不良事件上報(bào)表格式

1、神經(jīng)外科一例燙傷不良事件成因分析與防燙傷流程修訂案例記錄一、 事件概述患者18床，陶余美，男，62歲，住院號(hào)：201205797。入院診斷:左側(cè)顳頂部硬膜外血腫、左側(cè)顳頂部硬膜下血腫、左顳葉腦挫傷、左側(cè)顳骨骨折。2012.2.28，22:00因車禍傷自當(dāng)?shù)蒯t(yī)院轉(zhuǎn)入我院，轉(zhuǎn)入后出血量增加，約60ml，急診全麻下行左側(cè)頂枕開(kāi)顱硬膜外血腫清除術(shù)。3.6患者雙下肢瘀斑，皮膚溫度低，血管外科急會(huì)診，示：暫不考慮深靜脈血栓，建議平放雙下肢。當(dāng)日晨，護(hù)士長(zhǎng)在為患者行擦浴時(shí)，向患者小女兒宣教關(guān)于溫度的測(cè)定方法。3.7患者開(kāi)顱術(shù)后第8天，神志昏迷，GCS評(píng)分：7分；四肢肌力：1級(jí)，氣管切開(kāi)狀態(tài)，四肢溫度覺(jué)喪失。

2、8:50 患者大女兒首次來(lái)院探視，發(fā)現(xiàn)父親下肢涼，自行打熱水預(yù)熏蒸，不慎將患者右下肢腓腸肌18cm*20cm皮膚燙傷，護(hù)士發(fā)現(xiàn)后即刻予涼水濕敷，創(chuàng)面懸空保護(hù)，并通知醫(yī)生，醫(yī)生示淺°淺°燙傷，10:05予以制痂酊外用。3.8 16:00因血壓低難以維持等原因轉(zhuǎn)入ICU，時(shí)燙傷局部干燥，無(wú)滲出，無(wú)紅腫及感染跡象。3.10 19:00因病情危重，家屬放棄治療，自動(dòng)出院，時(shí)燙傷局部干燥，收斂，無(wú)感染等跡象。燙傷時(shí)間物流程環(huán)境人交接不嚴(yán)家屬認(rèn)知患者昏迷安全意識(shí)設(shè)計(jì)缺陷薄弱環(huán)節(jié)室內(nèi)溫度病房溫度天氣寒冷宣教不足交接時(shí)間探視時(shí)間治療時(shí)間水溫計(jì)缺que缺標(biāo)示缺漏蓋被薄二、 原因分析（全范圍分

3、析）：三、 修訂后的防燙傷制度與流程1. 全面評(píng)估易發(fā)生燙傷的人群，如嬰幼兒、老年人、意識(shí)障礙、視力障礙、感覺(jué)減退患者；2. 對(duì)于評(píng)估曾經(jīng)有過(guò)燙傷史的患者、高?；颊?，床邊懸掛防燙傷的標(biāo)示；3. 告知患者家屬安全防護(hù)內(nèi)容，“防燙傷”標(biāo)牌的意義，防燙傷的方法，注意事項(xiàng)；告知家屬昏迷患者的并發(fā)癥隱患及防治；4. 護(hù)士交接班增加防燙傷的內(nèi)容；5. 要求患者家屬間交接班納入防燙傷的內(nèi)容；6. 正確使用熱水袋、烤燈、熱水等，教會(huì)患者測(cè)量溫度的方法。如需使用熱水袋，由護(hù)士負(fù)責(zé)準(zhǔn)備；7. 必要時(shí)為患者配備水溫計(jì)；8. 護(hù)士加強(qiáng)病房巡視，護(hù)士在交接班時(shí)期、治療時(shí)期，病區(qū)可留有12人巡視病房，關(guān)注患者家屬的行為，

4、及時(shí)滿足患者的需求；9. 氣候轉(zhuǎn)涼時(shí)節(jié)，注意調(diào)節(jié)合適的房間溫度2224、及時(shí)增加毛毯；10. 晨間治療、護(hù)士交接班時(shí)段，限制親屬探視，防止外來(lái)人員不當(dāng)護(hù)理；11. 科室重新修訂防燙傷流程告知家屬，探視時(shí)間段，關(guān)注患者新入家屬，及時(shí)溝通、宣教關(guān)于防燙傷及其他床邊注意事項(xiàng)詢問(wèn)或感觸患者皮膚溫度及感覺(jué)，調(diào)節(jié)合適的室內(nèi)溫度、適當(dāng)增加毛毯，盡量不用熱水袋告知家屬關(guān)于水溫、食物溫度的測(cè)定方法，必要時(shí)床邊配備水溫計(jì)，護(hù)士規(guī)范使用教會(huì)患者家屬交接班的方法、交接的內(nèi)容，并提供書(shū)面的溫馨提示一份了解患者床邊常陪伴人員的組成、認(rèn)知、文化水平向家屬及患者宣教關(guān)于防燙傷的知識(shí)床邊懸掛“防燙傷”標(biāo)示入院評(píng)估，確定高危人群

5、（昏迷、老年人、局部感覺(jué)減退、嬰幼兒、有燙傷史、視力障礙）巡視病房，在護(hù)士交接班、晨會(huì)期間，治療期間保證病房巡視不間斷。防燙傷流程四、 修訂制度/流程后的效果評(píng)價(jià)1. 試運(yùn)行后效果6.10試運(yùn)行3個(gè)月，共21例患者，其中老年患者12例，感覺(jué)障礙患者9例，效果評(píng)價(jià)好，未有燙傷實(shí)踐再次發(fā)生。2. 存在的問(wèn)題無(wú)。3. 再次修訂內(nèi)容無(wú)。4. 再次修訂后的追蹤評(píng)價(jià)記錄 9.15運(yùn)行6個(gè)月，病區(qū)廣泛開(kāi)展后，再次評(píng)價(jià)：未有燙傷實(shí)踐再次發(fā)生；護(hù)士對(duì)修訂后制度流程掌握良好，運(yùn)行效果佳，繼續(xù)保持常態(tài)運(yùn)行。那是心與心的交匯，是相視的莞爾一笑，是一杯飲了半盞的酒，沉香在喉，甜潤(rùn)在心。我無(wú)所謂成功不成功，但我在乎我自己

6、的成長(zhǎng)；我無(wú)法掌握別人，但我可以掌握自己。我唯一能把握的，是我會(huì)一直盡力走下去，不為了別人，為了給自己一個(gè)交代。這個(gè)世界上有太多的事情是我們無(wú)法掌握的，你不知道誰(shuí)明天會(huì)離開(kāi)，你不知道意外和你等的人誰(shuí)先到來(lái)。最可怕的是因?yàn)榕率ザ艞墦碛械臋?quán)利。我們都會(huì)遇到很多人，會(huì)告別很多人，會(huì)繼續(xù)往前走，也許還會(huì)愛(ài)上那么幾個(gè)人，弄丟那么幾個(gè)人。關(guān)鍵在于，誰(shuí)愿意為你停下腳步？對(duì)于生命中每一個(gè)這樣的人，一千一萬(wàn)個(gè)感激。有一些人、一些事是不需要理由的：比如天空的顏色；比如連你自己都不知道為什么會(huì)喜歡上的那個(gè)人；比如昨天擦肩而過(guò)的人變成了你今天的知己。夢(mèng)想這東西，最美妙的在于你可以制造它，重溫它?？匆槐緯?shū)，聽(tīng)一首歌，去一個(gè)地方，夢(mèng)想就能重新發(fā)芽，那個(gè)在你體內(nèi)扎根的與生俱來(lái)的夢(mèng)想。我們唯一能把握的事情是，成為最好的自己，我們可以不成功，但是我們不能不成長(zhǎng)，沒(méi)有什么比背叛自己更可怕。你唯一能把握的，是變成最好的自己。也許你最后也沒(méi)能牽到那個(gè)人的手，但是你付出了就不會(huì)有遺憾；也許最后你也只是默默無(wú)聞，但你曾經(jīng)為了將來(lái)努力