急性心肌梗死非典型臨床表現

1、急性心肌梗死非典型臨床表現【關鍵詞】 急性心肌梗死；非典型；臨床表現AMI Montypical Model Clinic Performance Key words:AMI; Montypical model; Clinic performance 急性心肌梗死(AMI)是冠狀動脈急性閉塞，血流中斷，心肌嚴重持久缺血，以致局部壞死，絕大多數由于冠狀動脈粥樣硬化所致，少數由于梅毒性主動脈炎累及冠狀動脈開口，結締組織病或冠狀動脈栓塞所引起。近年來，發(fā)現冠狀動脈持久痙攣，尤其在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上痙攣，也是引起心肌梗死的重要原因，其典型臨床表現診斷并不難，但非典型臨床表現則易誤診、漏診而延誤診

2、治。1 AMI非典型臨床表現AMI最主要癥狀是突發(fā)性胸骨后或心前區(qū)壓榨性劇痛，持續(xù)0.5 h以上，休息和舌下含服硝酸甘油無效，常伴煩躁不安、冷汗、恐懼或瀕死感。而AMI發(fā)病部位不同，其臨床表現也有各異，部分病人疼痛以上腹部或劍突下為主，尤其是下壁梗死，因迷走神經傳入纖維感受器幾乎都位于心臟后下壁表面，梗死心肌刺激迷走神經，是心臟后下壁梗死產生疼痛的原因。尚振鋒1報道1例，因上腹劇烈疼痛伴惡心、嘔吐，以急性胃腸炎給阿托品處理癥狀未見改善，繼面色蒼白、四肢發(fā)冷、冷汗、血壓下降，心電圖檢查示下壁AMI。郭利林2報道1例，因惡心、嘔吐、伴上腹痛，行胃鏡檢查胃內大量潴留物，十二指腸擴張的下壁AMI被誤診

3、為十二指腸梗阻。劉永忠3報道1例，因上腹刀割樣疼痛，伴大汗、惡心、嘔吐，心電圖證實為下壁AMI，易誤診為急性胰腺炎。AMI胸痛輕微或無疼痛，這種情況多見于高齡患者，偶見于小面積梗死，也可無痛，尤其糖尿病時，心臟植物神經均有變態(tài)異常，交感神經病變時使痛覺傳入沖動受阻，所以糖尿病并發(fā)AMI時常無疼痛。例1男性，58歲。胸悶、上腹脹感，自述消化不良，心電圖檢查V4呈Q波，STT抬高0.2 mV，提示前壁AMI，險些誤診失治。例2男性，56歲，糖尿病史15 a，尿糖(+)，突然頭暈、冷汗、胸悶、氣短，誤診為糖尿病引起，經心電圖檢查證實為前間壁AMI。心肌缺血缺氧時，酸性代謝產物刺激心臟交感神經傳入纖維

4、，經胸交感神經節(jié)15，沿傳入神經至腦產生痛覺，痛覺可向C2-T10任何部位放射，除引起胸骨后疼痛外，亦可放射至咽部、下頜，引起咽后痛、牙痛、頸痛等首發(fā)癥狀的AMI而誤診。王瑋5報道1例，熟睡時突發(fā)性左下頜角痛伴心前區(qū)不適，經心電圖檢查診斷為前壁AMI。韓玉蘭5報道1例，陣發(fā)性“嗓子痛”，日益加重，誤診為咽炎，經心電圖檢查診斷為前壁AMI?；颊?，47歲，持續(xù)性頸后疼痛2 d，第三天晨起突然暈倒，冷汗、血壓下降，心電圖檢查證實為后壁AMI，曾誤診為頸椎病。極少數AMI，首發(fā)癥狀為感冒、急性闌尾炎等臨床表現。AMI的癥狀缺如，尚認識不足，警惕性不高，忽視血清酶學及心電圖的檢查，更易誤診。馬慶安6報道

5、1例，以感冒就診，心電圖檢查診斷為AMI。藍瑞瓊7報道1例，男性，46歲。持續(xù)畏寒伴咽部不適，服傷風膠囊治療癥狀無好轉，血清酶升高，心電圖診斷為AMI。李卓8報道1例，男性，58歲。生氣后轉右下腹痛，輕壓痛，伴惡心、嘔吐，診斷“急性闌尾炎”住院，術前心電圖檢查系急性大面積AMI，險些行闌尾炎切除術。2 防止誤診的對策2.1 提高對AMI各種臨床表現的認識，對老年或有心絞痛病史的患者應提高警惕性，及時識別發(fā)病的先兆。2.2 對高齡、糖尿病等發(fā)生AMI癥狀往往缺如或隱匿，當以突發(fā)心衰、休克、腦循環(huán)障礙為首發(fā)癥狀時，應想到發(fā)生AMI的可能，不應忽略心電圖、血清酶學的檢查。2.3 注意非典型AMI的臨

6、床表現，病人疼痛以上腹部或劍突下為主，可誤診為潰瘍穿孔、急性胰腺炎、膽囊炎等急腹癥。也有病人疼痛發(fā)生在頭頸部、下頜、咽喉部，而誤診為咽喉炎、壓痛及頭痛等急癥。應克服思維方法上的片面性，廣泛拓寬思路，建立整體觀念和內在聯系。2.4 注意AMI心電圖的識別。心電圖是臨床上最常用于診斷AMI的儀器，有Q波性AMI典型改變是指出現異常、持久的Q波或QS波(Q波>14R波，Q波時限>0.04 s)，并持續(xù)24 h以上的進行性損傷電流，當心電圖出現肯定性變化時，僅憑心電圖即可作出AMI診斷，但有時也缺乏典型表現，其原因可見于梗死范圍小，多處或對應性梗死，以及伴室內傳導阻滯、心肌

7、肥厚、不完全性左束支傳導阻滯或預激綜合征等，易致漏診、誤診。應熟悉掌握心電圖知識，善于研究、分析、識別。2.5 血清酶學的檢查。AMI時臨床上常用的酶學指標，包括天門冬氨酸氨基轉移酶(GOT)、乳酸脫氫酶(LDH)及同工酶、羥丁酸脫氫酶(QHBDH)、激酸激酶(CK)及其同工酶(CKMB)等。作為AMI的早期診斷以CKMB較為敏感，常在梗死后3 h6 h血清酶活性升高，且特異性較高，應作為首選，但必須指出，當梗死時因血管完全閉塞，以致壞死，心肌內的有關酶不能及時釋放入血，可使上述酶血清活性延遲升高，其酶也難以作為評估梗死范圍的依據，應予注意。參考文獻：1 高振鋒.不典型心肌梗死誤診病例分析J.實用內科雜志，1990，10(2)：95.2 郭利林.以十二指腸梗阻為表現的心肌梗死J.實用內科雜志，1990，10(2)：10.3 劉永忠.急性心肌梗死誤診為胰腺炎1例J.中國農村醫(yī)學，1988，1：56.4 王瑋.10例心臟病誤診分析J.臨床誤診誤治，1991，4(1)：14.5 韓玉蘭.不典型急性心肌梗死誤診誤治分析J.臨床誤診誤治，1991，4(2)：13.6 馬慶安.急性心肌梗死60例臨床分析J.