ）；閉式循環(huán)水冷（ ）；直流水冷（ ）；

3、其它：機(jī)組臺(tái)數(shù)與裝機(jī)容量年發(fā)電量Kwh設(shè)計(jì)年利用小時(shí)h年取水量萬m3水電分類的最小機(jī)組發(fā)電流量萬m3/s火電分類的最高小時(shí)用水量米m3/h其他取水年取水量萬m3用途：取水量年內(nèi)分配（萬m3）1月4月7月10月2月5月8月11月3月6月9月12月設(shè)計(jì)日最大取水量：萬m3 出現(xiàn)月份：水 井 工 程井號(hào)水源地點(diǎn)鑿井深（m）孔徑（m）日開采量（m3/d）出水流量（m3/s）備注補(bǔ)充說明提 水 工 程工程名稱設(shè)計(jì)揚(yáng)程（m）水泵型號(hào)單臺(tái)設(shè)備取水能力（m3/s）臺(tái)數(shù)設(shè)備總?cè)∷芰Γ╩3/s）年取水總量（萬m3）備注補(bǔ)充說明引 水 工 程取水建筑物名稱取水建筑物主要特征值（m）設(shè)計(jì)引用流量（m3/s）年取水總

4、量（萬m3）備注補(bǔ)充說明11水資源論證情況論證報(bào)告書名稱論證報(bào)告書編制單位單位資質(zhì)編號(hào)論證報(bào)告書審查單位審查時(shí)間論證報(bào)告書主要結(jié)論論證報(bào)告書主要審查意見節(jié)水措施非常規(guī)水源使用情況（萬m3）污水處理回用量再生水礦坑水微咸水海水其他主要節(jié)水技術(shù)、節(jié)水設(shè)施污廢水處理措施處理設(shè)施處理規(guī)模處理工藝退水量 t/d退水地點(diǎn)退水水質(zhì)要求（包括主要污染物名稱和總量） 取水許可申請(qǐng)人 （簽章）注：退水包括工業(yè)廢水、生活污水、農(nóng)業(yè)灌溉尾水等以下欄目由審核、審批部門填寫取水口所在地縣級(jí)水行政主管部門初審意見： 主管負(fù)責(zé)人 （單位印章）（簽章） 年 月 日取水口所在地地（市）級(jí)水行政主管部門復(fù)審意見： 主管負(fù)責(zé)人 （單位印章）（簽章） 年 月 日 取水口所在地省級(jí)水行政