護理質(zhì)量持續(xù)改進表

1、XXX年XXX月全院護理質(zhì)量匯總分析及持續(xù)改良等級醫(yī)院評審即將降臨，經(jīng)護理質(zhì)量管理委員會討論對XXX月份質(zhì)量檢查工作進展了具體安排部署：第一周組織各科護士長開會，將共同存在的問題需要整改的容作了統(tǒng)一，護士長負責(zé)傳到達科室，并積極落實。第二周護理部成員分別督導(dǎo)檢查各科室“二甲臺賬準備,發(fā)現(xiàn)問題及時整改。第三周針對各科護理目標管理、護士分層級管理、護士排班及科室需協(xié)調(diào)解決的問題，對全院進展了檢查。又將護理部成員分為三組分別對患者十大平安目標的落實、護理文書書寫質(zhì)量、病房管理及消毒隔離質(zhì)量、急救藥品和普通藥品管理質(zhì)量、特一級護理管理質(zhì)量、安康教育、根底護理、特殊護理單元質(zhì)量管理重點進展了督導(dǎo)檢查，護

2、理部承包科室參加護理單元床頭交接班，主要存在問題進展了跟蹤整改反應(yīng)如下:亮點原因分析及整改檢查工程檢查結(jié)果存在主要問題科室護理管理護士長目標管理抽查了各臨床科室的護理質(zhì)量管理1、交接班規(guī)。2、分工明確，病人滿意度高。3、病區(qū)整潔安靜，陪客控制好。4、一甲臺帳整理后序較齊全。優(yōu)質(zhì)護理效勞宣傳顯特色。1、質(zhì)控記錄不全。2、未開展疑難病例討論。3、未開展會會診。4、護士長手冊質(zhì)量分析沒有涵。5、特色效勞沒有表達。6、排班不合理。7、查對制度落實不規(guī)。8、護理文書的書寫問題較多。9、業(yè)績與護士長手冊中的分數(shù)不符。1、局部科室沒有落實質(zhì)控小組質(zhì)控并記錄。2、護士長對疑難病例概念模糊，不知道哪些疾病應(yīng)該進

3、展討論和會診，年輕護士長認為只有危重病人才能夠討論，科室如果沒有危重病人就不用討論和會診的思想。3、護士長的監(jiān)管力度不夠，分析質(zhì)量時沒有學(xué)會如何分析。4、優(yōu)質(zhì)護理效勞的重要性沒有意識到。5、護士操作培訓(xùn)抓的不夠嚴謹，習(xí)慣了舊的工作方式。1、落實護理質(zhì)控小組成員的職責(zé)，按照方案去落實工作。2、科室可對跨科的不能解決的護理問題及病情復(fù)雜的都可以提出討論和會診，不一定非要是厄重癥患名。3、護士長要學(xué)會用數(shù)字分析，去表達成效。4、強調(diào)優(yōu)質(zhì)護理效勞為二甲評審的核心條款，要求落實各項根底護理.word.zl.6、護士對業(yè)績分的計算涵尚未徹底掌握。7、局部科室護士不夠，只能1個班次1個人。新護士長對護理工作

4、的重點檢查工程沒有做到心中有數(shù)。效勞工程和?？谱o理效勞工程并開展特色效勞勢在必行。5、護士長每日跟蹤2-3名護士查對流程是否合理。6、向上級醫(yī)院學(xué)習(xí)和觀摩，掌握具體操作方法。7、科室要護理按排人力資源，合理排班，適當調(diào)整排班模式。護士長針對科室的護理現(xiàn)狀方案護理工作的重點，做到心中中數(shù)。病區(qū)護理管理.本月共對全院14個護理單元住院病人共70間病房的病區(qū)護理平安。無不合格科室，合格率100%，平均分95分.提問22名護理人員護理平安相關(guān)制度，流程容，其中8名答復(fù)全面，答復(fù)/、全141、婦科，病房比擬整潔，物品擺放序，床單位整潔，排班較合理。2、中醫(yī)科，護理人員相關(guān)制度掌握較好。3,分泌科，跌倒墜

5、床，壓瘡評估，做得較好。1病房管理.：氧氣管道管理不到位，物品亂放，床頭卡不規(guī)，床單位不潔。2 .工作程序：護理人員核心制度掌握程度不夠，護理人員排班未提現(xiàn)二三線，護理人員績效考核方法未掌握。3 .病區(qū)平安管理：交接班不規(guī)，護理人員危急值報告制度及流程掌握不全。4 .人員管理；護理人員上班時間接，打現(xiàn)象。.5 .物資管理；護理人員相關(guān)搶救醫(yī)療設(shè)備使用流程掌握的不熟練。1、各科病人多，工作量大，年輕護士多，只應(yīng)付當班工作，不注意細節(jié)管理，再那么護士長不重視，交給質(zhì)控小組的護士，對患者危險評估未審核，或者是護士長未進展督導(dǎo)。2、護士長對年輕護士相關(guān)制度流程等容培訓(xùn)不到位，不理解其涵。4、護士長對護

6、理人員相關(guān)要求培訓(xùn)不到位，護士對其標準不重視。3、護理人員責(zé)任心不強，護理組長及護士長監(jiān)視立度不夠。4、科護理人員搶救儀器使用流程培訓(xùn)不到位。建議整改措施：經(jīng)過夜查房時督導(dǎo)、檢查，已經(jīng)落實?？剖颐刻烨?J用1小時時間學(xué)習(xí)，容包括核心制度、職責(zé)、二基理論、操作、質(zhì)量檢查標準等。經(jīng)過一個月的整改，護理人員對提問的知識知曉平后J明顯的提圖。大科護士長每周卜二個科室，對交接班的形式.word.zl.名.知曉率36%。1、要求護士長每天對新入患者的相關(guān)危險評估填寫，采取措施了解并在床邊點評，對新人患者掌握程度，尤箕危重病人，手術(shù)病人，要培訓(xùn)護士相關(guān)要求，保證患者平安。2.各科根據(jù)科室具體情況安排制度流程

7、的學(xué)習(xí)，護士長進展不定時抽考，了解人員掌握程度。2、各科科組織人員培訓(xùn)搶救儀器使用流程并進展抽考。3、科質(zhì)控組及護士長定時，不定時進展督導(dǎo)檢查存在問題及時提出并改良。和容進展督導(dǎo)、監(jiān)控，經(jīng)過一個月的整改，全院各科室交接班根本規(guī)，局部科室還后待提高。消毒隔離本月共對全院11個護理單元檢查消毒隔離管理質(zhì)量標準檢查消毒隔離、尤由操作、尢菌物品管理、儀器管理、污物處理、手衛(wèi)生、職業(yè)防護7個工程進展檢查、無不合格科室，合格率100%,平均分96.4提問11名護理人員對職業(yè)防護制度流程，發(fā)生職業(yè)暴1、各科至拉把后表小，并能按要求分類懸掛。2全院所有科室的污物處置間干凈整齊，各類垃圾均能按院感要求分類放置。

8、1、手消毒凝膠時間過長有2月份、3月份沒有及時用完，實際工作中沒有做到治療前后手消毒。2、醫(yī)療垃圾沒有蓋子，沒有感染性垃圾的林小。3、注射器用后沒后及時毀型處理，重復(fù)使用。4、病區(qū)輸液沒有做到一人一止血帶。5、消毒登記表有漏填寫沒有每月總結(jié)消毒時間。6、消毒液的濃度偏高。7、提問護士大局部對職業(yè)防護制度答復(fù)不出。對職業(yè)暴露報告處理流程答復(fù)不全。1、培訓(xùn)不到位、護士配置消毒液后沒有檢測濃度2、操作后護士沒有執(zhí)行手消毒、沒有使用。3、護士長的監(jiān)管力度不夠。4、自覺學(xué)習(xí)的意識差。建議整改措施：1、護士培訓(xùn)新護士配置消毒液的方法每天跟蹤檢查。2、操作完后護士執(zhí)行手消毒、提高個人防護，護士長在輸液頂峰期

9、監(jiān)視檢查護士手消毒的落實情況3、責(zé)任組長及護士長檢查護士操作流程是否規(guī)。4、每月培訓(xùn)護士消毒隔離的知識，晨間隨機提問護士知曉情況。夜查房對培訓(xùn)效果進展復(fù)查及消毒液濃度測試根本達標。.word.zl.露處理及上報答復(fù)全面7名、答復(fù)不全10名、答復(fù)不出5.知曉率65.1%。危重一級護理本月共對全院11個護理單元住院病人共55份病歷進展了抽查，其中體溫單55份，醫(yī)囑單145,首次護理記錄單55份，宣教單55,護理記錄單30份，其中為重患者護理記錄單4份，交班本11本，侵入性操作告知書25,其中1份病歷不合格，合格率98%,平均分95分.提問22名護理人員對病歷書寫根本規(guī)，答復(fù)齊全13名，答復(fù)不全3名

10、，不會6人，知曉率72.7%,較上月增長22%。1、分泌科首次評估記錄單表達?？撇∏殛栃圆“Y及護理措施。2、兒科首次護理記錄評估單記錄容詳細與病情相符。1、體溫單：。1缺頁他，02日期寫錯，。3無入院時間，。4發(fā)熱病人沒有連續(xù)監(jiān)測體溫，未執(zhí)行雙碼。在55份體溫單中存在問題的有6份，占總數(shù)的11%。2、醫(yī)囑單：未執(zhí)行雙碼，。2簽名不規(guī)，O高危藥品未簽名，。4高危藥品未執(zhí)行雙簽名，漏簽名。165醫(yī)囑單有問題的15,占9%。3、首次護理記錄單：未突出?？铺攸c，評估不止確，。3缺項，Q眉欄寫錯誤，。5特殊置管從外院帶入的沒有描述。55首次護理記錄單中有問題的19,占34.5%。4、護理記錄單：。1缺頁

11、他，02記錄格式不規(guī)，C3沒有雙簽名，。4缺乏連續(xù)性，。5特殊用藥無效果評價，。6輸血記錄簽名不一致，日期不全。C8護理措施及效果觀察情況沒有重點，護士專業(yè)理論不扎實，書寫表達能力差。30份一般護理記錄中有問題的11份占37%。5、安康教育單：工程填寫/、全，涂改，O簽名不規(guī)。抽查55份，有問題的6份，占11%。6、侵入性操作告知單：。1未雙簽名，。2缺項，C3簽名不規(guī)。抽查20份，有問題的41、法律意識淡薄，護理文書書寫的自我保護意識不強。2、責(zé)任心不強，缺乏良好的職業(yè)道德。3、護理文書書寫質(zhì)量監(jiān)控力度不夠。4、護理人員配備缺乏，長期處于超負荷，作。醫(yī)護之間的交流缺乏，記錄不符。建議整改措施

12、：1、以科室為單位組織護理人員學(xué)習(xí)各種記錄單的規(guī)書寫法，并在實際工作中言傳身教，提高護士的綜合素質(zhì)，對記錄過沖中不規(guī)或書面表達能力差的護土要做好傳幫帶工作。2、加強護理理論知識的學(xué)習(xí)，提高語百及專業(yè)術(shù)語表達能力。3、護士長每日對新入、病重患者的記錄重點查有，對書與的疑點、難點進展指點，并按護理文書書寫質(zhì)量標準將科護理文書存在的問題進展反應(yīng)，整改，并與績效掛鉤。4、護士長堅持每日護理查房，對護1、外科科護士長召開片區(qū)反應(yīng)會針對管道護理進展討論，護理部成員下科室進展督導(dǎo)管道護理得到各科護士長的重視，護理到位。2、科護士長對有平安隱患的科室加強了監(jiān)視，要求護士長每周對科不平安因素向科護士長匯報，科護

13、士長現(xiàn)場檢查，以此催促護士長加強了科室平安督察。3、護士長每日利用卜班后組織護士在科進展集中進展應(yīng)知應(yīng)會及各項要求知曉的容進展強化培訓(xùn)考核，護士知曉率在逐步提升。.word.zl.份，占20%。7、交班報告本：沒有雙簽名，有缺項。查11個科室的父辦本，有問題的2個科占18%。8、手麻科簽名存在問題：手術(shù)未與全名，手術(shù)交接單涂改嚴重，醫(yī)囑簽名為寫雙碼。9、手術(shù)系列科室共存問題：接病人時間與實際不符，護理記錄時間不準確。理記錄中存在的問題及時指出改良方法，加強護士的責(zé)任心。5、加強護理人員對?？萍膊〖捌洳l(fā)癥觀察要點學(xué)習(xí)培訓(xùn)。6、制定?？萍膊∮^察指引。7、各科制定?？频淖o理文書書寫樣板。根底護理安

14、康教育本月共對全院11個護理單元55個住院病人安康教育進展督導(dǎo)檢查、無不合格科室、合格率100%平準分94.5、提問1名護士安康教育的容、6名護士答復(fù)不全、知曉率45%。1、分泌科安康教育多樣化，每個月進展多媒體安康教育。2、骨科、婦科、普外科、泌尿外科、二科有安康教育宣傳欄做的比擬特色。1,科主任、護士長、責(zé)任護士名字不知曉、優(yōu)質(zhì)護理容病人未掌握、藥名不知、護理級別不知、腕帶/、知。2,輸液管脫落、液體外滲、術(shù)前術(shù)后的告知病人未掌握、胃腸減壓的考前須知不知。3,輸液卡未簽名、吸氧的考前須知病人不知、跌倒標示病人不知、高位藥品標示未告知病人。4,輔助檢查結(jié)果病人不知、腕帶木轉(zhuǎn)床、過敏標示病人不

15、知道。5,提問護士安康教育的容不知曉。1、護理人員安康教育質(zhì)量標準掌握不好、護士長培訓(xùn)不到位、責(zé)任組長作用發(fā)揮不好。2、因護理人員短缺、與病人溝通時間/、多、宣教部到位、大局部時間在做治療。3、病人大局部是農(nóng)民、文化水平較低。建議整改措施：1、要求護士長對每一位護士培訓(xùn)到位、嚴格要求護士、每天提問護士了解護理人員的知曉率。2、每個星期一次給病人進展集中宣教、要求護士增加宣教次數(shù)、與病人多溝通、做治療時也進展宣教和特殊告知。3、護士長每天床頭交接班時了解病人掌握情況、護士長帶頭給病人進展安康指導(dǎo)、反復(fù)宣教、提高病人知曉率和滿意度。1、護士長每日利用卜班后組織護士在科進展集中進展應(yīng)知應(yīng)會及各項要求

16、知曉的容進展強化培訓(xùn)考核，護士知曉率在逐步提升。護理文書書寫質(zhì)量本月共對全院11個護理單元住院1、分泌科首次評估記錄單表達專科病情陽性病癥及1、體溫單：。1缺頁他，02日期寫錯，。3無入院時間，。4發(fā)熱病人沒有連續(xù)監(jiān)測體溫，1、法律意識淡薄，護理文書書寫的自我保護意識不強。大科護士長就護理文書，全院做出了模板，.word.zl.2、責(zé)任心不強，缺乏良好的職業(yè)道 德。3、護理文書書寫質(zhì)量監(jiān)控力度不 夠。4、護理人員配備缺乏，長期處于超 負荷工作。醫(yī)護之間的交流缺乏，記錄不符。建議整改措施：1、以科室為單位組織護理人員學(xué) 習(xí)各種記錄單的規(guī)書寫法，并在實 際工作中言傳身教，提高護士的綜 合素質(zhì)，對記

17、錄過沖中不規(guī)或書面 表達能力差的護士要做好傳幫帶工 作。2、加強護理理論知識的學(xué)習(xí)，提高 語言及專業(yè)術(shù)語表達能力。3、護士長每日對新入、病重患者的 記錄重點查看，對書寫的疑點、難 點進展指點，并按護理文書書寫質(zhì) 量標準將科護理文書存在的問題進 展反應(yīng)，整改，并與績效掛鉤。4、護士長堅持每日護理查房，對護 理記錄中存在的問題及時指出改良 方法，加強護士的責(zé)任心。5、加強護理人員對?？萍膊〖捌?并發(fā)癥觀察要點學(xué)習(xí)培訓(xùn)。6、制定?？萍膊∮^察指引。7、各科制定?？频淖o理文書書寫統(tǒng)一放在護士站，方便 查閱，護理文書水平也 在逐步提高。病人共55份病歷護理措施。進展了抽查，其中2、各科室已啟動了跌倒與體溫

18、單55份，醫(yī)墜床、壓瘡、各種管道評估囑單145,首次護單，危重護理方案單。理記錄單55份，宣教單55,護理記錄單30份，其中為重患者護理記錄單4份，交班本11本，侵入性操作告知書25,其中1份病歷不合格，合格率98%,平均分95分提問22名護理人員對病歷書寫根本規(guī)，答復(fù)齊全13名，答復(fù)不全3名，不會6人，知曉率72.7%,較上月增長22%。未執(zhí)行雙碼。在55份體溫單中存在問題的有6份，占總數(shù)的11%。2、醫(yī)囑單：未執(zhí)行雙碼，。2簽名不規(guī)，O高危藥品未簽名，。4高危藥品未執(zhí)行雙簽名，漏簽名。165醫(yī)囑單有問題的15,占9%。3、首次護理記錄單：未突出?？铺攸c，評估不正確，。3缺項，Q眉欄寫錯誤，

19、。5特殊置管從外院帶入的沒有描述。55首次護理記錄單中有問題的19,占34.5%。4、護理記錄單：。1缺頁碼，02記錄格式不規(guī)，C3沒有雙簽名，。4缺乏連續(xù)性，。5特殊用藥無效果評價，。6輸血記錄簽名不一致，日期不全。C8護理措施及效果觀察情況沒有重點，護士專業(yè)理論不扎實，書寫表達能力差。30份一般護理記錄中有問題的11份占37%。5、安康教育單：工程填寫不全，涂改，O簽名不規(guī)。抽查55份，有問題的6份，占11%。6、侵入性操作告知單：。1未雙簽名，。2缺項，C3簽名不規(guī)。抽查20份，有問題的4份，占20%。7、交班報告本：沒有雙簽名，有缺項。查11個科室的交辦本，有問題的2個科占18%。8、

20、手麻科簽名存在問題：手術(shù)未寫全名，手術(shù)交接單涂改嚴重，醫(yī)囑簽名為寫雙碼。9、手術(shù)系列科室共存問題：接病人時間與實際不符，護理記錄時間不準確。.word.zl.樣板。搶救藥品器材普通約品本月共對全院11個護理單元進展督導(dǎo)檢查：備用口服藥品、針劑，藥品管理、輸液制劑管理、外用藥管理、冰箱藥管理、用藥管埋、無不合格的科室，合格率100%,平均94.86,提問20人給藥制度及科室普通藥品的作用，其中10個答復(fù)全面，10個答復(fù)/、全面，知曉率50%。搶救車規(guī)、藥品物品準備齊全。1、抗生素抽吸不十凈；2、輸液瓶未寫全名，3、高位藥品輸液卡未雙簽字。4、搶救設(shè)備掌握/、熟練5、沙丁氨醇未寫開瓶時6、搶救車/

21、、潔。7、復(fù)囊不潔1、護士長培訓(xùn)不到位，2、護理人員責(zé)任心不強，3、護理人員平安意識不強，4、責(zé)任組長沒有起到監(jiān)視檢查作用。建議整改措施：1、要求護士長加強管理，每周2次檢查普逋藥品，搶救藥品。2、護士長加強護理平安意識教育，每天提問護士，抽查落實情況。3、責(zé)任組長每天檢查高危藥品的簽字。經(jīng)過科護士長參加晨交班，已經(jīng)落實。經(jīng)過也查房的督導(dǎo)和監(jiān)控，搶救車物品根本都已經(jīng)齊全，分類放置。統(tǒng)一按照護理部要求部署。護士長每日利用卜班后組織護士在科進展集中進展應(yīng)知應(yīng)會及各項要求知曉的容進展強化培訓(xùn)考核，護士知曉率在逐步提升。臨床路徑護理質(zhì)里本月抽查4各科室開展臨床路徑情況根本沒抽到臨床路徑的病人護士對路徑

22、相關(guān)知識知曉不達標臨床路徑是今年新開展的容，好多護士還沒完全掌握。大科護士長對各科模板再次組織進展了實地指導(dǎo)，修改。重點部門環(huán)衛(wèi)質(zhì)量本月對急診科，急診外科，產(chǎn)科，ICU,手麻科，供給室等進展了督查，其中對產(chǎn)科，急診科，急診外科的病區(qū)平安管理、護理文書，住院患1、提問產(chǎn)科管道的護理要點，急救藥品相關(guān)知識掌握熟練。手麻科岡位職責(zé)，核心1、病區(qū)管理：科室質(zhì)量檢查持續(xù)改良沒有表達，各類被服沒有定期清點，高危風(fēng)險評估單未啟用。2、護理文書：高熱病人物理降溫標識不規(guī)，眉欄填寫/、全，醫(yī)囑單未執(zhí)行雙碼。護理記錄單未審核簽名3、根底護理方面：1、科室質(zhì)量持續(xù)改良的意義沒有掌握，護士長寫作能力低，不知怎么分析。

23、2、護理文書書寫質(zhì)量監(jiān)控力度不夠法律意識淡薄，護理文書書寫的自我保護意識不強。3、護士責(zé)任心不強，沒有認真交接班，疏忽了病人安康教育情況。重點科室由護理部主任親自抓落實，進過不定期下科室督導(dǎo)、夜查房加強監(jiān)控，經(jīng)過一個月的整改，已經(jīng)根本將存在問題整改。護士長每日利用卜班后.word.zl.者根底護理、危重癥護理、消毒隔離、搶救藥品物品的管理、安康教育等方面進展了檢查，其中急診科，ICU、急診外科的病區(qū)管理和手麻科的綜合管理不達標，其余均達標。制度掌握較好。指甲不潔，入院宣教不到位。4、急救藥品物品管理方面：專管護士檢查簽名不規(guī)，登記本上的藥品和物品數(shù)量與實際不符，有多藥少用物情況，ICU高危藥品管理不到位，5、安康教育方面：留置針的告知不到位，不知曉科