山西省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書修改后

1、山西省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)協(xié)議書(參照格式文本)甲方姓名： 家庭住址： 區(qū) 街道 居委會 樓 號 聯(lián)系電話： 乙方代表： 家庭醫(yī)生姓名： 聯(lián)系電話： 管理指導(dǎo)單位： 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心家庭醫(yī)生團隊負(fù)責(zé)人姓名： 聯(lián)系電話： 為了更好地滿足城鄉(xiāng)居民就近就醫(yī)及多樣化健康服務(wù)需要，充分發(fā)揮家庭醫(yī)生的健康守門人作用，本著平等、利民、互惠的原則，甲方自愿聘請乙方人員為本家庭的簽約服務(wù)家庭醫(yī)生，成為乙方的服務(wù)對象。經(jīng)甲乙和管理指導(dǎo)單位協(xié)商，簽訂本協(xié)議。一、協(xié)議服務(wù)內(nèi)容協(xié)議期內(nèi)，乙方為甲方提供以下服務(wù)：（一）基礎(chǔ)性簽約服務(wù)包1.按照指導(dǎo)單位統(tǒng)一時間安排，負(fù)責(zé)通知甲方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務(wù)。每年對簽約家庭進行1次

2、家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果，制定個性化的健康指導(dǎo)方案。2.免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學(xué)科普資料。將健教材料及時發(fā)放到簽約居民，每年不少于1次；及時將健康大課堂或健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生室事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。3.免費為簽約家庭成員建立健康檔案，并實施全程跟蹤管理。根據(jù)家庭成員健康狀況和需求，每年免費為家庭中65歲以上成員體檢1次；對0-6歲兒童進行預(yù)防接種管理，對孕產(chǎn)婦、0-6歲兒童提供健康管理服務(wù)，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神病患者提供每季度不少于1次的健康咨詢和分類指導(dǎo)服務(wù)，為肺結(jié)核患者提供健康管理服務(wù)。各類人員的具體健康管理按國家基

3、本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范執(zhí)行。4.提供健康、預(yù)防、保健、合理用藥等電話咨詢和指導(dǎo)。5.定期通過門診、入戶或電話等方式對甲方及其成員的健康狀況進行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。6.提供就醫(yī)路徑咨詢指導(dǎo)，為需要上轉(zhuǎn)的患者提供轉(zhuǎn)診預(yù)約等服務(wù)。以上服務(wù)由政府購買，簽約居民個人不交費。 （二）個性化簽約服務(wù)包乙方根據(jù)自身的服務(wù)能力，針對不同人群的需求，設(shè)定不同類型的個性化簽約服務(wù)包（服務(wù)包內(nèi)容、收費標(biāo)準(zhǔn)另附），供甲方自主選擇。二、接受簽約服務(wù)的家庭成員序號與簽約人關(guān)系姓 名性別出生年月選擇的服務(wù)包或項目名稱本 人三、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方1.主要權(quán)利：自愿選擇服務(wù)提供方和服務(wù)項目；享有與乙方約

4、定好的服務(wù)項目；監(jiān)督簽約服務(wù)內(nèi)容的規(guī)范實施。2.主要義務(wù)：接受簽約服務(wù)的家庭成員應(yīng)當(dāng)將身體健康狀況和變化情況以及與健康相關(guān)的信息及資料及時、準(zhǔn)確告知乙方；主動配合并執(zhí)行好乙方制定的防病治病相關(guān)措施；首診選擇在簽約的基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，接受轉(zhuǎn)診建議，按病情需要逐級轉(zhuǎn)診；遵守相關(guān)國家法律法規(guī)，配合支持家庭醫(yī)生工作；主動參與基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)滿意度測評，對家庭醫(yī)生服務(wù)進行客觀評價。（二）乙方1.主要權(quán)利：得到甲方的尊重和客觀評價；在政策范圍內(nèi)，得到合理勞務(wù)報酬。2.主要義務(wù)：加強學(xué)習(xí)和信息收集，提升自身服務(wù)能力；科學(xué)安排服務(wù)時間，及時應(yīng)診；嚴(yán)格執(zhí)行診療規(guī)范，提供優(yōu)質(zhì)安全服務(wù)，保守患者個人隱私；配

5、足基本藥物，方便群眾；嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保補償政策，不得亂收費、多收費。四、其他約定1.甲方如對乙方服務(wù)不滿意，可以向其管理指導(dǎo)單位投訴，也可申請管理指導(dǎo)單位協(xié)調(diào)解決。2.甲方隱瞞病史信息，不執(zhí)行乙方制定的防治方案或不聽從指導(dǎo)意見，影響服務(wù)質(zhì)量的后果由甲方承擔(dān)。3.本協(xié)議如與國家相關(guān)規(guī)定有抵觸的，以國家規(guī)定為準(zhǔn)。本協(xié)議未盡事宜，由雙方協(xié)商解決。4.本協(xié)議一式三份，甲乙方和管理指導(dǎo)單位各執(zhí)一份。 本協(xié)議從 年 月 日起生效。 甲 方(簽字): 乙 方(蓋章)： 家庭醫(yī)生（簽字）： 年 月 日 年 月 日管理指導(dǎo)單位（蓋章）： 家庭醫(yī)生團隊負(fù)責(zé)人（簽字）： 年 月 日山西省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)包內(nèi)容及收費標(biāo)準(zhǔn)

6、基礎(chǔ)性簽約服務(wù)包：1.按照指導(dǎo)單位統(tǒng)一時間安排，負(fù)責(zé)通知甲方到指定地點接受公共衛(wèi)生服務(wù)。每年對簽約家庭進行1次家庭健康狀況評估，并根據(jù)評估結(jié)果，制定個性化的健康指導(dǎo)方案。2.免費發(fā)放健康教育處方及醫(yī)學(xué)科普資料。將健教材料及時發(fā)放到簽約居民，每年不少于1次；及時將健康大課堂或健康教育講座等健康活動信息和季節(jié)性、突發(fā)性公共衛(wèi)生室事件信息告知簽約居民，每年不少于1次。3.免費為簽約家庭成員建立健康檔案，并實施全程跟蹤管理。根據(jù)家庭成員健康狀況和需求，每年免費為家庭中65歲以上成員體檢1次；對0-6歲兒童進行預(yù)防接種管理，對孕產(chǎn)婦、0-6歲兒童提供健康管理服務(wù)，對高血壓、糖尿病等慢性病患者及重型精神病

7、患者提供每季度不少于1次的健康咨詢和分類指導(dǎo)服務(wù)，為肺結(jié)核患者提供健康管理服務(wù)。各類人員的具體健康管理按國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范執(zhí)行。4.提供健康、預(yù)防、保健、合理用藥等電話咨詢和指導(dǎo)。5.定期通過門診、入戶或電話等方式對甲方及其成員的健康狀況進行調(diào)查和管理，為其制定健康生活措施和疾病防治方案。6.提供就醫(yī)路徑咨詢指導(dǎo)，為需要上轉(zhuǎn)的患者提供轉(zhuǎn)診預(yù)約等服務(wù)。以上服務(wù)由政府購買，簽約居民個人不交費。個性化簽約服務(wù)包 服務(wù)項目名稱收費文件依據(jù)收費標(biāo)準(zhǔn)（元/次）年服務(wù)次數(shù)合計年應(yīng)收費總額（元）醫(yī)保（新農(nóng)合）應(yīng)予補償金額（元）實行打包服務(wù)進一步減免優(yōu)惠金額（元）服務(wù)包年實際自付標(biāo)準(zhǔn)（元）備注1.2.3.4.山西省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)宣傳口號1.家庭醫(yī)生-城鄉(xiāng)居民的健康顧問。2.家庭醫(yī)生-居民健康大管家，真誠服務(wù)為大家。3.保健康、享優(yōu)惠，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)進萬家。 4.開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)-讓戶戶擁有家庭醫(yī)生，人人享有衛(wèi)生保健。5.家庭醫(yī)生進萬家，健康服務(wù)你我他。6.居民健康大管家，真誠服務(wù)