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文檔簡介
1、附件10食品小作坊登記中請書首次 變更 延續(xù) 申請人名稱: 申請日期: 年 月 日(格式文本, 自行下裁, 接法律規(guī)定和后附注意事項(xiàng)填寫)聲明按照中華人民共和國食品安全法、河北省食品小作坊小餐飲小攤點(diǎn)管理?xiàng)l例及食品小作坊登記管理辦法要求,本申請人提出食品小作坊登記申請。所填寫申請書及其他申請材料內(nèi)容真實(shí)、有效(復(fù)印件與原件相符)。特此聲明。一、申請人基本情況申請人名稱法定代表人(負(fù)責(zé)人)食品小作坊登記證(/臨時(shí)登記證)編號(變更、延續(xù)申請時(shí)填寫)營業(yè)執(zhí)照注冊號社會信用代碼(身份證號碼)住 所 生產(chǎn)地址聯(lián) 系 人聯(lián)系電話傳 真電子郵件 變更事項(xiàng)(變更、延續(xù)申請時(shí)填寫)備注二、食品安全管理及專業(yè)技
2、術(shù)人員序號姓名身份證號職務(wù)文化程度、專業(yè)123456三、產(chǎn)品信息表序號食品類別類別名稱品種明細(xì)1234注:具體填寫參照國家食品藥品監(jiān)督管理總局關(guān)于公布食品生產(chǎn)許可分類目錄的公告(2016年第23號)。四、食品生產(chǎn)加工場所信息表序號生產(chǎn)場點(diǎn)、工藝、工序名稱生產(chǎn)場點(diǎn)、工藝、工序所在地12345678注: 本表所報(bào)工序必須覆蓋產(chǎn)品生產(chǎn)工藝要求。食品小作坊登記其他申請材料清單根據(jù)河北省食品小作坊小餐飲小攤點(diǎn)管理?xiàng)l例等有關(guān)規(guī)定,申請食品小作坊登記, 申請人還需提交材料如下:1. 開辦者身份證明;2. 從業(yè)人員健康證明;3. 主要食品原輔料清單;4. 執(zhí)行的食品安全標(biāo)準(zhǔn)復(fù)印件或食品生產(chǎn)工藝流程圖;5. 食
3、品生產(chǎn)加工場所及其周圍環(huán)境平面圖;6. 食品生產(chǎn)加工場所各功能區(qū)間布局平面圖;7. 食品生產(chǎn)主要設(shè)備、設(shè)施清單;8. 保證食品安全的規(guī)章制度清單;9. 其他材料。主要食品原輔料清單類別內(nèi)容原料輔料食品添加劑食品生產(chǎn)主要設(shè)備、設(shè)施清單設(shè)備、設(shè)施序號名稱規(guī)格/型號數(shù)量12345678910檢驗(yàn)儀器序號檢驗(yàn)儀器名稱精度等級數(shù)量1234食品安全管理制度清單序號管理制度名稱文本編號1進(jìn)貨查驗(yàn)管理制度;2生產(chǎn)過程控制管理制度3產(chǎn)品檢驗(yàn)管理制度4不安全食品召回管理制度5產(chǎn)品追溯制度6產(chǎn)品包裝、存儲、運(yùn)輸管理制度7產(chǎn)品銷售制度8標(biāo)簽標(biāo)識管理制度9食品安全自查管理制度10從業(yè)人員健康管理制度11其他制度12填寫
4、說明:1 封面1.1 申請類別:根據(jù)小作坊申請的情況分別在首次、變更、延續(xù)前面的“”中打“”。1.2申請人名稱:寫營業(yè)執(zhí)照上的名稱。1.3申請日期:填寫小作坊的實(shí)際申請時(shí)間。2 申請人基本情況2.1 申請人名稱:同封面填寫一致。2.2 法定代表人(負(fù)責(zé)人):應(yīng)與營業(yè)執(zhí)照保持一致。2.3 食品小作坊登記證(/臨時(shí)登記證)編號:(變更、延續(xù)申請時(shí)填寫)2.4營業(yè)執(zhí)照注冊號、社會信用代碼(身份證號):與營業(yè)執(zhí)照一致。生產(chǎn)者沒有辦理含“統(tǒng)一社會信用代碼”營業(yè)執(zhí)照的,“社會信用代碼”填寫營業(yè)執(zhí)照登記的生產(chǎn)者有效身份證號碼。2.5住所:應(yīng)與生產(chǎn)者營業(yè)執(zhí)照保持一致。2.6生產(chǎn)地址:填寫生產(chǎn)者實(shí)施食品生產(chǎn)行為
5、的實(shí)際地點(diǎn)。需注明:河北省唐山市樂亭縣+路(街道、社區(qū)、鄉(xiāng)、鎮(zhèn))+號(村)等。2.6聯(lián)系人、聯(lián)系電話、傳真、電子郵件:填寫申請小作坊聯(lián)系人姓名、有效的聯(lián)系電話(必填1個(gè)手機(jī)號),傳真、電子郵件如有需填寫。2.7變更事項(xiàng):小作坊涉及到有變更事項(xiàng)的變更前后情況均要詳細(xì)標(biāo)注(例如:1.小作坊變更前住所名稱:張家口市察北管理區(qū)黃山管理處,變更后住所名稱:張家口市橋東區(qū)勝利北路125號。其他事項(xiàng)未作變更)。3 食品安全管理及專業(yè)技術(shù)人員:需填寫小作坊負(fù)責(zé)人、生產(chǎn)(技術(shù))管理人員、采購負(fù)責(zé)人的姓名、身份證號、職務(wù)、學(xué)歷。一人多職的可以合并填寫。??埔陨蠈W(xué)歷填寫專業(yè)名稱。4 產(chǎn)品信息表4.1食品類別、類別名
6、稱:食品類別及名稱按照“食品生產(chǎn)許可分類目錄(2016年第23號)”填寫。4.2產(chǎn)品品種明細(xì):填寫生產(chǎn)者生產(chǎn)的食品所對應(yīng)的具體品種、明細(xì)的名稱,填寫方式為“品種(明細(xì))”,具體名稱參考“食品生產(chǎn)許可分類目錄(2016年第23號)”例如:序號食品類別類別名稱品種明細(xì)1糧食加工品小麥粉通用小麥粉(特制一等小麥粉、特制二等小麥粉、標(biāo)準(zhǔn)粉、普通粉)5食品生產(chǎn)加工場所信息表5.1生產(chǎn)場點(diǎn)、工藝、工序名稱:生產(chǎn)場點(diǎn)包括生產(chǎn)車間、庫房等場點(diǎn),并與食品生產(chǎn)加工場所各功能區(qū)布局平面圖所示的場點(diǎn)名稱一致;工藝、工序名稱應(yīng)與產(chǎn)品實(shí)際生產(chǎn)過程的工藝、工序名稱一致。5.2生產(chǎn)場點(diǎn)、工藝、工序所在地:應(yīng)與“申請人基本情況
7、中”生產(chǎn)場所地址一致。6 食品小作坊登記他申請材料清單:應(yīng)與實(shí)際提交的材料清單相符并順序一致。三、應(yīng)當(dāng)提交的申請材料及裝訂順序食品生產(chǎn)許可證申請書:申請書封面聲明申請人基本情況食品安全管理及專業(yè)技術(shù)人員產(chǎn)品信息表食品生產(chǎn)加工產(chǎn)所信息表食品生產(chǎn)許可其他申請材料清單。1.開辦者身份證明:身份證復(fù)印件。2.從業(yè)人員健康證明:健康證復(fù)印件,多證合并復(fù)印。3.主要食品原輔料清單:寫清生產(chǎn)申報(bào)產(chǎn)品所需要的全部原料、輔料、添加劑名稱。名稱應(yīng)為產(chǎn)品包裝上的標(biāo)準(zhǔn)名稱。4.執(zhí)行的食品安全標(biāo)準(zhǔn)復(fù)印件或食品生產(chǎn)工藝流程圖:申報(bào)的產(chǎn)品有國家現(xiàn)行有效標(biāo)準(zhǔn)的,提交相關(guān)國家標(biāo)準(zhǔn)復(fù)印件。沒有國家標(biāo)準(zhǔn)的,制作工藝流程圖,該流程圖
8、應(yīng)根據(jù)產(chǎn)品實(shí)際生產(chǎn)工藝,標(biāo)明從原料處理、生產(chǎn)加工直至產(chǎn)品包裝的全部工藝流程。多種產(chǎn)品、多種生產(chǎn)工藝的應(yīng)分別提供工藝流程圖。5.食品生產(chǎn)加工場所及其周圍環(huán)境平面圖:平面圖應(yīng)標(biāo)明生產(chǎn)加工場所周圍總的長寬尺寸和總面積;應(yīng)標(biāo)明食品生產(chǎn)加工場所的整體布局(明示各類生產(chǎn)車間、庫房以及辦公區(qū)、生活區(qū)等);應(yīng)標(biāo)注生產(chǎn)加工場所周邊環(huán)境的主要情況(如廠區(qū)周邊的道路名稱、建筑或單位名稱、村莊或居民區(qū)名稱等。6.食品生產(chǎn)加工場所各功能區(qū)間布局平面圖:該平面圖應(yīng)標(biāo)明所有功能間的名稱以及主要車間庫房的面積,圖中應(yīng)包括更衣室、各車間、各庫房、各類通道、出入口等。7.食品生產(chǎn)主要設(shè)備、設(shè)施清單7.1設(shè)備、設(shè)施清單:填寫申報(bào)產(chǎn)品所需要的原料預(yù)處理、加工、包裝等所有設(shè)備、設(shè)施。7.2規(guī)格、型號:根據(jù)設(shè)備銘牌或設(shè)備說明書標(biāo)明的規(guī)格型號填寫。7.3數(shù)量:應(yīng)填寫實(shí)際使用的設(shè)備數(shù)量。7.4檢驗(yàn)儀器:小作坊能夠進(jìn)行產(chǎn)品自檢的,填寫產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的出廠檢驗(yàn)項(xiàng)目需要的必備檢驗(yàn)儀器,按照儀器說明書填寫。8.保證食品安全的規(guī)章制度清單:申請書中列出的制度為必備制度,申請時(shí)提交相關(guān)制度的文本。9.申請人營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件。10.食品小作坊小餐飲登記證
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