河北省食品小作坊登記申請(qǐng)書

1、附件10食品小作坊登記中請(qǐng)書首次 變更 延續(xù) 申請(qǐng)人名稱： 申請(qǐng)日期： 年 月 日(格式文本, 自行下裁, 接法律規(guī)定和后附注意事項(xiàng)填寫)聲明按照中華人民共和國(guó)食品安全法、河北省食品小作坊小餐飲小攤點(diǎn)管理?xiàng)l例及食品小作坊登記管理辦法要求,本申請(qǐng)人提出食品小作坊登記申請(qǐng)。所填寫申請(qǐng)書及其他申請(qǐng)材料內(nèi)容真實(shí)、有效（復(fù)印件與原件相符）。特此聲明。一、申請(qǐng)人基本情況申請(qǐng)人名稱法定代表人（負(fù)責(zé)人）食品小作坊登記證(/臨時(shí)登記證)編號(hào)（變更、延續(xù)申請(qǐng)時(shí)填寫）營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）住 所 生產(chǎn)地址聯(lián) 系 人聯(lián)系電話傳 真電子郵件 變更事項(xiàng)（變更、延續(xù)申請(qǐng)時(shí)填寫）備注二、食品安全管理及專業(yè)技

2、術(shù)人員序號(hào)姓名身份證號(hào)職務(wù)文化程度、專業(yè)123456三、產(chǎn)品信息表序號(hào)食品類別類別名稱品種明細(xì)1234注：具體填寫參照國(guó)家食品藥品監(jiān)督管理總局關(guān)于公布食品生產(chǎn)許可分類目錄的公告（2016年第23號(hào)）。四、食品生產(chǎn)加工場(chǎng)所信息表序號(hào)生產(chǎn)場(chǎng)點(diǎn)、工藝、工序名稱生產(chǎn)場(chǎng)點(diǎn)、工藝、工序所在地12345678注: 本表所報(bào)工序必須覆蓋產(chǎn)品生產(chǎn)工藝要求。食品小作坊登記其他申請(qǐng)材料清單根據(jù)河北省食品小作坊小餐飲小攤點(diǎn)管理?xiàng)l例等有關(guān)規(guī)定，申請(qǐng)食品小作坊登記, 申請(qǐng)人還需提交材料如下：1. 開(kāi)辦者身份證明；2. 從業(yè)人員健康證明；3. 主要食品原輔料清單；4. 執(zhí)行的食品安全標(biāo)準(zhǔn)復(fù)印件或食品生產(chǎn)工藝流程圖；5. 食

3、品生產(chǎn)加工場(chǎng)所及其周圍環(huán)境平面圖；6. 食品生產(chǎn)加工場(chǎng)所各功能區(qū)間布局平面圖；7. 食品生產(chǎn)主要設(shè)備、設(shè)施清單；8. 保證食品安全的規(guī)章制度清單；9. 其他材料。主要食品原輔料清單類別內(nèi)容原料輔料食品添加劑食品生產(chǎn)主要設(shè)備、設(shè)施清單設(shè)備、設(shè)施序號(hào)名稱規(guī)格/型號(hào)數(shù)量12345678910檢驗(yàn)儀器序號(hào)檢驗(yàn)儀器名稱精度等級(jí)數(shù)量1234食品安全管理制度清單序號(hào)管理制度名稱文本編號(hào)1進(jìn)貨查驗(yàn)管理制度；2生產(chǎn)過(guò)程控制管理制度3產(chǎn)品檢驗(yàn)管理制度4不安全食品召回管理制度5產(chǎn)品追溯制度6產(chǎn)品包裝、存儲(chǔ)、運(yùn)輸管理制度7產(chǎn)品銷售制度8標(biāo)簽標(biāo)識(shí)管理制度9食品安全自查管理制度10從業(yè)人員健康管理制度11其他制度12填寫

4、說(shuō)明：1 封面1.1 申請(qǐng)類別：根據(jù)小作坊申請(qǐng)的情況分別在首次、變更、延續(xù)前面的“”中打“”。1.2申請(qǐng)人名稱：寫營(yíng)業(yè)執(zhí)照上的名稱。1.3申請(qǐng)日期：填寫小作坊的實(shí)際申請(qǐng)時(shí)間。2 申請(qǐng)人基本情況2.1 申請(qǐng)人名稱：同封面填寫一致。2.2 法定代表人（負(fù)責(zé)人）：應(yīng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照保持一致。2.3 食品小作坊登記證(/臨時(shí)登記證)編號(hào)：（變更、延續(xù)申請(qǐng)時(shí)填寫）2.4營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)、社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)）：與營(yíng)業(yè)執(zhí)照一致。生產(chǎn)者沒(méi)有辦理含“統(tǒng)一社會(huì)信用代碼”營(yíng)業(yè)執(zhí)照的，“社會(huì)信用代碼”填寫營(yíng)業(yè)執(zhí)照登記的生產(chǎn)者有效身份證號(hào)碼。2.5住所：應(yīng)與生產(chǎn)者營(yíng)業(yè)執(zhí)照保持一致。2.6生產(chǎn)地址：填寫生產(chǎn)者實(shí)施食品生產(chǎn)行為

5、的實(shí)際地點(diǎn)。需注明：河北省唐山市樂(lè)亭縣+路(街道、社區(qū)、鄉(xiāng)、鎮(zhèn))+號(hào)（村）等。2.6聯(lián)系人、聯(lián)系電話、傳真、電子郵件：填寫申請(qǐng)小作坊聯(lián)系人姓名、有效的聯(lián)系電話（必填1個(gè)手機(jī)號(hào)），傳真、電子郵件如有需填寫。2.7變更事項(xiàng)：小作坊涉及到有變更事項(xiàng)的變更前后情況均要詳細(xì)標(biāo)注（例如：1.小作坊變更前住所名稱：張家口市察北管理區(qū)黃山管理處，變更后住所名稱：張家口市橋東區(qū)勝利北路125號(hào)。其他事項(xiàng)未作變更）。3 食品安全管理及專業(yè)技術(shù)人員：需填寫小作坊負(fù)責(zé)人、生產(chǎn)（技術(shù)）管理人員、采購(gòu)負(fù)責(zé)人的姓名、身份證號(hào)、職務(wù)、學(xué)歷。一人多職的可以合并填寫。專科以上學(xué)歷填寫專業(yè)名稱。4 產(chǎn)品信息表4.1食品類別、類別名

6、稱：食品類別及名稱按照“食品生產(chǎn)許可分類目錄（2016年第23號(hào)）”填寫。4.2產(chǎn)品品種明細(xì)：填寫生產(chǎn)者生產(chǎn)的食品所對(duì)應(yīng)的具體品種、明細(xì)的名稱，填寫方式為“品種（明細(xì)）”，具體名稱參考“食品生產(chǎn)許可分類目錄（2016年第23號(hào)）”例如：序號(hào)食品類別類別名稱品種明細(xì)1糧食加工品小麥粉通用小麥粉（特制一等小麥粉、特制二等小麥粉、標(biāo)準(zhǔn)粉、普通粉）5食品生產(chǎn)加工場(chǎng)所信息表5.1生產(chǎn)場(chǎng)點(diǎn)、工藝、工序名稱：生產(chǎn)場(chǎng)點(diǎn)包括生產(chǎn)車間、庫(kù)房等場(chǎng)點(diǎn)，并與食品生產(chǎn)加工場(chǎng)所各功能區(qū)布局平面圖所示的場(chǎng)點(diǎn)名稱一致；工藝、工序名稱應(yīng)與產(chǎn)品實(shí)際生產(chǎn)過(guò)程的工藝、工序名稱一致。5.2生產(chǎn)場(chǎng)點(diǎn)、工藝、工序所在地：應(yīng)與“申請(qǐng)人基本情況

7、中”生產(chǎn)場(chǎng)所地址一致。6 食品小作坊登記他申請(qǐng)材料清單：應(yīng)與實(shí)際提交的材料清單相符并順序一致。三、應(yīng)當(dāng)提交的申請(qǐng)材料及裝訂順序食品生產(chǎn)許可證申請(qǐng)書：申請(qǐng)書封面聲明申請(qǐng)人基本情況食品安全管理及專業(yè)技術(shù)人員產(chǎn)品信息表食品生產(chǎn)加工產(chǎn)所信息表食品生產(chǎn)許可其他申請(qǐng)材料清單。1.開(kāi)辦者身份證明：身份證復(fù)印件。2.從業(yè)人員健康證明：健康證復(fù)印件，多證合并復(fù)印。3.主要食品原輔料清單：寫清生產(chǎn)申報(bào)產(chǎn)品所需要的全部原料、輔料、添加劑名稱。名稱應(yīng)為產(chǎn)品包裝上的標(biāo)準(zhǔn)名稱。4.執(zhí)行的食品安全標(biāo)準(zhǔn)復(fù)印件或食品生產(chǎn)工藝流程圖：申報(bào)的產(chǎn)品有國(guó)家現(xiàn)行有效標(biāo)準(zhǔn)的，提交相關(guān)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)復(fù)印件。沒(méi)有國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的，制作工藝流程圖，該流程圖

8、應(yīng)根據(jù)產(chǎn)品實(shí)際生產(chǎn)工藝，標(biāo)明從原料處理、生產(chǎn)加工直至產(chǎn)品包裝的全部工藝流程。多種產(chǎn)品、多種生產(chǎn)工藝的應(yīng)分別提供工藝流程圖。5.食品生產(chǎn)加工場(chǎng)所及其周圍環(huán)境平面圖：平面圖應(yīng)標(biāo)明生產(chǎn)加工場(chǎng)所周圍總的長(zhǎng)寬尺寸和總面積；應(yīng)標(biāo)明食品生產(chǎn)加工場(chǎng)所的整體布局（明示各類生產(chǎn)車間、庫(kù)房以及辦公區(qū)、生活區(qū)等）；應(yīng)標(biāo)注生產(chǎn)加工場(chǎng)所周邊環(huán)境的主要情況（如廠區(qū)周邊的道路名稱、建筑或單位名稱、村莊或居民區(qū)名稱等。6.食品生產(chǎn)加工場(chǎng)所各功能區(qū)間布局平面圖：該平面圖應(yīng)標(biāo)明所有功能間的名稱以及主要車間庫(kù)房的面積，圖中應(yīng)包括更衣室、各車間、各庫(kù)房、各類通道、出入口等。7.食品生產(chǎn)主要設(shè)備、設(shè)施清單7.1設(shè)備、設(shè)施清單：填寫申報(bào)產(chǎn)品所需要的原料預(yù)處理、加工、包裝等所有設(shè)備、設(shè)施。7.2規(guī)格、型號(hào)：根據(jù)設(shè)備銘牌或設(shè)備說(shuō)明書標(biāo)明的規(guī)格型號(hào)填寫。7.3數(shù)量：應(yīng)填寫實(shí)際使用的設(shè)備數(shù)量。7.4檢驗(yàn)儀器：小作坊能夠進(jìn)行產(chǎn)品自檢的，填寫產(chǎn)品標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的出廠檢驗(yàn)項(xiàng)目需要的必備檢驗(yàn)儀器，按照儀器說(shuō)明書填寫。8.保證食品安全的規(guī)章制度清單：申請(qǐng)書中列出的制度為必備制度，申請(qǐng)時(shí)提交相關(guān)制度的文本。9.申請(qǐng)人營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件。10.食品小作坊小餐飲登記證