換發(fā)藥品經(jīng)營許可證和GSP認證證書申請書

1、附件1受理編號：換發(fā)藥品經(jīng)營許可證和GSP認證證書申請書 (零售企業(yè))申請單位： （公章）填報日期 年 月 日受理日期： 年 月 日新余市食品藥品監(jiān)督管理局制填報說明1、內(nèi)容填寫應(yīng)準確、完整，不得涂改和復印。2、報送認證申請書及其他申報情況表時，按有關(guān)欄目填寫執(zhí)業(yè)藥師或?qū)I(yè)技術(shù)職稱和學歷的情況，應(yīng)附有執(zhí)業(yè)藥師注冊證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書和學歷證書的復印件。3、認證申請書以及其他申報資料，應(yīng)統(tǒng)一使用A4型紙張，標明目錄及頁碼并裝訂成冊。企業(yè)名稱注冊地址倉庫地址經(jīng)營方式開辦時間職工人數(shù)上年銷售額（萬元）經(jīng)營范圍法定代表人專業(yè)及學歷職稱/執(zhí)業(yè)資格身份證號企業(yè)負責人專業(yè)及學歷職稱/執(zhí)業(yè)資格身份證號質(zhì)量負

2、責人專業(yè)及學歷職稱/執(zhí)業(yè)資格身份證號駐店藥師專業(yè)及學歷職稱/執(zhí)業(yè)資格身份證號駐店藥師專業(yè)及學歷職稱/執(zhí)業(yè)資格身份證號許可證號有效期至營業(yè)面積倉庫面積GSP證號有效期至聯(lián)系人聯(lián)系電話傳真企業(yè)基本情況法定代表人(企業(yè)負責人)簽字：年 月 日被委托人簽字：年 月 日縣區(qū)藥品監(jiān)督管理部門初審欄12個月內(nèi)有無經(jīng)銷假劣藥品的問題無經(jīng)銷假劣藥品問題的說明及審查結(jié)果審查意見經(jīng)辦人：審 批： 年 月 日（公章）市級藥品監(jiān)督管理部門受理審查意見經(jīng)辦人：審 批： 年月日（公章）現(xiàn)場檢查情況檢查時間檢查組成員檢查結(jié)論自： 年 月 日至： 年 月 日組長：組員：認證機構(gòu)審核意見負責人： 年 月 日公示情況公示時間公示形

3、式公示結(jié)果自： 年 月 日至： 年 月 日食品藥品監(jiān)督管理部門審批意見審查意見經(jīng)辦人： 年 月 日 審核意見 負責人： 年 月 日審批意見審 批： 年 月 日（公章）許可證書編號及效期GSP證書編號及效期企業(yè)負責人員和質(zhì)量管理人員情況表序號姓名職務(wù)學歷所學專業(yè)是否為執(zhí)業(yè)藥師技術(shù)職稱備注填報單位：（蓋章） 填報日期: 年 月 日注：1、填報本表時，請將執(zhí)業(yè)藥師注冊證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書（學歷證書）的復印件附后。 企業(yè)藥品驗收養(yǎng)護人員情況表填報單位：（蓋章） 填報日期: 年月日序號姓名職務(wù)學歷所學專業(yè)是否為執(zhí)業(yè)藥師技術(shù)職稱備注注：填報本表時，請將執(zhí)業(yè)藥師注冊證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書（學歷證書）的復印件附后。企業(yè)經(jīng)營設(shè)施、設(shè)備情況表填報單位：（蓋章） 填報日期： 年 月 日營業(yè)場所及輔助辦公用房營業(yè)用房面積輔助用房面積辦公用房面積備注藥品儲存用倉庫倉庫面積備注倉庫總面積冷庫容積陰涼庫面積常溫庫 面積中藥飲片專庫面積儀器設(shè)備設(shè)備名稱規(guī)格型號生產(chǎn)廠家數(shù)量購置日期備注填寫說明：1、根據(jù)