衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管各種表格

1、附件1 衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管信息報告登記表機構(gòu)名稱：序號發(fā)現(xiàn)時間信息類別信息內(nèi)容報告時間 報告人1234567注：1、信息類別：公共衛(wèi)生、飲用水衛(wèi)生、職業(yè)病危害、學(xué)校衛(wèi)生、非法行醫(yī)（采供血）。2、信息內(nèi)容：注明發(fā)現(xiàn)問題（隱患）的地點、內(nèi)容等有關(guān)情況簡單描述。3、每月25日前報送鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生監(jiān)督管理辦公室。無違法現(xiàn)象實行零報告。附件2衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管巡查登記表機構(gòu)名稱： 年度序號巡查地點與內(nèi)容發(fā)現(xiàn)的主要問題巡查日期巡查人備注注：對飲用水衛(wèi)生安全、學(xué)校衛(wèi)生、非法行醫(yī)（采供血）開展巡查、填寫本表。備注欄填寫發(fā)現(xiàn)問題后的處理方式（如報告衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)或幫助整改等內(nèi)容）。學(xué)?；久椎怯洷硖顖髥挝唬?單位負責人：

2、填表人：學(xué)校名稱地 址法人/負責人電話學(xué)校類別住宿學(xué)校供水形式校醫(yī)室校醫(yī)（人）學(xué)生數(shù)教職員工數(shù)廁所蹲位數(shù)男/女小學(xué)中學(xué)總數(shù)男女集中供水單位摸底登記表填報單位： 單位負責人： 填表人： 年 月 日序號單 位 名 稱單 位 地 址負責人聯(lián)系電話供水類型供水人口日供水（噸）衛(wèi)生許可證編號發(fā)證曰期職工數(shù)從業(yè)人數(shù)檢測報告公共場所摸底登記表填報單位： 單位負責人： 填表人： 年 月 日序號單位名稱地址負責人電話號碼許可項目核發(fā)證日期人數(shù)/持證數(shù)量化等級填表說明：1. 單位名稱、地址 均應(yīng)填全稱。2. 許可項目統(tǒng)一規(guī)范為：住宿、沐浴、足浴、美容、美發(fā)、商場、書店、歌舞廳、影劇院、音樂茶座、游泳館、游藝廳、候

3、車室等。3. 量化等級按A、B、C級及“不予評定”填寫，未開展量化分級管理的公共場所空缺。醫(yī)療機構(gòu)摸底登記表填報單位： 單位負責人： 填表人： 年 月 日序號單位名稱地址負責人所有制形式類別職工人數(shù)醫(yī)師人數(shù)護士人數(shù)床位或牙椅數(shù)開展的診療科目登記號電話非法行醫(yī)摸底登記表填報單位： 單位負責人： 填表人： 年 月 日序號單位名稱地址負責人所有制形式類別職工人數(shù)醫(yī)師人數(shù)護士人數(shù)床位或牙椅數(shù)開展的診療科目登記號電話非法采供血摸底登記表填報單位： 單位負責人： 填表人： 年 月 日序號單位名稱地址負責人所有制形式類別職工人數(shù)醫(yī)師人數(shù)護士人數(shù)床位或牙椅數(shù)開展的診療科目登記號電話職業(yè)病摸底登記表填報單位： 單位負責人： 填表人： 年 月 日