醫(yī)師執(zhí)業(yè)、變更執(zhí)業(yè)、多機構備案

1、醫(yī)師執(zhí)業(yè)、變更執(zhí)業(yè)、多機構備案申請審核表醫(yī) 師 姓 名： 醫(yī)師資格證書編碼： 醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼： 填 表 時 間： 年 月 日國家衛(wèi)生和計劃生育委員會監(jiān)制填表說明1.本表供取得醫(yī)師資格證書后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊、變更執(zhí)業(yè)、多機構備案事項時使用。2.一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實，字跡要端正清楚。3.表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯數(shù)字填寫。4.申請執(zhí)業(yè)級別請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。5.申請執(zhí)業(yè)類別請選填臨床、中醫(yī)（中西醫(yī)結合）、口腔或者公共衛(wèi)生。6.學歷應填寫與申請類別相應的最高學歷。7.“相片”一律用近期二寸白底免冠正面半身照。1申請人情況姓 名性 別民 族出生日期 年 月 日專業(yè)

2、技術職務任職資格身份證號所學系、專業(yè) 學 歷家庭地址及郵編健康狀況業(yè)務水平考核機構或組織名稱、考核培訓時間及結果何時何地因何種原因受過何種處罰或處分其他要說明的問題個人工作經(jīng)歷時間單位 技術職務證明人注：個人工作經(jīng)歷欄如不夠，請自行另附頁。2. 醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊（僅供取得醫(yī)師資格證書后申請執(zhí)業(yè)注冊者填寫）申請執(zhí)業(yè)級別申請執(zhí)業(yè)類別申請執(zhí)業(yè)范圍申請執(zhí)業(yè)機構名稱機構登記號申請執(zhí)業(yè)機構地址郵政編碼單位電話擬在該機構執(zhí)業(yè)時間本人意見 申請人簽字： 年 月 日擬執(zhí)業(yè)機構意見 意 見： 負責人： 印 章 年 月 日與擬執(zhí)業(yè)機構聘用（勞動）合同附本衛(wèi)生計生行政部門意見執(zhí)業(yè)級別： 意 見：執(zhí)業(yè)類別： 執(zhí)業(yè)范圍： 負

3、責人：執(zhí)業(yè)地點： 印章 年 月 日3. 醫(yī)師變更擬變更注冊事項:申請變更注冊理由:申請人簽字： 年 月 日 原執(zhí)業(yè)級別原執(zhí)業(yè)類別原執(zhí)業(yè)范圍原執(zhí)業(yè)機構名稱機構登記號單位電話郵政編碼地址擬執(zhí)業(yè)級別擬執(zhí)業(yè)類別擬執(zhí)業(yè)范圍擬執(zhí)業(yè)機構名稱機構登記號單位電話郵政編碼地址擬執(zhí)業(yè)機構意見 意 見： 負責人： 印 章 年 月 日擬執(zhí)業(yè)所在衛(wèi)生計生行政部門意見執(zhí)業(yè)級別： 意 見：執(zhí)業(yè)類別： 執(zhí)業(yè)范圍： 負責人：執(zhí)業(yè)地點： 印章 年 月 日4.多機構備案擬執(zhí)業(yè)機構名稱機構登記號機構地址郵政編碼單位電話有效期開始時間有效期結束時間擬執(zhí)業(yè)機構意見意 見： 負責人： 印章 年 月 日醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊需提供資料目錄序號材料名稱備

4、 注1醫(yī)師執(zhí)業(yè)、變更執(zhí)業(yè)、多機構備案申請審核表1份填表1、2頁2醫(yī)師資格證書復印件1份驗原件收復印件3身份證復印件1份驗原件收復印件4與擬執(zhí)業(yè)機構聘用（勞動）合同或聘用證明含聘用診療科目（室）名稱和聘用時限，填寫診療科目時，申請臨床、口腔類別的按醫(yī)療機構診療科目名錄一級科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機構診療科目名錄二級科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生職業(yè)分類填寫。5聘用單位醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證副本完整復印件6近6個月內(nèi)二級及以上綜合醫(yī)院健康體檢證明1、 體檢表需使用云南省醫(yī)師護士注冊體格檢查表；2、 體檢須包含胸片報告，其余為常規(guī)體檢項目。7近6個月內(nèi)二寸(約50mm*35mm) 白

5、底免冠彩照2張所提供的照片須一致，1張貼申請表8獲得醫(yī)師資格后二年內(nèi)未注冊者，中止醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動二年以上或者醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法第六條規(guī)定不予注冊的情形消失的醫(yī)師申請注冊時，還應當提交在省級衛(wèi)生計生行政部門指定的機構接受連續(xù)6個月以上的培訓，并經(jīng)考核合格的證明。9衛(wèi)生行政部門要求提供的其它材料執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考取執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格后注冊的，須交回助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點變更需提供資料目錄序號材料名稱備 注1醫(yī)師執(zhí)業(yè)、變更執(zhí)業(yè)、多機構備案申請審核表1份填表1、3頁2醫(yī)師資格證書復印件1份驗原件收復印件3醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書原件和復印件各1份4身份證復印件1份驗原件收復印件5與擬執(zhí)業(yè)機構聘用（勞動）合同或聘用證明

6、應含聘用診療科目（室）名稱和聘用時限，填寫診療科目時，申請臨床、口腔類別的按醫(yī)療機構診療科目名錄一級科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機構診療科目名錄二級科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生職業(yè)分類填寫。6聘用單位醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證副本完整復印件7近6個月內(nèi)二級及以上綜合醫(yī)院健康體檢證明3、 體檢表需使用云南省醫(yī)師護士注冊體格檢查表；4、 體檢須包含胸片報告，其余為常規(guī)體檢項目。8近6個月內(nèi)二寸(約50mm*35mm) 白底免冠彩照2張所提供的照片須一致，1張貼申請表9衛(wèi)生行政部門要求提供的其它材料醫(yī)師主要執(zhí)業(yè)機構變更需提供資料目錄序號材料名稱備 注1醫(yī)師執(zhí)業(yè)、變更執(zhí)業(yè)、多機構備案申請審核

7、表1份填表1、3頁2醫(yī)師資格證書復印件1份驗原件收復印件3醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書原件和復印件各1份4身份證復印件1份驗原件收復印件5與擬執(zhí)業(yè)機構聘用（勞動）合同或聘用證明應含聘用診療科目（室）名稱和聘用時限，填寫診療科目時，申請臨床、口腔類別的按醫(yī)療機構診療科目名錄一級科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機構診療科目名錄二級科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生職業(yè)分類填寫。6聘用單位醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證副本完整復印件7近6個月內(nèi)二級及以上綜合醫(yī)院健康體檢證明5、 體檢表需使用云南省醫(yī)師護士注冊體格檢查表；6、 體檢須包含胸片報告，其余為常規(guī)體檢項目。8近6個月內(nèi)二寸(約50mm*35mm) 白底免冠彩照

8、2張所提供的照片須一致，1張貼申請表9衛(wèi)生行政部門要求提供的其它材料醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)范圍注冊需提供資料目錄序號材料名稱備 注1醫(yī)師執(zhí)業(yè)、變更執(zhí)業(yè)、多機構備案申請審核表1份填表1、3頁2身份證復印件1份原件復印件一致，收復印件3醫(yī)師資格證書復印件1份原件復印件一致，收復印件4醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書原件及復印件各1份5取得與擬變更的執(zhí)業(yè)范圍相應的高一層次畢業(yè)學歷；或在高一層次機構接受相應專業(yè)的系統(tǒng)培訓2年或?qū)I(yè)進修滿2年或系統(tǒng)進修和專業(yè)進修合計滿2年，并考核合格證明。畢業(yè)證原件復印件一致，收復印件?；蚺嘤柨己撕细褡C明原件。6與擬執(zhí)業(yè)機構聘用（勞動）合同或聘用證明應含聘用診療科目（室）名稱和聘用時限，填寫診療科目

9、時，申請臨床、口腔類別的按醫(yī)療機構診療科目名錄一級科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機構診療科目名錄二級科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生職業(yè)分類填寫。7擬聘用單位醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證副本完整復印件1份。8近6個月內(nèi)二寸(約50mm*35mm) 白底免冠彩照1張貼申請表9衛(wèi)生行政部門要求提供的其它材料醫(yī)師跨類別變更執(zhí)業(yè)范圍注冊需提供資料目錄序號材料名稱備 注1醫(yī)師執(zhí)業(yè)、變更執(zhí)業(yè)、多機構備案申請審核表1份填表1、3頁2身份證復印件1份原件復印件一致，收復印件3新取得醫(yī)師資格證書復印件1份原件復印件一致，收復印件4原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書原件及復印件各1份原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書收回，換發(fā)新證5與擬執(zhí)業(yè)機構聘用（

10、勞動）合同或聘用證明應含聘用診療科目（室）名稱和聘用時限，填寫診療科目時，申請臨床、口腔類別的按醫(yī)療機構診療科目名錄一級科目填寫；申請中醫(yī)類別的，按醫(yī)療機構診療科目名錄二級科目填寫；申請公共衛(wèi)生類別的，參照公共衛(wèi)生職業(yè)分類填寫。6擬聘用單位醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證副本完整復印件1份。7近6個月內(nèi)二寸(約50mm*35mm) 白底免冠彩照2張所提供的照片須一致，1張貼申請表8衛(wèi)生行政部門要求提供的其它材料衛(wèi)生行政許可文書申請材料補正通知書 衛(wèi) 字 第 號 ：經(jīng)審查，你（單位）所提交的關于 的申請材料 （1、不齊全；2、不符合法定形式），請補正以下材料：特此通知。 衛(wèi)生計生行政機關 （蓋章）年 月 日第

11、一聯(lián)存檔，第二聯(lián)交申請人 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會制定衛(wèi)生行政許可文書行政許可申請材料接收憑證 編號： ：本機關現(xiàn)已收到你（單位）提交的申請 行政許可的下列材料： 以上材料共 件。以上申請材料如不齊全或者不符合法定形式，本機關將在五個工作日內(nèi)予以告知。 當事人 (簽字) 衛(wèi)生計生行政機關 (蓋章) 年 月 日 年 月 日第一聯(lián)存檔，第二聯(lián)交申請人 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會制定衛(wèi)生行政許可文書行政許可申請受理通知書 玉衛(wèi) 醫(yī)執(zhí)受 字 第 號你（單位）提出的關于 醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊行政許可申請，本機關根據(jù)中華人民共和國行政許可法第三十二條第一款第（五）項的規(guī)定，決定予以受理。

12、根據(jù)有關規(guī)定，該行政許可需要 資料審核 （1、招標；2、拍賣；3、檢驗；4、檢測；5、檢疫；6、鑒定；7、專家評審）期限 2 個工作日。特此告知。 衛(wèi)生計生行政機關 (蓋章) 年 月 日第一聯(lián)存檔，第二聯(lián)交申請人 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會制定衛(wèi)生行政許可文書行政許可申請不予受理決定書 衛(wèi) 字 第 號 ：你（單位）于 年 月 日提出的關于 行政許可申請，不符合法定的受理條件，本機關決定不予受理。具體理由如下：如不服本決定的，可自收到本決定書之日起60日內(nèi)申請行政復議，或在三個月內(nèi)向人民法院提起行政訴訟。 衛(wèi)生計生行政機關 （蓋章） 年 月 日第一聯(lián)存檔，第二聯(lián)交申請人 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會制定衛(wèi)生行政許可文書不予行政許可決定書 衛(wèi) 字 第 號 ：你（單位）于 年 月 日提出的關于 許可申請，本機關已于 年 月 日受理，現(xiàn)已審查完畢。本機關認為，該項申請不符合法定條件、標準，本機關決定不予行政許可。理由：如不服本決定的，可自收到本決定書之日起60日內(nèi)申請行政復議，或在三個月內(nèi)向人民法院提起行政訴訟。 衛(wèi)生計生行政機關 （蓋章）年 月 日第一聯(lián)存檔，第二聯(lián)交申請人 中華人民共和國國家衛(wèi)生和計劃生育委員會制定 衛(wèi) 生 行 政 執(zhí) 法 文 書 送 達 回 執(zhí)行政機關： 玉溪市衛(wèi)生和計劃生