非小細(xì)胞肺癌治療進(jìn)展

1、非小細(xì)胞肺癌治療進(jìn)展    【關(guān)鍵詞】  非小細(xì)胞 據(jù)2004年9月25日在南京舉行的2004首屆中國肺癌南北高峰論壇上衛(wèi)生部全國腫瘤防治研究辦公室提供的資料顯示，肺癌已成為我國第一大癌癥，且發(fā)病率及病死率增長最為迅速，是預(yù)后最差的惡性腫瘤之一。人口老齡化、農(nóng)村城市化和城鎮(zhèn)工業(yè)化進(jìn)程的加劇，以及人類生活環(huán)境污染與破壞和人們不良的生活方式等因素，特別是我國吸煙人口數(shù)量的逐年增加，是肺癌發(fā)病呈拋物線式上升的主要因素。80%以上的肺癌患者到醫(yī)院就診時(shí)，已屬于晚期，失去了外科手術(shù)和多學(xué)科根治的最佳時(shí)機(jī)。然而在總的肺癌病例中，非小細(xì)胞肺癌約占8

2、0%。本文著重回顧非小細(xì)胞肺癌的治療現(xiàn)狀和目前存在的問題，現(xiàn)綜述如下。1 外科手術(shù)治療    非小細(xì)胞肺癌首選手術(shù)治療。手術(shù)治療的目的是徹底切除肺部原發(fā)癌腫病灶和局部淋巴組織，并盡可能保留最大量的健康肺組織。    1.1 手術(shù)切除能力和手術(shù)能力的評(píng)估 這是肺癌外科治療工作前準(zhǔn)備的重要部分。（1）切除能力的基礎(chǔ)是它的分期，需考慮到侵犯的器官、轉(zhuǎn)移與否及其部位。X線檢查是診斷肺癌最常用的重要手段。胸部X線透視觀察膈肌運(yùn)動(dòng)情況，有助于判斷膈神經(jīng)是否被癌腫侵犯。標(biāo)準(zhǔn)斷層攝片可顯示中央型肺癌支氣管阻塞情況，區(qū)別腫瘤與炎變的影像，清楚地顯示肺癌

3、塊影和分葉狀形態(tài)，肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大情況，以及顯示塊影內(nèi)有無鈣化病變。CT對(duì)各種肺部病變具有很好的密度分辨能力，有助于識(shí)別病變的性質(zhì)和明確有無鈣化灶。CT掃描的范圍須向下包括肝臟和腎上腺。氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描術(shù)（FDG-PET）在確定縱隔淋巴結(jié)是否轉(zhuǎn)移上要優(yōu)于CT檢查，其特點(diǎn)是陰性預(yù)測(cè)值（NPV）高于陽性預(yù)測(cè)值（PPV）。無可爭議地被推薦應(yīng)用到肺癌的診斷實(shí)踐中，而且在N、M分期中顯示了重要的位置。但是，作為一項(xiàng)昂貴檢查，目前在中國普及應(yīng)用PET-CT作為肺癌分期的常規(guī)手段并不現(xiàn)實(shí)。低劑量螺旋CT掃描篩查技術(shù)的使用，使肺癌的早期診斷成為可能。（2）手術(shù)能力是病人的接受手術(shù)和繼之

4、的肺容積、肺功能減少的能力。術(shù)前檢查對(duì)病人的全身狀況進(jìn)行評(píng)估，應(yīng)包括:病人的肺功能、通氣彌散檢查、心功能、運(yùn)動(dòng)耐力檢查等。由于許多肺癌病人吸煙，所以常有其它疾病和呼吸功能較差，在手術(shù)能力的臨界范圍，術(shù)前常規(guī)使用如霧化吸入等理療清除氣管分泌物有可能改善肺功能。    1.2 手術(shù)方式的制訂 采用的切除方式依賴腫瘤的部位和大小，肺葉切除是切除完整的肺葉，段切除是切除支氣管肺段，楔形切除用于小的周邊腫瘤，楔形切除肺組織，袖狀切除用于累及主支氣管的腫瘤。不論何種手術(shù)方式，手術(shù)時(shí)因擠壓、出血可促使癌細(xì)胞在局部種植或循血管、淋巴管擴(kuò)展;同時(shí)，創(chuàng)傷可使免疫力暫時(shí)低下，這些均有利

5、于轉(zhuǎn)移的形成。故手術(shù)者應(yīng)在掌握肺門支氣管、血管等解剖學(xué)的基礎(chǔ)上輕柔準(zhǔn)確地運(yùn)用銳法為主的分離并妥善縫扎結(jié)切斷相關(guān)血管及支氣管。    （1）手術(shù)是I  A 和I  B 期NSCLC病人的首選治療。手術(shù)主張采用肺葉切除，次肺葉切除（楔形切除，肺段切除）只適用于肺功能不全患者。電視輔助胸腔鏡手術(shù)治療使術(shù)后疼痛較輕，但目前尚缺乏其可以替代常規(guī)手術(shù)治療的充分證據(jù)。（2）II期NSCLC約占全部NSCLC的5%10%，其病變范圍頗為不一，包括T 12  N 1 或T 3 N 0 。N 1 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移可采用袖式肺葉切除或全肺切除術(shù)式，更推薦袖式肺葉

6、切除。對(duì)于與胸壁相鄰的肺腫瘤或確定鄰近胸壁是否受侵，不能僅以胸部CT檢查為準(zhǔn)，而應(yīng)該由手術(shù)探查來證實(shí)。除非能夠確定不存在胸膜外浸潤，對(duì)于T 3 （胸壁）NSCLC手術(shù)應(yīng)擴(kuò)大至壁層胸膜以外作胸壁整塊切除;若T 3 （胸壁）腫瘤浸潤未超越壁層胸膜，則胸膜外切除或胸壁整塊切除的生存期相同。術(shù)間如果懷疑腫瘤浸潤超越壁層胸膜，應(yīng)避免將腫瘤與胸壁分離后再將原來腫瘤連接處的胸壁切除。（3） A 期NSCLC的治療開胸術(shù)中發(fā)現(xiàn)單一區(qū)域縱隔淋巴結(jié)存在轉(zhuǎn)移性病變時(shí)，若技術(shù)上能夠?qū)⒘馨徒Y(jié)和原發(fā)腫瘤完全切除，則按計(jì)劃行肺切除以及縱隔淋巴結(jié)切除。每例接受肺切除術(shù)的肺癌患者均應(yīng)行系統(tǒng)縱隔淋巴結(jié)取樣或縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。N

7、2 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的個(gè)數(shù)及其術(shù)后化療周期數(shù)是影響 A 期N 2 非小細(xì)胞肺癌預(yù)后的重要因素。（4） B 期NSCLC包括T 4 伴有任何N和M 0 ，或任何T伴有N 3 ，M 0 。僅極小部分T 4 N 0 M 0 患者適宜手術(shù)。對(duì)于伴有縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的，手術(shù)效果和生活質(zhì)量均較差。然而根據(jù)周華清 1  等報(bào)道，對(duì)于浸潤臨近胸內(nèi)器官無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的通過擴(kuò)大手術(shù)切除范圍達(dá)到外科根治目的其效果比單純進(jìn)行放、化療效果較好。（5）IV期NSCLC不適宜手術(shù)。    2 放療放射治療是局部殺傷癌腫病灶的一種手段。75%局部晚期NSCLC患者確診時(shí)已喪失手術(shù)機(jī)會(huì)，主要采用以放

8、射治療為主的綜合治療或單純放療。單純常規(guī)分割放射治療的效果很不理想，晚期非小細(xì)胞肺癌常規(guī)放療的5年生存率為3%10%中位生存時(shí)間為611個(gè)月 2  。根據(jù)惡性腫瘤在放療過程中出現(xiàn)加速再增殖的新理論而提出的后程超分割放療取得了令人滿意的效果。Chen 3  認(rèn)為由于加速超分割放療縮短了總治療時(shí)間，相對(duì)提高了生物劑量效應(yīng)，從而提高了療效。立體定向伽瑪射線全身放射治療系統(tǒng)（全身刀）采用伽瑪射線幾何聚焦方式，通過精確的立體定向，將經(jīng)過規(guī)劃的一定劑量伽瑪射線集中射于預(yù)照靶點(diǎn)，一次性、致死性的摧毀靶點(diǎn)內(nèi)的組織，以達(dá)到外科手術(shù)切除或損毀的效果。治療中與治療后發(fā)生的副反應(yīng)及放射性損傷均較小

9、。其治療肺癌可以使腫瘤局部得到準(zhǔn)確的高劑量照射，近期療效顯著。    2.1 術(shù)前放療 其可以清除手術(shù)區(qū)域以外的亞臨床病變，如縱隔內(nèi)的微小轉(zhuǎn)移灶;減小腫瘤體積以及與相鄰結(jié)構(gòu)組織間之浸潤，增加周圍解剖的組織平面;削弱腫瘤細(xì)胞的活力，減少局部種植和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移之可能。其預(yù)期的益處是提高切除率和遠(yuǎn)期生存率。但是臨床實(shí)踐結(jié)果事與愿違，上述兩目的皆未達(dá)到。所以術(shù)前放療綜合手術(shù)可以說沒有使病人受益，臨床上已不全為常規(guī)采用。    2.2 術(shù)中放療 對(duì)象主要為估計(jì)切除不全的 B 期NSCLC，目的期望提高全部手術(shù)切除率，降低局部復(fù)發(fā)。這是近年發(fā)展的在手

10、術(shù)殘留部位以電子線進(jìn)行的一次性大劑量（1525Gy）照射，手術(shù)傷口愈合后再行體外高能放療。美國Sloan Kettering紀(jì)念醫(yī)院的Hilaris BS等醫(yī)師報(bào)道，在剖胸探查不能切除的腫瘤中植入醫(yī)用放射性同位素（ 125  I， 222  Rn），已取得了滿意的療效。    2.3 術(shù)后放療 對(duì)根治切除的期非小細(xì)胞肺癌的患者術(shù)后放療生存率有害無益，因此不宜常規(guī)采用。在期N 2 病例中繼續(xù)試驗(yàn)研究。因?yàn)樾g(shù)后放療在這些晚期病人中的作用。對(duì)于手術(shù)中癌腫組織未能全部切除或支氣管斷端殘留癌浸潤的病例可放置金屬標(biāo)記行放療。術(shù)后放射治療可提高生存率。    2.4 放療期