腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后內(nèi)漏的臨床診治

1、腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后內(nèi)漏的臨床診治           【關(guān)鍵詞】主動(dòng)脈瘤，腹漏   腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（endovascular aneurysm repair,EVAR）具有明顯的減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)及住院時(shí)間，減少手術(shù)并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)等優(yōu)勢(shì)，尤其使有心、腦、肺嚴(yán)重合并癥而不能耐受腹主動(dòng)脈瘤切除術(shù)的高危病人獲得救治機(jī)會(huì)。隨著該項(xiàng)技術(shù)的日益成熟和血管支架的不斷完善，腔內(nèi)治療的微創(chuàng)、安全等優(yōu)點(diǎn)被全球多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)可1。Anderson等2總結(jié)美國(guó)紐約州2002年腔內(nèi)

2、治療的病例已超過(guò)傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)。在這項(xiàng)微創(chuàng)技術(shù)的并發(fā)癥中，內(nèi)漏（endoleaks）可引起腹主動(dòng)脈瘤瘤腔繼續(xù)增大，并最終可導(dǎo)致其破裂使治療失敗的嚴(yán)重后果，在臨床處理中較為棘手。本文就內(nèi)漏的分型、診斷、治療等進(jìn)行綜述。   1  內(nèi)漏的定義及分型1996年，White3、4給內(nèi)漏下了較為嚴(yán)格的定義：與腔內(nèi)血管移植物相關(guān)的、在移植物腔外，且在被此移植物所治療的動(dòng)脈瘤腔及鄰近血管腔內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)性血流的現(xiàn)象稱為內(nèi)漏。病因及解剖學(xué)分型4、5：型內(nèi)漏：又稱移植物相關(guān)內(nèi)漏。因移植物的近端或遠(yuǎn)端與瘤頸之間未能完全封閉，導(dǎo)致血流持續(xù)性流入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)?？煞秩齻€(gè)亞型：a型指近端內(nèi)漏，b型指

3、遠(yuǎn)端內(nèi)漏，c型指髂動(dòng)脈封堵物（iliac occluder）不嚴(yán)密引起的內(nèi)漏。型內(nèi)漏：又稱為返流性內(nèi)漏。因腰動(dòng)脈、腸系膜下動(dòng)脈、髂內(nèi)動(dòng)脈等側(cè)支動(dòng)脈中的血流持續(xù)性返流至動(dòng)脈瘤腔內(nèi)。可分為兩種亞型：a型內(nèi)漏，返流性內(nèi)漏有流入道但無(wú)流出道；b型內(nèi)漏，返流性內(nèi)漏有流入道且有流出道。型內(nèi)漏：支架結(jié)構(gòu)破壞引起的內(nèi)漏，包括連接部漏、骨架脫節(jié)（a型）、覆膜破裂（b型），后者分作大破口（2mm）和小破口（2mm）。型內(nèi)漏：因移植物壁的孔隙過(guò)大而使血流持續(xù)性流入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)。此外，Veith等5提出的內(nèi)張力（endotension）是指腔內(nèi)隔絕術(shù)后瘤腔內(nèi)壓力仍保持在較高水平，原因可能部分與內(nèi)漏有關(guān)，部分與血壓通過(guò)移

4、植物或血栓傳導(dǎo)有關(guān)。內(nèi)漏根據(jù)發(fā)生時(shí)間可分為：術(shù)后30天以內(nèi)發(fā)生的內(nèi)漏稱為急性內(nèi)漏，30天后發(fā)生的稱為遲發(fā)性內(nèi)漏，在內(nèi)漏血栓形成后自行封閉或經(jīng)介入栓塞后再次出現(xiàn)的內(nèi)漏稱為復(fù)發(fā)性內(nèi)漏。   2  產(chǎn)生原因   內(nèi)漏形成的原因包括：腹主動(dòng)脈瘤的形態(tài)、自身血管病變情況、操作者熟練程度及支架類型等因素。Schurink6認(rèn)為，腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)治療成功的關(guān)鍵在于選擇適當(dāng)口徑及長(zhǎng)度的支架使之牢固錨定。錨定部位近端瘤頸的形態(tài)學(xué)異常是造成內(nèi)漏的主要原因。瘤頸過(guò)短（1.5cm）、成角過(guò)大（60°）、頸部血管形態(tài)異常、嚴(yán)重的附壁血栓及鈣化都可導(dǎo)致錨定不良而引

5、起支架的脫位。Guidenoin7提出動(dòng)脈瘤體向下蔓延至髂總動(dòng)脈造成該段血管相對(duì)長(zhǎng)度減少，從而使支架遠(yuǎn)端與血管壁脫離，形成內(nèi)漏。盡管80%以上的腹主動(dòng)脈瘤近端瘤頸長(zhǎng)度大于1cm，并且有文獻(xiàn)報(bào)道對(duì)短頸部的腹主動(dòng)脈瘤進(jìn)行腔內(nèi)治療的成功的病例，但Wain8等研究表明，動(dòng)脈瘤頸長(zhǎng)度小于2cm，有更多發(fā)生內(nèi)漏的機(jī)會(huì)；動(dòng)脈瘤頸長(zhǎng)度過(guò)短，增加了內(nèi)支架釋放的難度，如果釋放位置過(guò)低，部分內(nèi)支架就可能被置入動(dòng)脈瘤腔內(nèi)或附壁血栓中，一旦動(dòng)脈瘤頸擴(kuò)張或血栓溶解就會(huì)引起內(nèi)支架脫落，導(dǎo)致a型內(nèi)漏。而且，多數(shù)病變近端瘤頸成錐形、梯形或不規(guī)則型，通常腔內(nèi)治療時(shí)這種瘤頸限制在遠(yuǎn)端直徑比近端寬4mm，或遠(yuǎn)端直經(jīng)比近端每厘米擴(kuò)張3

6、mm9。僵硬鈣化動(dòng)脈管壁與移植物難以良好地貼合也是引起內(nèi)漏的原因；伴有髂動(dòng)脈擴(kuò)張、不規(guī)則、過(guò)度扭曲也可造成遠(yuǎn)端貼附不好易造成b型內(nèi)漏。動(dòng)脈瘤腔有通暢的側(cè)支動(dòng)脈病例比無(wú)通暢側(cè)支動(dòng)脈者的型內(nèi)漏發(fā)病率要高，但統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)明顯差異。有研究表明10，發(fā)生型內(nèi)漏和未發(fā)生內(nèi)漏的病例增強(qiáng)CT中，都發(fā)現(xiàn)了較多的通暢側(cè)支動(dòng)脈，說(shuō)明型內(nèi)漏的發(fā)病率與術(shù)前通暢側(cè)支動(dòng)脈的數(shù)量無(wú)關(guān)。Schurink等11研究發(fā)現(xiàn)，由于主動(dòng)脈遠(yuǎn)端很難與管狀人造血管內(nèi)支架遠(yuǎn)端相匹配，導(dǎo)致管狀移植物的內(nèi)漏發(fā)病率要明顯高于分叉狀移植物（P0.001）。目前臨床應(yīng)用最多的是分叉型支架，由主體和對(duì)側(cè)單支組成，術(shù)中需要在瘤腔內(nèi)對(duì)接，連接處有內(nèi)漏的可能，對(duì)

7、操作者的熟練程度要求較高。型內(nèi)漏可能與重疊長(zhǎng)度、支架結(jié)構(gòu)及成角有關(guān)。型內(nèi)漏主要由支架的質(zhì)量缺陷而致。   3  內(nèi)漏的診斷術(shù)中即時(shí)造影是診斷內(nèi)漏的最直接手段，發(fā)現(xiàn)造影劑進(jìn)入血管支架外瘤腔內(nèi)即可診斷，通常對(duì)內(nèi)漏的分型尚有一定的困難。郭偉等12建議：手術(shù)結(jié)束前進(jìn)行如下DSA檢查可能有益：（1）順行造影：造影管放在腎動(dòng)脈開(kāi)口上方，在保證雙側(cè)髂動(dòng)脈流出道通暢的狀況下，應(yīng)用高壓注射器一次性注射非離子造影劑30ml，速度15ml/s，延遲1s成像。在無(wú)法判斷近端或遠(yuǎn)端接口內(nèi)漏時(shí)可能需要在支架型血管腔內(nèi)注射造影劑。（2）逆行造影：在順行造影無(wú)法判定內(nèi)漏部位時(shí)可分別在遠(yuǎn)端接口遠(yuǎn)端

8、放置長(zhǎng)鞘管手推造影劑造影。（3）對(duì)可能發(fā)生的漏血部位分別檢查。術(shù)中不同時(shí)期瘤腔壓力測(cè)量是觀察腔內(nèi)治療后瘤腔張力的很好手段。術(shù)后內(nèi)漏的檢查方法：（1）彩色多普勒超聲以其價(jià)格低廉和非侵入性為優(yōu)點(diǎn)，CT血管造影（CTA）難以顯示的型內(nèi)漏可被具有動(dòng)態(tài)效果的多普勒超聲所顯示。但其準(zhǔn)確性在很大程度上取決于操作者的技術(shù)，肥胖的患者受到一定限制。（2）CTA優(yōu)點(diǎn)為：無(wú)損傷、分辨率較高。螺旋CT的多層面重建技術(shù)（MPR），對(duì)檢出內(nèi)漏的幫助較少，但最大密度投影法（MIP）在顯示內(nèi)漏的特征及其與移植物的關(guān)系方面具有優(yōu)勢(shì)。近來(lái)研究顯示：容積顯示技術(shù)（VRT）能清晰顯示血管和內(nèi)支架的關(guān)系，可明確內(nèi)漏的大小、形態(tài)及其來(lái)源

9、。CTA已成為腔內(nèi)治療后隨診的主要手段。（3）MRA常能提供與CTA相同的信息并避免應(yīng)用大量對(duì)比劑。病人體內(nèi)如存有金屬內(nèi)支架等異物則視為禁忌。（4）DSA因具有侵入性且在顯示小的內(nèi)漏、動(dòng)脈壁的鈣化、分支血管如腸系膜上動(dòng)脈和腰動(dòng)脈等方面均不如CTA，所以并非是術(shù)后隨訪的首選影像學(xué)檢查。            4  內(nèi)漏的治療   綜合文獻(xiàn)報(bào)道，腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)治療的內(nèi)漏發(fā)生率在10%38%，Scburink等11對(duì)250例人造血管內(nèi)支架置入術(shù)后的病人進(jìn)行隨訪：有內(nèi)漏患者

10、動(dòng)脈瘤直徑增加的占86%，直徑不變的占14%；未發(fā)生內(nèi)漏患者中，無(wú)一例動(dòng)脈瘤直徑增加者，直徑不變的占53%，直徑縮小的占47%。由此可見(jiàn)，內(nèi)漏嚴(yán)重影響了手術(shù)療效甚至有導(dǎo)致腹主動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)。50%60%術(shù)后即時(shí)內(nèi)漏會(huì)在術(shù)后1個(gè)月自行封閉，此后，則很少會(huì)封閉13。并且持續(xù)性內(nèi)漏有致動(dòng)脈瘤破裂的危險(xiǎn)，因此應(yīng)積極治療。雖然開(kāi)腹手術(shù)對(duì)內(nèi)漏的治療效果確切，但其手術(shù)創(chuàng)傷也使原先的腔內(nèi)治療微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)不復(fù)存在，因此，多數(shù)學(xué)者將介入栓塞或再次植入內(nèi)支架作為首選方法。Bockler等14總結(jié)腔內(nèi)治療腎下型腹主動(dòng)脈瘤520例，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)37例（7.1%），重要原因?yàn)樾蛢?nèi)漏（16例），由于、型內(nèi)漏會(huì)導(dǎo)致全身血流與瘤

11、腔直接相通，是致瘤體破裂甚至中轉(zhuǎn)開(kāi)腹的高危因素，型內(nèi)漏術(shù)后發(fā)生破裂的可能明顯較其他類型的內(nèi)漏低。所以，不同類型的內(nèi)漏的預(yù)后和處理方法有所不同。型內(nèi)漏可以通過(guò)球囊擴(kuò)張、釋放延伸移植物（cuff）或金屬裸支架（stent）來(lái)糾正。有研究報(bào)道，腎上段主動(dòng)脈管壁較腎下段穩(wěn)定，將腔內(nèi)移植物的裸支架部分固定于腎動(dòng)脈水平以上，可減少支架移位，尤其是對(duì)瘤頸短、管壁鈣化、腎下段主動(dòng)脈扭曲等易發(fā)生近端a型內(nèi)漏的病例，為增加錨定區(qū)支架型血管的支撐力和接觸面積，裸支架跨越腎動(dòng)脈是非常必要的。釋放血管內(nèi)支架時(shí)，將腎動(dòng)脈放在顯示屏中央并將圖像放大，對(duì)充分利用瘤頸部血管有所幫助。當(dāng)近端頸部血管過(guò)短或嚴(yán)重成角經(jīng)球囊擴(kuò)張仍無(wú)效

12、時(shí)，可選擇大擴(kuò)張直徑的Palmaz支架做內(nèi)支撐處理。遠(yuǎn)端的型內(nèi)漏多可通過(guò)球囊擴(kuò)張和增加支架型血管而得到解決。雖有動(dòng)物模型研究證實(shí)于瘤腔內(nèi)注射凝血物質(zhì)可使型內(nèi)漏消除，但再次人造血管內(nèi)支架植入療效更為確切15。如果內(nèi)漏嚴(yán)重，瘤體擴(kuò)張明顯，而解剖條件不適合放cuff或支架，經(jīng)腹膜外途徑行髂動(dòng)脈環(huán)縮術(shù)是可選擇的方法12。型內(nèi)漏，有作者曾嘗試對(duì)與主動(dòng)脈相通的腸系膜下動(dòng)脈或腰動(dòng)脈實(shí)施預(yù)防性栓塞，然后再作腔內(nèi)治療術(shù)，以防止植入移植物后型內(nèi)漏的發(fā)生，但Makaroun等16的研究表明：預(yù)防性通暢側(cè)支動(dòng)脈介入栓塞術(shù)，未能避免內(nèi)漏的發(fā)生，而且還有因彈簧圈栓塞致主動(dòng)脈腸瘺的報(bào)道，因此對(duì)其必要性及長(zhǎng)期療效尚有較大爭(zhēng)議

13、。型內(nèi)漏多數(shù)在數(shù)月內(nèi)消失，原因可能為瘤腔被隔絕后壓力下降，腔內(nèi)血栓形成導(dǎo)致反流血管閉塞。持續(xù)性型內(nèi)漏行相關(guān)動(dòng)脈栓塞的長(zhǎng)期療效仍待觀察。有學(xué)者通過(guò)CT引導(dǎo)，用穿刺針經(jīng)腰部直接插入動(dòng)脈瘤腔，用明膠海綿碎塊與凝血酶或丙烯酸膠混合栓塞內(nèi)漏通道及腹腔鏡下結(jié)扎內(nèi)漏血管的方法也有報(bào)道，其效果有待進(jìn)一步驗(yàn)證17。通常認(rèn)為，早期無(wú)癥狀的型內(nèi)漏，可以隨訪至術(shù)后6個(gè)月，如仍有內(nèi)漏且瘤體有擴(kuò)張，則應(yīng)處理18。型內(nèi)漏，往往通過(guò)在移植物兩個(gè)節(jié)段之間用球囊擴(kuò)張術(shù)進(jìn)行治療。原因如為移植物纖維膜破裂，可置放一枚延伸內(nèi)支架移植物覆蓋缺損；如為內(nèi)支架與移植物連接處的內(nèi)漏，置放一枚金屬裸支架可能有效。該型內(nèi)漏可致瘤腔壓力迅速增加，所

14、以比較危險(xiǎn)，腔內(nèi)治療無(wú)效者應(yīng)積極中轉(zhuǎn)手術(shù)。型內(nèi)漏，與移植物本身多孔結(jié)構(gòu)有關(guān)，避免使用抗凝和抗血小板黏附的藥物，可通過(guò)動(dòng)脈瘤內(nèi)和材料內(nèi)血栓形成自行封閉。腔內(nèi)修復(fù)術(shù)作為大血管外科微創(chuàng)技術(shù)的典范，為有傳統(tǒng)手術(shù)高風(fēng)險(xiǎn)的患者開(kāi)辟了新的途徑，已成為臨床治療腹主動(dòng)脈瘤的重要手段。內(nèi)漏作為該項(xiàng)微創(chuàng)技術(shù)特有而常見(jiàn)的并發(fā)癥，其預(yù)防及診治是其繼續(xù)發(fā)展過(guò)程中必須解決的問(wèn)題。目前，對(duì)內(nèi)漏發(fā)生機(jī)制和影響的認(rèn)識(shí)尚不完善，如何積極預(yù)防、及時(shí)診斷和有效處理仍然是血管外科醫(yī)生的努力方向。    參  考  文  獻(xiàn)   1Chavan A,Lotz

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