入院記錄(模板)

1、華北石油管理局總醫(yī)院病 程 記 錄 姓名 性別 年齡 歲 科別 樓 區(qū) 床 病案號姓名： 性別：年齡：婚姻：民族：職業(yè)：出生地：現(xiàn)住址：工作單位： 入院時間： - - ：記錄時間： - - ：病史陳述者及可靠性：病 史主訴：現(xiàn)病史：今為求進一步診治來我院就診，以“ ”收入我科?；颊咦园l(fā)病以來，精神，食欲尚可，睡眠良好，大小便正常，無明顯體重增加及減輕。既往史：否認“高血壓”、“糖尿病”病史。否認“肝炎、結核”等傳染病史。否認外傷史。否認輸血及血制品史。否認食物及藥物過敏史。預防接種史同當?shù)亍€人史：生于 ，久居當?shù)?。無長期外地居住史，未到過疫區(qū)及牧區(qū)。無吸煙、酗酒史，否認放射線、毒物接觸史。無

2、性病冶游史。婚姻史： 歲結婚，育有 子 女，配偶及子女體健。家族史：父母死因 ，家族中無遺傳性疾病及傳染性疾病史。體 格 檢 查T: P: 次/分 R: 次/分 BP: / mmHg一般狀況：發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，正力體型，神態(tài)清晰，言語流利，步入病房，自動體位，面容無異常，查體合作。皮膚黏膜：皮膚顏色正常，全身皮膚溫暖，無皮疹，無出血點及瘀斑，無肝掌，無蜘蛛痣。淋巴結： 周身淺表淋巴結未觸及腫大。 頭部及其器官： 頭顱：無畸形。 眼：眼瞼無水腫，球結膜無充血、無水腫，瞼結膜無蒼白、充血及水腫，鞏膜無黃染，兩側瞳孔正大等圓，瞳孔直徑3-4mm，對光反射靈敏。 耳：外觀無異常，副鼻竇區(qū)無壓痛。P:

3、 第 1 頁華北石油管理局總醫(yī)院病 程 記 錄 姓名 性別 年齡 歲 科別 樓 區(qū) 床 病案號口腔：口唇無蒼白，伸舌居中，咽部無充血，兩側扁桃體無腫大。頸部：頸兩側對稱，無頸動脈異常搏動，無頸靜脈怒張，頸軟，無抵抗，氣管居中，甲狀腺未觸及腫大。胸部：胸廓對稱，無畸形。肺：視診：胸式/腹式呼吸增強減弱。呼吸勻速， 次/分。呼吸深度，呼吸節(jié)律。觸診：胸廓擴張度兩側均勻一致，語顫雙側對稱，無增強級減弱。無胸膜摩擦感。叩診：雙肺扣清。肺肝濁音界位于鎖骨中線第VI肋間。聽診：雙側呼吸音清晰，無異常呼吸音。無濕羅音及干啰音。心：視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動正常，位于左側第V肋間隙、鎖骨中線內側1.0cm。

4、觸診：心尖搏動正常，未及震顫，無心包摩擦感。叩診：心界叩診正常，心臟相對濁音界如下：右側（cm） 肋間 左側（cm） 2-3II 2-32-3 III右側（cm） 肋間 左側（cm） 3-4 IV 5-6 V 7-9聽診：心率 次/分,心率整齊，第一心音正常，第二心音正常，第三心音無，第四心音無，未及分裂。P2 A2。額外心音無，雜音無，未聞及心包摩擦音。腹部：視診：腹部平坦，無腹壁靜脈曲張，未見胃腸型及蠕動波。觸診：腹壁柔軟，無肌緊張，全腹無壓痛、反跳痛，肝、脾肋下未觸及，未觸及包塊。叩診：腹部叩診鼓音，移動性濁音陰性。肝、脾、雙腎區(qū)無叩擊痛。聽診：腸鳴音正常存在，3-5次/分。肛門、直腸、

5、外生殖器：未見異常。脊柱四肢：無畸形。關節(jié)無紅腫，活動自如，各椎體無叩擊痛，雙下肢無水腫，雙側肌力5級，雙側肢體肌張力正常存在。神經(jīng)反射：雙側肱二頭肌反射正常存在，雙側肱三頭肌反射正常存在。雙側膝反射、跟腱反射正常存在。Babinski 征雙側陰性。Kernig征雙側陰性。Brudzinski征陰性。輔 助 檢 查P: 第 2 頁華北石油管理局總醫(yī)院病 程 記 錄 姓名 性別 年齡 歲 科別 樓 區(qū) 床 病案號心電圖（ - - 華北石油管理局總醫(yī)院）：竇性心律。 病 歷 摘 要XXX,男，XX歲，查體：T: P: 次/分 R: 次/分 BP: / mmHg 胸式/腹式呼吸增強減弱。呼吸勻速， 次/分。呼吸深度，呼吸節(jié)律。心前區(qū)無隆起，心尖搏動