遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書

1、遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書甲方： 乙方： 年 月 日甲方(受邀方): 乙方(邀請方): 按照要求,貴州省遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)按照協(xié)議管理方式在雙方自愿的基礎(chǔ)下,按照公平公正、資源共享、優(yōu)勢互補(bǔ)、互惠共贏、共同發(fā)展的原則開展遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)。一、合作目的通過遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù),促進(jìn)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源縱向流動,推動同質(zhì)化醫(yī)療服務(wù),提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量與水平,提高優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源可及性,方便群眾就近醫(yī)療,緩解邊遠(yuǎn)地區(qū)百姓“看病難”問題。二、合作內(nèi)容甲乙雙方需根據(jù)有關(guān)條例制定遠(yuǎn)程醫(yī)療相關(guān)管理制度,通過貴州省遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理平臺開展遠(yuǎn)程疑難病例會診、遠(yuǎn)程影像診斷、遠(yuǎn)程心電診斷、遠(yuǎn)程門診、遠(yuǎn)程檢驗(yàn)質(zhì)控和遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)培訓(xùn)等遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)及省級以上衛(wèi)

2、生計生行政部門規(guī)定的其他項(xiàng)目。三、權(quán)利與義務(wù)(一)甲方權(quán)利與義務(wù)1. 建立健全遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的管理制度,完善醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療 安全保障措施,確保醫(yī)療質(zhì)量安全,保護(hù)患者隱私,維護(hù)患者合法權(quán)益。2. 甲方為乙方提供遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目,包括:遠(yuǎn)程病理診斷,遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)影像(含影像、超聲、)診斷、遠(yuǎn)程監(jiān)護(hù)、遠(yuǎn)程檢驗(yàn)、遠(yuǎn)程會診、遠(yuǎn)程門診、遠(yuǎn)程病例討論、遠(yuǎn)程教學(xué)指導(dǎo)及省級以上衛(wèi)生健康行政部門規(guī)定的其他項(xiàng)目,并按規(guī)定收取相應(yīng)的費(fèi)用。3. 甲方負(fù)責(zé)審查乙方遠(yuǎn)程的會診申請表、患者知情同意書及相關(guān)病歷資料的規(guī)范性和完整性, 若資料不符合規(guī)范或欠缺,可向乙方一次性提出修改和增補(bǔ)意見,對于無法增補(bǔ)完善病例,甲方可不予會診并

3、準(zhǔn)確反饋原因。4. 甲方可根據(jù)患者病情,與乙方商議后調(diào)整會診專家。5. 甲方應(yīng)在收到乙方會診申請資料 30 分鐘內(nèi)響應(yīng),完成乙方會診資料審核。6. 甲方對于乙方提交的遠(yuǎn)程會診申請,以甲方響應(yīng)乙方會診申請開始,一般(普通)會診在 72 小時內(nèi)完成. 7. 甲方專家會診意見需在會診后 8 小時內(nèi)提供給乙方。8. 甲方應(yīng)根據(jù)相關(guān)文件精神,開通遠(yuǎn)程會診患者雙向轉(zhuǎn)診綠色通道,確保病人能夠盡快得到救治。9. 甲方應(yīng)做好遠(yuǎn)程醫(yī)療患者隨訪工作, 并完成會診效果評價和滿意度評價。(二)乙方權(quán)利與義務(wù)1.乙方可向甲方申請點(diǎn)名或非點(diǎn)名的各項(xiàng)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目。2.乙方應(yīng)配合甲方完成會診隨訪工作,完成會診質(zhì)量和效果評價

4、和反饋。3.乙方可對甲方專家無故遲到或缺席的會診提出二次免費(fèi)會診的要求。4.乙方將享受優(yōu)先轉(zhuǎn)診病人到甲方就診和住院等醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利。5.乙方應(yīng)向甲方提供真實(shí)、實(shí)時、有效的患者病情資料,包括: 患者入院病程,首次病程,住院期間的治療情況及用藥情況,遠(yuǎn)程病理診斷、遠(yuǎn)程醫(yī)學(xué)影像(含影像、超聲等)等檢查資料。6.乙方應(yīng)向甲方提供遠(yuǎn)程會診患者知情同意書(以下簡稱: 知情同意書),知情同意書中應(yīng)有醫(yī)療法律責(zé)任、收費(fèi)等相關(guān)內(nèi)容。知情同意書需患者親筆手簽姓名,方認(rèn)為有效。7.在會診前,乙方應(yīng)向患者告知和解答遠(yuǎn)程會診的流程及相關(guān)風(fēng)險。8.會診患者或家屬需要參與會診過程的,乙方需在會診前告知甲方。9.乙方因故撤銷

5、會診需在原定會診時間前 12 小時內(nèi)通知甲方。10.乙方因故更改會診時間,需在原定會診時間前 6 小時與甲方協(xié)商,另定時間。11.乙方負(fù)責(zé)收取遠(yuǎn)程醫(yī)療所產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用,并以約定的結(jié)算方式支付給甲方。四、遠(yuǎn)程醫(yī)療費(fèi)用（一）遠(yuǎn)程醫(yī)療費(fèi)用屬于醫(yī)療服務(wù)收入,由醫(yī)院財務(wù)部門統(tǒng)一管理并單獨(dú)核算遠(yuǎn)程醫(yī)療費(fèi)用。（二）遠(yuǎn)程醫(yī)療收費(fèi)按照（三）遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用由乙方統(tǒng)一收取，按下列標(biāo)準(zhǔn)，以約定方式與甲方結(jié)算。1. 比例分配：根據(jù)遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)管理辦法實(shí)施細(xì)則（試行）規(guī)定，按照“公平公正、合理互利”的原則分配。2. 結(jié)算頻率：甲方采取每季度一次的頻率與乙方進(jìn)行結(jié)算。甲乙雙方共同核對，確認(rèn)工作量及費(fèi)用無誤后，方可進(jìn)行結(jié)算。3. 支付方式：乙方將結(jié)算金額匯入甲方財務(wù)賬號，甲方出具相應(yīng)的內(nèi)部收款憑證。甲方賬戶信息：賬戶名： 開戶行： 賬 號：責(zé)任分擔(dān)甲方對出具遠(yuǎn)程會診意見、遠(yuǎn)程診斷報告內(nèi)容承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任;乙方對提供的會診資料的完整性、真實(shí)性負(fù)責(zé),對上傳的影像、心電、病理、檢驗(yàn)等數(shù)據(jù)(標(biāo)本)質(zhì)量承擔(dān)責(zé)任。5、 其他條款(一)本協(xié)議未盡事宜,由雙方協(xié)商解決并作出補(bǔ)充協(xié)議.補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等效力。(二)本協(xié)議簽訂后,甲乙雙方需遵守。因履行本協(xié)議或與本協(xié)議有關(guān)的一切爭議,甲乙雙方應(yīng)通過友好協(xié)商的方式解決,如協(xié)商不能達(dá)成一致，可以通過法律程序或