醫(yī)務人員手衛(wèi)生管理制度

1、文件名稱醫(yī)務人員手衛(wèi)生管理制度文件編號TCRMYYJYK-025制定單位醫(yī)務部版本第一版頁數/總頁數6/6目錄1. 目的32. 范圍33. 責權34. 名字解釋35. 流程圖36. 內容37. 參考資料68. 表單文件69. 附件61. 目的 規(guī)定醫(yī)務人員手衛(wèi)生的管理與基本要求、手衛(wèi)生設施、洗手與衛(wèi)生手消毒、外科手消毒、手衛(wèi)生效果的監(jiān)測等。2. 范圍 2.1 全院各科室醫(yī)務人員。 2.2 醫(yī)院相關監(jiān)管部門。3. 權責 3.1 全院各科室的醫(yī)務人員負責執(zhí)行落實。 3.2 醫(yī)院感染管理科、醫(yī)務部、護理部負責履行監(jiān)管職責，并負責分析、反饋和整改措施的落實。4. 名詞解釋 4.1 手衛(wèi)生：為醫(yī)務人員洗

2、手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。 4.2 洗手：醫(yī)務人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。 4.3 衛(wèi)生手消毒：醫(yī)務人員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。 4.4 外科手消毒：外科手術前醫(yī)務人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，再用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。使用的手消毒劑可具有持續(xù)抗菌活性。 4.5 常居菌：能從大部分人體皮膚上分離出來的微生物，是皮膚上持久的固有寄居菌，不易被機械的摩擦清除。如凝固酶陰性葡萄球菌、棒狀桿菌類、丙酸菌屬、不動桿菌屬等。一般情況下不致病。 4.6 暫居菌：寄居在皮膚表層，常規(guī)洗手容易被清除的微生

3、物。直接接觸患者或被污染的物體表面時可獲得，可隨時通過手傳播，與醫(yī)院感染密切相關。 4.7 手消毒劑：用于手部皮膚消毒，以減少手部皮膚細菌的消毒劑，如乙醇、異丙醇、氯己定、碘伏等。 4.8 速干手消毒劑：含有醇類和護膚成分的手消毒劑。包括水劑、凝膠和泡沫型。 4.9 免沖洗手消毒劑：主要用于外科手消毒，消毒后不需用水沖洗的手消毒劑。包括水劑、凝膠和泡沫型。 4.10 手衛(wèi)生設施：用于洗手與手消毒的設施，包括洗手池、水龍頭、流動水、清潔劑、干手用品、手消毒劑等。5. 流程圖 詳見洗手示意圖。6. 內容 6.1 認真落實手衛(wèi)生管理制度，配備有效、便捷的手衛(wèi)生設施。 6.2 定期開展手衛(wèi)生的全員培訓

4、，要求醫(yī)務人員掌握手衛(wèi)生知識和正確的手衛(wèi)生方法，保障洗手與手消毒的效果。 6.3 加強對醫(yī)務人員手衛(wèi)生工作的指導與監(jiān)督，提高醫(yī)務人員手衛(wèi)生的依從性。 6.4 手消毒效果應達到如下相應要求： 6.4.1 衛(wèi)生手消毒，監(jiān)測的細菌菌落總數應10cfu/cm2。 6.4.2 外科手消毒，監(jiān)測的細菌菌落總數應5cfu/cm2。 6.5 洗手與衛(wèi)生手消毒設施 6.5.1 設置流動水洗手設施。 6.5.2 手術室、產房、導管室、層流潔凈病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重癥監(jiān)護病房、新生兒室、母嬰室、血液透析病房、燒傷病房、感染疾病科、口腔科、消毒供應中心等重點部門應配備非手觸式水龍頭。有條件的醫(yī)療機構在診

5、療區(qū)域均宜配備非手觸式水龍頭。 6.5.3 應配備清潔劑。肥皂應保持清潔與干燥。盛放皂液的容器宜為一次性使用，重復使用的容器應每周清潔與消毒。皂液有渾濁或變色時及時更換，并清潔、消毒容器。 6.5.4 應配備干手物品或者設施，避免二次污染。 6.5.5 應配備合格的速干手消毒劑。 6.5.6 手衛(wèi)生設施的設置應方便醫(yī)務人員使用。 6.5.7 衛(wèi)生手消毒劑應符合下列要求： 6.5.7.1 符合國家有關規(guī)定。 6.5.7.2 使用一次性包裝。 6.5.7.3 醫(yī)務人員接受性良好，無異味、無刺激性等。 6.6 外科手消毒設施 6.6.1 配置洗手池。設置在手術間附近，水池大小、高矮適宜，能防止洗手水

6、濺出，池面應光滑無死角易于清潔。洗手池應每日清潔與消毒。 6.6.2 水龍頭數量應不少于手術間的數量，水龍頭開關應為非手觸式。 6.6.3 按要求配備清潔劑。 6.6.4 配備清潔指甲用品，配備手刷，刷毛應柔軟，并定期檢查，及時剔除不合格手刷。 6.6.5 手消毒劑應取得衛(wèi)生部衛(wèi)生許可批件，有效期內使用。 6.6.6 手消毒劑的出液器應采用非手觸式。消毒劑宜采用一次性包裝，重復使用的消毒劑容器應每周清潔與消毒。 6.6.7 配備干手物品。干手巾應每人一用，用后清潔、滅菌；盛裝消毒巾的容器應每次清洗、滅菌。 6.6.8 配備計時裝置、洗手流程及說明圖。 6.7 洗手與衛(wèi)生手消毒 6.7.1 洗手

7、與衛(wèi)生手消毒應遵循以下原則: 6.7.1.1 當手部有血液或其他體液等肉眼可見的污染時，應用肥皂(皂液)和流動水洗手。 6.7.1.2 手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手代替洗手。 6.7.2 在下列情況下，醫(yī)務人員應根據6.7.1的原則選擇洗手或使用速干手消毒劑： 6.7.2.1 直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。 6.7.2.2 接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之后。 6.7.2.3 穿脫隔離衣前后，摘手套后。 6.7.2.4 進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。 6.7.2.5 接觸患者周圍

8、環(huán)境及物品后。 6.7.2.6 處理藥物或配餐前。 6.7.3 醫(yī)務人員在下列情況時應先洗手，然后進行衛(wèi)生手消毒： 6.7.3.1 接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后。 6.7.3.2 直接為傳染病患者進行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之后。 6.7.4 醫(yī)務人員洗手方法，見附件1。 6.7.5 醫(yī)務人員衛(wèi)生手消毒應遵循以下方法： 6.7.5.1 取適量的速干手消毒劑于掌心。 6.7.5.2 嚴格按照附錄A醫(yī)務人員洗手方法A.3揉搓的步驟進行揉搓。 6.7.5.3 揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥。 6.8 外科手消毒 6.8.1 外科手消毒應遵

9、循以下原則： 6.8.1.1 先洗手，后消毒。 6.8.1.2 不同患者手術之間、手套破損或手被污染時，應重新進行外科手消毒。 6.8.2 洗手方法與要求 6.8.2.1 洗手之前應先摘除手部飾物，并修剪指甲，長度應不超過指尖。 6.8.2.2 取適量的清潔劑清洗雙手、前臂和上臂下1/3，并認真揉搓。清潔雙手時，應注意清潔指甲下的污垢和手部皮膚的皺褶處。 6.8.2.3 流動水沖洗雙手、前臂和上臂下1/3。 6.8.2.4 使用干手物品擦干雙手、前臂和上臂下1/3。 6.8.3 外科手消毒方法 6.8.3.1 沖洗手消毒方法 取適量的手消毒劑涂抹至雙手的每個部位、前臂和上臂下1/3，并認真揉搓

10、2min6min，用流動水沖凈雙手、前臂和上臂下1/3，無菌巾徹底擦干。流動水應達到GB 5749的規(guī)定。特殊情況水質達不到要求時，手術醫(yī)師在戴手套前，應用醇類手消毒劑再消毒雙手后戴手套。手消毒劑的取液量、揉搓時間及使用方法遵循產品的使用說明。 6.8.3.2 免沖洗手消毒方法  取適量的免沖洗手消毒劑涂抹至雙手的每個部位、前臂和上臂下1/3，并認真揉搓直至消毒劑干燥。手消毒劑的取液量、揉搓時間及使用方法遵循產品的使用說明。 6.8.4 注意事項 6.8.4.1 不應戴假指甲，保持指甲和指甲周圍組織的清潔。 6.8.4.2 在整個手消毒過程中應保持雙手位于胸前并高于肘部，使水由手部流

11、向肘部。 6.8.4.3 洗手與消毒可使用海綿、其他揉搓用品或雙手相互揉搓。 6.8.4.4 術后摘除外科手套后，應用肥皂（皂液）清潔雙手。 6.8.4.5 用后的清潔指甲用具、揉搓用品如海綿、手刷等，應放到指定的容器中；揉搓用品應每人使用后消毒或者一次性使用；清潔指甲用品應每日清潔與消毒。 6.9 手衛(wèi)生效果的監(jiān)測 6.9.1 監(jiān)測要求 醫(yī)院感染管理科每季度對手術室、產房、導管室、層流潔凈病房、骨髓移植病房、器官移植病房、重癥監(jiān)護病房、新生兒室、母嬰室、血液透析病房、燒傷病房、感染疾病科、口腔科等部門工作的醫(yī)務人員手進行消毒效果的監(jiān)測；當懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)務人員手衛(wèi)生有關時，應及時進行監(jiān)測

12、，并進行相應致病性微生物的檢測。 6.9.2 監(jiān)測方法 詳見附件2。 6.9.3 手衛(wèi)生合格的判斷標準細菌菌落總數符合6.4.1、6.4.2的要求。7. 參考資料 7.1 國家衛(wèi)計委醫(yī)院感染管理辦法（2009年）。 7.2 中華人民共和國衛(wèi)生行業(yè)標準醫(yī)務人員手衛(wèi)生規(guī)范WS/T3132009。8. 表單文件 （無）9. 附件 9.1 附件1：醫(yī)務人員洗手方法  9.1.1 在流動水下，使雙手充分淋濕。 9.1.2 取適量肥皂（皂液），均勻涂抹至整個手掌、手背、手指和指縫。 9.1.3 認真揉搓雙手至少15秒鐘，應注意清洗雙手所有皮膚，包括指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟為。 9.1.3.

13、1 掌心相對，手指并攏，相互揉搓,見圖A.1。 9.1.3.2 手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行，見圖A.2。 9.1.3.3 掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓，見圖A.3。 9.1.3.4 彎曲手指使關節(jié)在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行，見圖A.4。 9.1.3.5 右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行，見圖A.5。 9.1.3.6 將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行，見圖A.6。 9.1.4 在流動水下徹底沖凈雙手，擦干，取適量護手液護膚。圖A.1掌心相對揉搓、圖A.2手指交叉,掌心對手背揉、圖A.3手指交叉,掌心相對揉搓、圖A.4彎曲手指關節(jié)在掌心揉搓、圖A.5拇指在掌中揉搓、圖 A.6指尖在掌心中揉搓。 9.2 附件2：手衛(wèi)生效果的監(jiān)測方法 9.2.1 采樣時間 在接觸患者、進行診療活動前采樣。 9.2.2 采樣方法 被檢者五指并攏，用浸有含相應中和劑的無菌洗脫液浸濕的棉拭子在雙手指曲面從指跟到指端往返涂擦2次，一只手涂擦面積約30cm2，涂擦過程中同時轉動棉拭子；將棉拭子接觸操作者的部分剪去，投入10m