依托電子醫(yī)囑的醫(yī)護協同實現

1、依托電子醫(yī)囑的醫(yī)護協同實現徐海澎 錢志明 程佳 北京方正眾邦數字醫(yī)療系統有限公司臨床信息管理項目開發(fā)組北京市海淀區(qū)北四環(huán)西路52號中芯大廈16層 1000801. 前言目前國內大多數醫(yī)院的信息化建設處于MIS系統向CIS系統的過渡階段。在這個階段，既需要保證已有系統的功能與穩(wěn)定，又要考慮與新系統的銜接。醫(yī)護協同中很多問題可以通過無線移動等新興技術來解決，但由于該技術目前在國內醫(yī)院的應用還不夠普遍，因此本文正是從多數醫(yī)院現實應用狀況、技術基礎出發(fā)，基于向CIS過渡階段來論述電子醫(yī)囑的醫(yī)護協同實現。 2. 概述臨床工作是醫(yī)院最主要的工作，也是最復雜的工作。醫(yī)囑作為臨床醫(yī)療工作信息的主要信息流之一，

2、是醫(yī)院衛(wèi)生經濟信息的主流信息源，在醫(yī)院醫(yī)療信息交換中起著承上啟下的橋梁作用，是醫(yī)院醫(yī)療診治信息接收并轉換為衛(wèi)生經濟管理信息的關鍵和樞紐。而在實際工作中，醫(yī)囑從開立、核對、執(zhí)行、終止的生命周期中需要臨床醫(yī)生和護士緊密協同，共同完成。傳統的醫(yī)護協同的工作模式主要是依靠紙質的各種單據、醫(yī)護之間的口頭交流、護士在病區(qū)與其他科室間的傳遞消息來完成的。不僅工作效率低，而且容易造成信息之間的失真，并且沒有完善的記錄錯誤，不利于區(qū)分醫(yī)護之間的職責和責任。電子醫(yī)囑的出現在一定程度上可以解決信息溝通不暢，信息交換不及時，護士往返跑路等問題，大大提供醫(yī)護人員的工作效率，同時盡可能減少差錯。使醫(yī)護人員將更多精力集中在

3、臨床工作上。目前很多醫(yī)院在電子醫(yī)囑的處理上往往都是通過護士來錄入醫(yī)生所開立的醫(yī)囑，隨著醫(yī)生站系統的出現，醫(yī)生錄入醫(yī)囑越來越普遍，但在實現的過程中發(fā)現，如果處理不好電子醫(yī)囑在醫(yī)生和護士之間的協同關系，不僅沒有提高醫(yī)護工作效率，反而增加了協同的復雜性，甚至會造成醫(yī)療糾紛。這里，我們將結合在廣東省中山市博愛醫(yī)院的具體實例來闡述如何實現基于電子醫(yī)囑的醫(yī)護協同。3. 臨床上的醫(yī)護協同醫(yī)生在臨床上主要負責病人的診療工作，具體包括查房，根據病人的病情下醫(yī)囑，下達各種申請（檢查、檢驗，手術，會診等），同時負責及時填寫病人的住院病歷。護士在臨床上主要負責正確執(zhí)行醫(yī)生下達的醫(yī)囑，護理病人，負責執(zhí)行醫(yī)囑過程中及時協

4、調各方面資源。同時在當前的實際工作中，護士還要承擔病人費用的記錄工作。下圖顯示了臨床上的醫(yī)護協同的工作流程圖1 手工協同流程從圖上可以明顯地看出，醫(yī)護之間的交流主要集中在醫(yī)囑單上。醫(yī)生通過醫(yī)囑單將醫(yī)生的指令傳達給護士，護士在接到醫(yī)囑后，執(zhí)行正確的醫(yī)囑，將錯誤的反饋給醫(yī)生修改。護士在執(zhí)行醫(yī)囑的過程中要完成醫(yī)療操作，及時計費并且與其他科室溝通。傳統的模式存在的主要問題Ø 信息傳遞不及時。醫(yī)護之間醫(yī)囑信息，病區(qū)與其他科室之間臨床信息，病區(qū)與住院處之間的費用信息等都無法做到實時傳遞。Ø 手工計費工作量大而且準確性不高，容易出錯。Ø 計費和傳送申請等工作浪費了護士的時間，不

5、能集中精力在主要的護理工作上，造成護士工作量加重。4. 依托電子醫(yī)囑的醫(yī)護協同4.1. 電子醫(yī)囑的概念電子醫(yī)囑是將醫(yī)生的醫(yī)囑信息，包括醫(yī)囑名稱、頻率、給藥方式、開始結束時間、執(zhí)行科室等信息完整地輸入計算機系統。計算機系統可以自動校驗醫(yī)囑的完整性，生成需要執(zhí)行的對應項目，完成病人的計費工作。4.2. 電子醫(yī)囑在醫(yī)護協同上的作用Ø 規(guī)范醫(yī)囑，減少差錯。全院所有醫(yī)生都采用一套標準的醫(yī)囑信息字典，杜絕了不規(guī)范醫(yī)囑的出現。同時電子醫(yī)囑可以實現人工輔助的自動核對的功能，提高校對的效率和準確性。Ø 協同醫(yī)護,提高醫(yī)療信息的傳遞效率。電子醫(yī)囑可以實現醫(yī)生、護士、醫(yī)技科室、住院處之間醫(yī)囑信息

6、的快速傳遞。電子醫(yī)囑一旦下達，相關人員即可得到及時的告知。Ø 完整的臨床記錄電子化。電子醫(yī)囑是臨床信息電子化不可或缺的一部分，電子醫(yī)囑方便了醫(yī)護之間隨時隨地查看醫(yī)囑信息。Ø 減輕護士工作量，理順醫(yī)護關系，分清工作職責。電子醫(yī)囑將護士從繁瑣的計費中解脫出來，使其可以將有限的精力更多地集中在護理工作上。同時可以明確分清醫(yī)護的職責，避免工作上互相推諉。4.3. 依托電子醫(yī)囑的醫(yī)護協同的流程Ø 通過護士工作站實現醫(yī)護協同通過護士站實現的醫(yī)護協同，本質上電子上的錄入還是需要護士錄入，基本上相當于以前護士抄錄醫(yī)囑。但是由于電子醫(yī)囑單核對起來比較方便，錄入效率要比手抄高許多，所

7、以仍然可以大幅提高工作效率。另外電子醫(yī)囑經校對和補錄一些必要的執(zhí)行信息后可以直接生成病人的費用信息，不需要護士手工計費，這在很大程度上方便了護士的操作。對于解決病人費用的漏收，錯收起到了非常關鍵的作用。由于護士抄錄醫(yī)囑中存在可能的錄入錯誤，因此很多時候必須要與紙質醫(yī)囑單核對，不僅工作量有所增加，而且有時會有責任區(qū)分的問題。同時護士錄入醫(yī)囑，并不能解決與醫(yī)技等其他科室的及時信息傳遞問題，所以通過護士站實現的醫(yī)護協同更多的解決的還是病人的費用信息問題。 圖2 通過護士站實現的電子醫(yī)囑Ø 通過醫(yī)生工作站實現醫(yī)護協同通過醫(yī)生站實現的醫(yī)護協同，真正明確地區(qū)分了醫(yī)護的職責。電子醫(yī)囑完全是由醫(yī)生完

8、成的，護士需要做的只是確認和補錄執(zhí)行信息。這樣就將診療和護理的工作職責有了明確的界定，對病人費用的控制將分別由醫(yī)生和護士來分別監(jiān)控，不會再為費用問題出現推諉的情況。同時不再存在護士抄錄醫(yī)囑的步驟，護士核對醫(yī)囑的工作減少，加快了電子醫(yī)囑的下達，提高了醫(yī)護間整體的工作效率。醫(yī)生下達電子醫(yī)囑的同時，可以直接下達電子的申請單，經過護士確定后包含費用信息的申請單將直接傳送給各醫(yī)技科室，同時醫(yī)生可以以醫(yī)囑作為查詢根據直接在醫(yī)生站上查看病人的電子報告，不需要護士再頻繁地在臨床和醫(yī)技科室間往返傳遞單據。醫(yī)生下達的電子醫(yī)囑，可以與電子病歷結合使用，直接將必要的醫(yī)囑轉錄到電子病歷當中，形成完整的電子化的臨床信息。

9、由于目前法律上的要求，病人的臨床信息還需要以紙質信息為法律依據，因此醫(yī)囑單需要打印出來后簽字。電子醫(yī)囑單的打印可以由醫(yī)生打，也可以由護士站打印，建議采用護士站打印的模式，因為這樣不僅減輕醫(yī)生工作量，減少了需要的打印機數量，而且不需要醫(yī)生將醫(yī)囑單再送到護士站，方便了操作流程，提高了工作效率。圖3 通過醫(yī)生站實現的電子醫(yī)囑5. 電子醫(yī)囑醫(yī)護協同實現中的問題及解決方法 醫(yī)囑單打印模式示意圖Ø 醫(yī)囑打印問題：圖中虛線部分代表打印醫(yī)囑的三種方式。方式的好處在于護士對醫(yī)生的醫(yī)囑核對完成后再由醫(yī)生打印，提高了醫(yī)囑的準確性。缺點是需要醫(yī)生和護士共同確認，增加了護士確認、確認后再及時通知醫(yī)生個步驟，及

10、時性會有所影響。方式的好處除了具備方式的好處外，減少了護士確認后再通知醫(yī)生打印的環(huán)節(jié)，并且可以集中處理對全區(qū)病人進行醫(yī)囑打印。及時性有所提高。缺點是增加了護士打印醫(yī)囑的工作量，但由于不需要由護士再錄入醫(yī)囑，因此可以抵消此部分工作量。方式的好處在于不需要護士干預，及時性最高。缺點是未經過護士審核，醫(yī)囑準確性可能降低，并且如果護士核對出有醫(yī)囑問題，則需要醫(yī)生重新改正醫(yī)囑并且重新打印醫(yī)囑，在初期使用的時候，醫(yī)生錄入醫(yī)囑出錯的概率比較大，建議此方式在醫(yī)生比較熟練的情況下使用Ø 醫(yī)囑計費問題：由于目前大多數HIS系統中的醫(yī)囑信息即表達了臨床信息同時又與經濟信息密切相關，在護士錄入醫(yī)囑的時候，往

11、往會根據醫(yī)生所開醫(yī)囑進行相關的調整。而醫(yī)生寫醫(yī)囑的習慣往往只關注臨床表達信息而忽略了費用表達信息，為了達到醫(yī)囑信息與費用信息之間的矛盾關系，需要進行一些平衡，主要有以下幾點：1. 執(zhí)行頻率的問題：執(zhí)行頻率是醫(yī)囑信息中與費用有關的關鍵要素之一。例如TID，原意是表達在一天之內執(zhí)行三次，這三次有一定的時間間隔。如果醫(yī)生開立的TID醫(yī)囑其開始時間恰好在這段時間間隔之內，則原則上應該只執(zhí)行1次或2次。但在實際工作中，往往都是執(zhí)行3次，其執(zhí)行的時間間隔人為確定，這就有可能造成醫(yī)囑實際執(zhí)行與信息系統中的記錄不一致。解決方法是醫(yī)生在新開立長期醫(yī)囑的時候，開始時間從第二天開始，當天的執(zhí)行用臨時醫(yī)囑補錄，這樣可

12、以保證頻率與實際執(zhí)行的一致性。2. 給藥方式自動加收費用問題：醫(yī)囑信息中的某些給藥方式是與費用相關的，它與醫(yī)囑的執(zhí)行記錄一一匹配。但同一類給藥方式在不同的情況下可能有多種收費方式。醫(yī)生往往不清楚給藥方式中的費用該如何收取。例如輸液方式系統中包含了幾種：輸液（含輸液費、輸液器個）、輸液留置針（含輸液費管、留置針）、輸液（連續(xù)輸液第二組起）、輸液30（含輸液費/輸液器/輸液管）、輸液兒（含輸液費/管/針）等等。而護士則比較清楚該如何選擇相應的給藥方式。解決方法是護士在核對醫(yī)囑的時候進行相應的調整，以保證收費的準確。需要對輸液類、注射類、靜推類等含費用的用法由護士進行更正。系統應保證給藥方式類別和醫(yī)

13、生一致，例如：不會將醫(yī)生錄入的輸液改為口服。3. 臨時醫(yī)囑執(zhí)行次數問題：在廣東地區(qū)很多醫(yī)院的臨時醫(yī)囑定義并不是執(zhí)行一次的概念，例如臨時醫(yī)囑“藍光治療 always”，實際工作中醫(yī)生在開立此類醫(yī)囑的時候并不確定執(zhí)行多長時間，而是在病人治療完成后才能確定執(zhí)行了多少次，往往是通過口頭通知護士，然后護士再根據執(zhí)行記錄來確定收費次數。 由于此類醫(yī)囑是臨時醫(yī)囑，因此無法通過停止時間來確定其執(zhí)行的次數。解決方法：醫(yī)生首先錄入醫(yī)囑，然后將該醫(yī)囑置為不收費標志，也就是說該醫(yī)囑會在醫(yī)囑單上體現，但不會產生費用信息，在治療完成后，由護士在醫(yī)生的醫(yī)囑上增加附加醫(yī)囑，其頻率為ONCE，數量為實際執(zhí)行次數，類型置為收費醫(yī)

14、囑，這樣可以滿足其收費的要求同時又不在醫(yī)囑單上體現。4. 對于大規(guī)格小劑量用法的藥品輸入問題：如胰島素在實際工作中會給病人先計費一支（300單位），然后每次執(zhí)行時根據醫(yī)囑只用幾個單位，在用完一支后再繼續(xù)領一支。解決方法是可采用領藥醫(yī)囑用來計費，囑托醫(yī)囑進行描述。也就是說一條醫(yī)囑需要醫(yī)生錄入兩次，領藥醫(yī)囑（胰島素 1支 領藥）用來計費但不上醫(yī)囑單，囑托醫(yī)囑（胰島素 tid 早6 中8 晚10 標志：囑托）不計費但上醫(yī)囑單。5. 醫(yī)囑材料費用加收的問題：某些醫(yī)囑在執(zhí)行的時候需要加收某些治療費及材料費，并且根據實際情況有可能加收的不一樣。例如：血常規(guī)、肝功，其收費均包括血常規(guī)檢測1次、靜脈采血1次、

15、真空采血管1支，如果只開其中的一條醫(yī)囑，則沒有問題，如果兩條醫(yī)囑同時開，則靜脈采血和真空采血管應只收一次。因此這類醫(yī)囑在建立與收費項目對應關系的時候，應該不對應材料和治療費用。而應該在護士核對醫(yī)囑的時候進行相應的補充，并且和醫(yī)生的所開醫(yī)囑形成同組的概念，這樣就可以保證在醫(yī)囑停止或撤銷的時候，其收費也會相應的停止或沖銷。Ø 醫(yī)囑執(zhí)行科室問題某些醫(yī)囑的執(zhí)行科室在醫(yī)生錄入時確定不下來，這是由于醫(yī)院可能會有多個科室可以進行相同的治療，如心電圖、腦電圖等，由于這種情況往往是由護士根據情況來決定到底由哪個科室執(zhí)行，因此解決方法是在護士核對醫(yī)生醫(yī)囑時對其執(zhí)行科室進行調整，當然調整的范圍應控制在能執(zhí)

16、行該醫(yī)囑的科室范圍內。Ø 停止醫(yī)囑的問題醫(yī)生在開立長期醫(yī)囑的時候，大多數情況下不會指定停止時間，少部分情況會指定。護士在執(zhí)行的時候，當長期醫(yī)囑的執(zhí)行時間還未到停止時間執(zhí)行之前的時候，應該允許醫(yī)生對停止時間進行修改，且修改的停止時間應晚于護士最后的執(zhí)行時間。這就要求在護士執(zhí)行的時候應該將最后的執(zhí)行時間記錄下來，一旦護士完成最后一次執(zhí)行后，則將醫(yī)囑狀態(tài)改為停止，此時醫(yī)生則不能再修改停止時間。Ø 排斥醫(yī)囑的問題在實際工作中，某些醫(yī)囑是與其他醫(yī)囑不能共同存在的，稱之為排斥醫(yī)囑。例如一級護理與二級護理不能同時執(zhí)行，出院、轉科、死亡等醫(yī)囑一旦下達后，則其他有效醫(yī)囑均應停止等等。因此，此

17、類醫(yī)囑應該由醫(yī)生來錄入，而不能由護士來錄入，否則，有可能會造成醫(yī)生未確定的情況下，正在執(zhí)行的醫(yī)囑被停止。Ø 醫(yī)囑字典的問題：1. 由于大多數醫(yī)院的醫(yī)囑字典往往來自于收費項目，因此某些描述類醫(yī)囑在醫(yī)囑字典中沒有，例如：試喂配方奶等。解決方法是在醫(yī)囑字典中增加不收費的醫(yī)囑名稱。2. 醫(yī)生開立醫(yī)囑名稱與收費名稱有區(qū)別。如下表醫(yī)生描述護士描述10%氯化鈉濃氯化鈉注射液黃疸檢測新生兒經頭皮膽紅素測定痰培養(yǎng)藥敏細菌培養(yǎng)藥敏囑托：痰PICC置管中心靜脈穿刺置管輸液泵使用微量泵剪臍小換藥 囑托：剪臍目前有兩種區(qū)別，第一種是收費規(guī)范性的描述，而醫(yī)生的描述是臨床俗名,建議按規(guī)范叫法輸入。第二種是醫(yī)囑字典

18、使用的是收費名稱（如剪臍小換藥），通過囑托來描述額外信息。解決方法建議新建醫(yī)囑，然后將醫(yī)囑字典和收費字典之間建立對應關系。3. 醫(yī)生錄入的一條醫(yī)囑護士用多條醫(yī)囑描述，目的是為了保證收費準確。例如：床邊心電圖（記事），護士錄入“心電圖”、“院內會診”。建議將這類醫(yī)囑直接對應多條收費項目。4. 醫(yī)生錄入某些藥品時，其藥品規(guī)格不含有醫(yī)生的用量單位。例如：肝素鈉注射液，醫(yī)生普遍使用mg單位，但藥品字典定義的規(guī)格為1.25萬單位 2ml/支，沒有mg單位，不便于醫(yī)生錄入。一種方法是修改藥品規(guī)格字典，另一種方法是在錄入中加入執(zhí)行用量及用量單位，可解決此問題。5. 自備藥的錄入，某些藥品可能是病人自帶的，而在醫(yī)院的藥品字典中并沒有該藥的信息。解決方法一種是錄入的醫(yī)囑名稱是“自備藥”，然后在囑托中寫明藥品名稱。例如大黃粉，但這樣做會打印出類似“自備藥 2ml bid （大黃粉）”的醫(yī)囑，可能不符合規(guī)范。或者是在藥品字典中建立此類藥品的帳頁，但會造成藥品帳頁與實際不符。6. 在系統使用過程中，可能會出現醫(yī)囑字典中不能處理的醫(yī)囑描述，為了不耽誤臨床工作，可在醫(yī)囑字典中建立一條“記事醫(yī)囑”，通過醫(yī)囑囑托來寫明醫(yī)生的醫(yī)囑信息，保證醫(yī)生的工作能夠進行下去。例如：“轉某某醫(yī)院繼續(xù)治療”、“試鼻飼糖水某某次后開奶”等，這些醫(yī)囑由于內容不固定，因此很難通過字典來完成。因此建議采用