2018年第二季度圍手術(shù)期檢查總結(jié)、反饋

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上2018年第二季度圍手術(shù)期檢查總結(jié)、反饋 2018年第二季度醫(yī)務(wù)部共抽查圍手術(shù)期病歷83份，出現(xiàn)的問(wèn)題及完成率如表1所示，完成率最高的是嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)、術(shù)前備血均簽署了知情同意書(shū)，術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)、手術(shù)標(biāo)識(shí)的完成率都較高。完成率較低的是手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表的完成情況，手術(shù)記錄未及時(shí)打印簽字，完成率最低的是術(shù)后連續(xù)3天未按要求記錄生命體征。 一、第二季度數(shù)據(jù)情況 從第二季度檢查結(jié)束以后，我處對(duì)各個(gè)問(wèn)題科室進(jìn)行了問(wèn)題反饋，并進(jìn)行定期追蹤，要求科室對(duì)圍手術(shù)期的各項(xiàng)問(wèn)題進(jìn)行整改，擬第三季度再次進(jìn)行檢查。表1問(wèn)題項(xiàng)目總例數(shù)完成例數(shù)完成率是否嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)

2、8383100%備血患者是否有相關(guān)檢查3636100.00%手術(shù)標(biāo)識(shí)636095.24%術(shù)前小結(jié)是否書(shū)寫(xiě)838197.59%術(shù)前小結(jié)是否簽字836072.29%術(shù)前討論是否書(shū)寫(xiě)636298.41%術(shù)前討論是否簽字634876.19%手術(shù)知情同意書(shū)醫(yī)師是否簽字827490.24%手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表是否簽字826781.71%手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表是否完成824251.22%手術(shù)安全核查表是否簽字634368.25%手術(shù)記錄按時(shí)書(shū)寫(xiě)并打印簽字552850.91%術(shù)后病程連續(xù)3天生命體征552749.09%二、第二季度檢查過(guò)程中術(shù)前討論和手術(shù)記錄內(nèi)涵問(wèn)題（一）術(shù)前討論問(wèn)題在檢查圍手術(shù)期的病歷中，術(shù)前討論出現(xiàn)的問(wèn)

3、題主要有：1、沒(méi)有體現(xiàn)術(shù)前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍，沒(méi)有對(duì)患者是否能耐受手術(shù)做出評(píng)估，也沒(méi)有對(duì)基礎(chǔ)疾病和合并證進(jìn)行評(píng)估。2、手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和利弊交代過(guò)少，沒(méi)有根據(jù)該疾病和術(shù)式做出針對(duì)性的分析。3、沒(méi)有對(duì)可能出現(xiàn)的意外提出防范措施。4、對(duì)術(shù)后處理提及較少，必要時(shí)應(yīng)有護(hù)理人員參加。5、沒(méi)有明確交代是否需要分次完成手術(shù)。6、術(shù)前討論的時(shí)限超過(guò)72小時(shí)。（二）手術(shù)記錄問(wèn)題 因各科室專業(yè)不同，手術(shù)記錄的書(shū)寫(xiě)內(nèi)容也不盡相同，但整體應(yīng)按照山東省病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范來(lái)書(shū)寫(xiě)，手術(shù)記錄中，手術(shù)經(jīng)過(guò)的記錄應(yīng)包括：患者體位，皮膚消毒及鋪巾方法，手術(shù)切口，顯露方法，探查過(guò)程和發(fā)現(xiàn)。若更改術(shù)式，應(yīng)有更改術(shù)式的依據(jù)。同時(shí)也要記錄引流材料及其放置位置和數(shù)目。切除或取出的標(biāo)本是否做檢驗(yàn)、培養(yǎng)、病理檢查，手術(shù)結(jié)束時(shí)要求患者情況和麻醉效果。術(shù)中輸血要寫(xiě)明輸血指征、種類、數(shù)量、有無(wú)輸血反應(yīng)。以上問(wèn)題反映了科室的術(shù)前討論制度和病歷書(shū)寫(xiě)制度執(zhí)行均不到位，首先是科主任監(jiān)管不力，其次是主管醫(yī)師對(duì)核心制度的掌握、落實(shí)不足，工作中只重?cái)?shù)量，不重質(zhì)量。病歷內(nèi)涵的問(wèn)題為共性問(wèn)題。三、整改措施1、手術(shù)科室全體醫(yī)務(wù)人員強(qiáng)化圍手術(shù)期相關(guān)制度的再學(xué)習(xí)，注重落實(shí)；2、與麻醉科、手術(shù)室溝通，著重檢查手術(shù)患者識(shí)別標(biāo)識(shí)制度、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度及手術(shù)安全核查制度