對(duì)390份護(hù)理記錄缺陷的回顧分析

1、對(duì)390份護(hù)理記錄缺陷的回顧分析【摘要】 通過(guò)抽查近2年390份護(hù)理記錄，分析其中的缺陷，找出問(wèn)題所在，加強(qiáng)護(hù)理記錄。嚴(yán)格按照護(hù)士管理辦法完善護(hù)理記錄。必須從執(zhí)法的高度認(rèn)識(shí)護(hù)理記錄的重要性，并將其納入護(hù)士培訓(xùn)、考核計(jì)劃，以確保書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的逐步提高。 【關(guān)鍵詞】 護(hù)理記錄；缺陷；回顧分析2002年9月1日實(shí)施的醫(yī)療事故處理?xiàng)l例，明確了護(hù)理記錄是病歷的重要組成部分，是以客觀資料作為依據(jù)的法律性文件1。它分為一般患者護(hù)理記錄和危重患者護(hù)理記錄，二者都是護(hù)士根據(jù)病情和醫(yī)囑對(duì)患者住院期間護(hù)理過(guò)程的客觀記錄。護(hù)理記錄在處理醫(yī)療糾紛中為護(hù)患雙方提供有力的法律保護(hù)及舉證依據(jù)2。因此，我們必須嚴(yán)格按病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范實(shí)

2、施細(xì)則客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整的寫(xiě)好護(hù)理記錄。為提高護(hù)士書(shū)寫(xiě)護(hù)理記錄的水平，我院隨機(jī)抽查2006年6月2008年6月歸檔護(hù)理記錄390份，對(duì)其存在的護(hù)理記錄缺陷進(jìn)行分析，查找原因，提出相關(guān)對(duì)策，以達(dá)到提高護(hù)理記錄的質(zhì)量和法律效用的目的。1 資料與方法 1.1 一般資料 隨機(jī)抽取2006年6月2008年6月全院10個(gè)病區(qū)歸檔病歷護(hù)理記錄390份，平均每個(gè)病區(qū)39份，其中危重病人66份，死亡病人4份，其內(nèi)容包括首次護(hù)理記錄、住院過(guò)程護(hù)理記錄、出院護(hù)理記錄。 1.2 方法 由護(hù)理部安排專(zhuān)人，組成護(hù)理記錄質(zhì)控小組。小組成員學(xué)歷均在大專(zhuān)以上，對(duì)護(hù)理記錄規(guī)范書(shū)寫(xiě)曾受過(guò)相關(guān)培訓(xùn)。按照病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范實(shí)施細(xì)則

3、的規(guī)定，逐一進(jìn)行檢查。 2 結(jié)果 390份病歷中發(fā)現(xiàn)50份病歷的護(hù)理記錄存在問(wèn)題，占總數(shù)的12.8%。其中填寫(xiě)不全6份，占1.2；書(shū)寫(xiě)不規(guī)范9份，占總數(shù)1.80；記錄不準(zhǔn)確、未量化10份，占總數(shù)2.0；記錄不全面7份，占總數(shù)1.4；記錄存在主觀描述現(xiàn)象，無(wú)客觀依據(jù)14份，占總數(shù)2.8；護(hù)理記錄不及時(shí)，缺乏連貫性記錄8份，占總數(shù)1.6；順序凌亂，贅述內(nèi)容較多3份，占總數(shù)0.6；護(hù)理記錄與醫(yī)療記錄不符或自相矛盾6份，占總數(shù)1.2。3 討論 3.1 護(hù)士法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)比較薄弱 由于學(xué)校教育和在職教育缺乏法律知識(shí)的教育，護(hù)士的法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)比較薄弱。而表現(xiàn)在護(hù)理記錄書(shū)寫(xiě)過(guò)程中，作風(fēng)不嚴(yán)

4、謹(jǐn)，態(tài)度不認(rèn)真，存在敷衍了事現(xiàn)象，甚至在某些護(hù)理記錄中出現(xiàn)涂、刮現(xiàn)象。如某案例：患兒因“彌漫性腦挫裂傷”而入院，病情危重于入院3天搶救無(wú)效而死亡，死亡時(shí)間為4Am。護(hù)士記錄時(shí)間時(shí)因筆誤記成4Pm，發(fā)現(xiàn)后即在原處涂改，并未依據(jù)病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求修改，這在糾紛處理過(guò)程中使自己處于被動(dòng)地位。 3.2 傳統(tǒng)的護(hù)理習(xí)慣致護(hù)士證據(jù)意識(shí)不足 長(zhǎng)期以來(lái)的護(hù)理傳統(tǒng)，護(hù)士習(xí)慣于處于醫(yī)療服務(wù)的主導(dǎo)地位。在實(shí)踐中，護(hù)士則更多地考慮如何盡快解決影響病人健康的根本問(wèn)題，而忽視潛在的法律問(wèn)題，對(duì)一些可能引發(fā)的護(hù)理糾紛認(rèn)識(shí)不足3。因此護(hù)士注重收集并解決病人有關(guān)影響健康問(wèn)題的資料，卻忽視護(hù)理記錄，重做輕記現(xiàn)象比較普遍。如某案例：

5、患者因“腦溢血”昏迷住院治療，在數(shù)十天的護(hù)理記錄中只字未提如何預(yù)防褥瘡的具體措施，如定時(shí)翻身、按摩、勤換床單等，病人一旦出現(xiàn)褥瘡，在醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任倒置的今天，那么我們就無(wú)法舉證。 3.3 傳統(tǒng)的護(hù)理記錄模式的缺陷 傳統(tǒng)的護(hù)理記錄模式的缺陷4，5：整體護(hù)理病歷主觀資料多，易造成與醫(yī)療不一致；缺乏所實(shí)施護(hù)理措施和落實(shí)醫(yī)囑過(guò)程中的動(dòng)態(tài)護(hù)理記錄，忽略非操作性護(hù)理措施的記錄等。如某案例：患者因“肺心病”入院，護(hù)理記錄只描述遵醫(yī)囑執(zhí)行各項(xiàng)操作，病情有所緩解，尿量尚可，睡眠尚可。對(duì)于各項(xiàng)檢查及結(jié)果、臨床表現(xiàn)以及采取的護(hù)理措施均未詳盡記錄。4 對(duì)策 4.1 加強(qiáng)法律知識(shí)的學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，提高法律意識(shí) 利用多種形

6、式組織廣大護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、護(hù)士管理辦法等相關(guān)法律、法規(guī)及部門(mén)規(guī)章。提高護(hù)士對(duì)依法執(zhí)業(yè)重要性的認(rèn)識(shí)，使她們學(xué)法、知法、懂法并依法行護(hù)，并意識(shí)到自己的疏忽行為可能導(dǎo)致的法律后果，逐漸提高其對(duì)護(hù)理記錄重要性的認(rèn)識(shí)，增強(qiáng)法律及自我保護(hù)意識(shí)，以保證護(hù)理記錄的真實(shí)性。 4.2 加強(qiáng)專(zhuān)業(yè)知識(shí)及護(hù)理記錄相關(guān)知識(shí)的學(xué)習(xí)與培訓(xùn) 鼓勵(lì)年輕護(hù)士利用業(yè)務(wù)時(shí)間學(xué)習(xí)專(zhuān)業(yè)知識(shí)，提高自身的理論水平，掌握精湛的專(zhuān)業(yè)技能，對(duì)病人進(jìn)行預(yù)見(jiàn)性的護(hù)理，可有效地提高護(hù)理記錄的質(zhì)量。 4.3 做好護(hù)理記錄質(zhì)量二級(jí)控制 4.3.1 科室質(zhì)量控制 每科選拔一至二名基礎(chǔ)理論扎實(shí)、臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)豐富，工作認(rèn)真負(fù)責(zé)，責(zé)任心強(qiáng)的護(hù)士對(duì)所

7、有病歷進(jìn)行終末質(zhì)量控制，及時(shí)發(fā)現(xiàn)護(hù)理記錄中一些不恰當(dāng)?shù)拇朐~、用語(yǔ)及筆誤等，并對(duì)錯(cuò)誤進(jìn)行修改，這是提高護(hù)理記錄質(zhì)量的重要環(huán)節(jié)。 4.3.2 護(hù)理部質(zhì)量控制 護(hù)理部安排專(zhuān)人不定期到各病區(qū)抽查運(yùn)行病歷，每月到病案室抽查歸檔病歷，將抽查結(jié)果進(jìn)行分析、歸納。在每月的護(hù)士長(zhǎng)會(huì)議上進(jìn)行反饋、點(diǎn)評(píng)，并提出改進(jìn)措施，使檢查信息及時(shí)得到反饋。同時(shí)將結(jié)果與科室效益工資掛鉤，做到獎(jiǎng)優(yōu)懲劣，提高大家的積極性。 總之，護(hù)理記錄是一份完整病案資料的重要組成部分，是護(hù)方舉證的重要資料。因此，必須從執(zhí)法的高度認(rèn)識(shí)護(hù)理記錄的重要性，并將其納入護(hù)士培訓(xùn)、考核計(jì)劃，以確保書(shū)寫(xiě)質(zhì)量的逐步提高。【參考文獻(xiàn)】 1 衛(wèi)生部醫(yī)政司.醫(yī)療事故處理?xiàng)l例.北京：中國(guó)法制出版社，2002，2-5.2 鄧麗珍.關(guān)于醫(yī)療糾紛舉證責(zé)任問(wèn)題座談會(huì)召開(kāi).中國(guó)醫(yī)院雜志，2002，6（5）：31.3 李冀寧.正確認(rèn)識(shí)醫(yī)療訴訟的舉證責(zé)任倒置、規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療行為.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)，20