醫(yī)療質量管理實施方案、考核體系及管理流程30526

1、醫(yī)療質量管理控制方案、考核體系及管理流程醫(yī)療質量是醫(yī)院發(fā)展之本，優(yōu)質的醫(yī)療質量必然產生良好的社會效益和經濟效益。為提升我院的醫(yī)療質量和確保醫(yī)療安全，特此制定全程醫(yī)療質量控制方案，以求正確有效地實施標準化醫(yī)療質量管理。一、指導思想（一）、實行全面質量管理和全程質量控制。建立從患者就醫(yī)到離院，包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療和部分院外醫(yī)療活動的全程質量控制流程和全程質量管理體系。明確管控內容并將其納入醫(yī)療管理部門的日常工作，實施動態(tài)監(jiān)控并與科室目標責任制結合，保證質控措施的落實。（二）、以規(guī)章制度和醫(yī)療常規(guī)為依據，并不斷修訂完善。    （三）、強化十五項醫(yī)療核心制度，如三級醫(yī)

2、師負責制度、會診制度和病例討論制度等，將醫(yī)務人員個人醫(yī)療行為最大限度地引導到正確的診療方案中。（四）、質量控制部門有計劃、有針對性地進行干預，對多因素影響或多項診療活動協(xié)同作用的質量問題，進行專門調研，并制定全面的干預措施。二、 管理體系 全程醫(yī)療質量控制系統(tǒng)的人員組成可分為醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會、科室醫(yī)療質量控制小組和各級醫(yī)務人員自我管理三級管理體系。（一）、醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會 醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會由院領導、醫(yī)療護理部負責人和科主任組成，業(yè)務院長任組長，院長是醫(yī)療質量管理工作的第一責任者。醫(yī)療護理部作為醫(yī)療質量控制常設的辦事機構。其職責分述如下：1、醫(yī)療質量管理委員會職責（1

3、）、教育各級醫(yī)務人員樹立全心全意為患者服務的思想，改進醫(yī)療作風，改善服務態(tài)度，增強質量意識。保證醫(yī)療安全，嚴防差錯事故。（2）審核醫(yī)院內醫(yī)療、護理方面的規(guī)章制度，并制定各項質量評審要求和獎懲制度。（3）、掌握各科室診斷、治療、護理等醫(yī)療質量情況及時制定措施，不斷提高醫(yī)療護理質量。（4）、對重大醫(yī)療、護理質量問題進行鑒定，對醫(yī)療護理質量中存在的問題，提出整改要求。（5）、定期向全院通報重大醫(yī)療、護理質量情況和處理決定。（6）、對院內有關醫(yī)療管理的體制變動，質量標準的修定進行討論，提出建議，提交院長辦公會義審議。2、醫(yī)療護理部職責（1）、醫(yī)療護理部接受主管院長和醫(yī)療質量管理委員會的領導，對醫(yī)院全程

4、醫(yī)療質量進行監(jiān)控。（2）、定期組織會議收集科室主任和質控小組反映的醫(yī)療質量問題，協(xié)調各科室質量控制過程中存在的問題和矛盾。（3）、抽查各科室住院環(huán)節(jié)質量，提出干預措施并向主管院長或醫(yī)院醫(yī)療質量管理委員會匯報。（4）收集門診和病案質控組反饋的各科室終未醫(yī)療質量統(tǒng)計結果，分析、確認后，通報相應科室人員并提出整改意見。（5）、每月向醫(yī)院提出全程醫(yī)療質量量化考核結果，以便與績效工資掛鉤。（6）、定期編輯醫(yī)療質量簡報和不良醫(yī)療文件公示欄。（二）、科室醫(yī)療質量控制小組職責 科室是醫(yī)療質量管理體系的重要組成部分，科主任是科室醫(yī)療質量的第一責任者?？剖屹|控小組職責如下：（1）、各科室醫(yī)療質量控制小組由科主任、

5、護士長和科室質控人員組成。（2）、結合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責任落實到個人，與績效工資掛鉤。（3）、定期組織各級人員學習醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質量意識。（4）參加醫(yī)療質控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關的問題，提出整改措施。（三）、醫(yī)務人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質、醫(yī)療技術水平對醫(yī)療質量影響較大，是質量不穩(wěn)定的主要因素，是質量控制的基本點。在質控過程中，特別要強調三級醫(yī)師負責制度、會診制度和病例討論等把關制度，確保醫(yī)療質量控制的正確實施。對各級醫(yī)務人員的要求分述如下：1門診醫(yī)師（1）嚴格

6、執(zhí)行首診醫(yī)師負責制。（2）詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。（3）門診病歷書寫完整、規(guī)范、準確。（4）合理檢查，申請單書寫規(guī)范。（5）具體用藥在病歷中記載。（6）藥物用法、用量、療程和配伍合理。（7）處方書寫合格。（8）第二次就診診斷未明確者，接診醫(yī)師應：a. 建議?？凭驮\；b.請上級醫(yī)師診視；c. 收住院。（9）第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應：a. 請科主任會診b. 收住院；c. 患者拒絕住院需履行簽字手續(xù)。（10）按?？剖罩尾∪?。2病房住院醫(yī)師（1）病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理。（2）急、危、重病人應即刻處理并向上級醫(yī)師報告。（3）按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人

7、24小時、危重病人6小時內完成；首次病程記錄應當在患者入院后8小時內完成，急診病人術前完成）。（4）病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。（5）24小時內完成血、尿、便化驗，并根據病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的?？茩z查。未完成的病程錄中注明原因。（6）按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。（7）對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。（8）按規(guī)定時間及要求完成病程記錄（會診、術前討論、術前小結、轉出和轉入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院記錄和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應有詳細的記錄）。（9）對所管病人的病情變化應及時向上級醫(yī)師匯報。（10）診療過程應遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病

8、例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。（11）病人出院時須經上級醫(yī)師批準，全愈者主治醫(yī)師審簽，好轉、未愈者需科主任批準，應注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。3病房主治醫(yī)師（1）及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指導。（2）新入院的普通病人要在48小時內進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內容要求有：診斷及診斷依據；必要的鑒別診斷；治療原則；診治中的注意事項。（3）新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。（4）及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質量關，并在病歷首頁簽名。（5）入院3天未能確診或有跨專業(yè)病種的病例時應及時舉行科內或科間會診

9、。（6）待診病人在入院1周內仍診斷不明時，向主任請示病例討論或院內會診。（7）根據抗菌素的合理使用原則正確分級使用抗生素和?？朴盟?。（8）手術治療前親自檢查病人，做好術前準備，按手術分級管理標準擬訂嚴密的手術方案并實施。術后即刻完成術后記錄，24小時完成手術記錄。（9）術后嚴密觀察患者病情變化，并做好術后工作。（10）負責治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。4病房主任（副主任）醫(yī)師（1）組織或參與制定本科質量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。（2）指導下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。（3）對新入院的普通病人要求72小時內進行首次查房；危重病人至少每日查

10、房1次；病人病情變化應隨時查房；每周組織全科查房1次。（4）查房內容除對病史和查體的補充外，普通病人應有：診斷及其診斷依據；鑒別診斷；治療原則；有關方面的新進展。未確診病人應有：鑒別診斷；明確的診斷思路和方法；擬定相應的治療措施。危重病人應有：當前的主要問題；解決主要問題的方法。（5）疑難病例及入院1周未確診病例，組織科內討論或院內會診，必要時向醫(yī)務處申請院外會診。（6）指導和監(jiān)督下級醫(yī)師正確分級使用抗生素和專科用藥。（7）組織術前和重要治療前病例討論，指導下級醫(yī)師做好術中、術后醫(yī)療工作。重大手術和重要治療要親自參加。（8）審批未愈患者出院，并指導病人出院后的繼續(xù)治療。（9）審簽主治醫(yī)師審查的

11、轉科、出院病歷。5醫(yī)患溝通 各級醫(yī)師在診療過程中要增強自律和維權意識，重視患者知情同意權、知情選擇權，在醫(yī)療服務過程中落實談話、簽字、記錄、報告、實物保存等有關工作制度。三、考核內容 全程醫(yī)療質量控制包括門診醫(yī)療、病房醫(yī)療、院外部分醫(yī)療活動等多個組成部分。其考核內容按過程分為：（一）門診醫(yī)療1、掛號、分診咨詢處、掛號室：按照專業(yè)病種及病情輕重緩急指導患者掛號。分診護士：對一般病人應測量血壓，發(fā)熱患者應測量體溫。加強巡視，視病情輕重，決定病人是否需要提前就診。根據病人主訴指導分診，發(fā)現傳染病患者要及時隔離，并指導就診。復查再分診，保證患者?？茖Ｖ?。2、首診醫(yī)師：（l）、首診醫(yī)師負責制：a、詢問病

12、史詳細，物理檢查認真，擬定初步診斷，做出恰當處理，同時按病歷要求書寫門診、急診病歷。b 建議?？崎T診就診。c收住院。（2）、第二次就診仍未明確診斷或治療無效者：原接診醫(yī)師應：a.應提請上級醫(yī)師會診，b.建議?？凭驮\；c.收住院。新接診醫(yī)師應：a收住院；b門診治療。（3）、第三次就診：仍未能確診，接診醫(yī)師應：a. 請科主任會診  b.收住院， 患者拒絕住院應履行簽字手續(xù)。（二）、病房醫(yī)療：l、24小時內（1）、病人入院30分鐘內應給予初步處理。（2）、由經治醫(yī)師做出初步診療意見并完成病歷書寫。（3）、必要時由主治醫(yī)師提出并請示上級醫(yī)師組織科內討論、科間或院內會診。（4）、急、

13、危、重病人隨時請上級醫(yī)師查看并于6小時內完成病歷書寫。2、入院三天內（1）、確診者按診療常規(guī)進行。（2）、未確診者，做進一步檢查，必要時組織科內討論、科間會診。3、入院后1周未確診者，必須進行科內病例討論或院內會診，可請市一院專家會診，確診者按診療計劃實施， 2周內仍未能確診者須進行院外會診。（特殊專業(yè)按診療常規(guī)執(zhí)行）。4、治療措施（1）藥物治療藥物選擇：a制定?？朴盟幰?guī)范并嚴格執(zhí)行；b.加強抗生素的合理使用；用藥后注意觀察療效；根據病情、療效及時更改、調整用藥方案。注意觀察藥物的不良作用，注意藥物間的相互作用，注意藥物對其它臟器及其它疾病的影響。（2）、手術治療.術前按診療常規(guī)做好術前準備，

14、按手術分級審批；.按手術常規(guī)操作；按診療常規(guī)做好術后處理。（3）、特殊診療按各專業(yè)診療常規(guī)執(zhí)行。5、轉歸：（1）、治愈出院，?？崎T診隨訪。（2）、好轉?？崎T診隨訪。（3）、未愈患者要求出院或轉院需履行簽字手續(xù)。（4）、死亡24小時內完成死亡記錄，l周內完成死亡病例討論并及時上交病案。（三）出院1、治愈者由主治醫(yī)師審批出院。2、好轉者由主任或副主任醫(yī)師向患者交待專科門診繼續(xù)治療或返院治療的注意事項，并批準方可出院。3、未愈者由科主任（或正、副主任醫(yī)師）向病人做繼續(xù)治療指導并批準方可出院。4、管床醫(yī)師必須在患者出院時出具“出院小結”。(四)病案歸檔   凡出院病歷應于患者出院后

15、10個工作日完成，未完成者有病案室統(tǒng)計，上報醫(yī)務科。注：1、根據病情，不受時間限制及時組織各種形式的會診，如院外會診等。2、重危病人應床邊交接班，每天有交接班記錄。3、報告方式：對病危病人須將病危通知單送交醫(yī)務處；對特殊、緊急搶救病人須電話報告院部；對死亡及入院兩周未確診病例應書面上報醫(yī)務處。四、考核方法和獎懲制度1、門診醫(yī)療質量由各門診部負責考核、統(tǒng)計；基礎質量由醫(yī)務處、護理部職能處室負責考評。住院醫(yī)療環(huán)節(jié)質量由質控小組對正在診療過程中的“運行病歷”隨機抽查，按考核表內容逐點考核，一般每個月對每個醫(yī)療組考核1-2次；終未質量主要由科室質控人員、病案室負責考評。2分析各項診療活動對整體醫(yī)療質量

16、的影響程度，對各質控點控制措施的落實情況，按合格（）、輕度缺陷(1)、中度缺陷（2）、重度缺陷（×）分為四個級別進行定性標化，并在質控考核表扣除相應分值。具體評分要求如下： 1.病房醫(yī)療質量監(jiān)控量化考核的滿分為80分，如檢查的各項所得總分大于64分為合格。 2.各質控點（考核中每單項）檢查實得分數占應得分數的百分數80者為合格，7079為輕度缺陷，6069為中度缺陷，<  60為重度缺陷。 3、質控小組每月對各質控點缺陷發(fā)生情況統(tǒng)計分析一次，與科室考核分值與科室績效工資掛鉤。 4、重大醫(yī)療質量問題按醫(yī)院有關規(guī)定視情節(jié)給予罰款，取消先進科室評審資格和對責任人進

17、行行政處罰等處理。 5.無門診病歷、不合格處方（低于考核分值5分）和未在規(guī)定時間完成住院病歷的按醫(yī)院規(guī)定處罰到責任人?？剖?#160;    檢查日期 經管醫(yī)師 扣分情況 考核內容及標準   分值      扣分標準    住院號       缺陷程度門診醫(yī)療部分      20分                   

18、             門診病歷        1、首診病歷書寫完整規(guī)范準確。主訴精煉,現病史與主訴相符,既往史、與診斷及鑒別診斷相關的重要陽性體征不得遺漏。 5 主訴、現病史、既往史、重要陽性體征每遺漏一項扣1 分，書寫不規(guī)范每處扣0.2                                 &

19、#160;2、診斷   2    缺診斷扣0.5分                                  3.、有關常規(guī)檢查是否進行、申請單書寫是否規(guī)范。 一項不合要求扣0.5分                         

20、          4、具體藥物在病歷中記載   無記載扣1分                                   5. 醫(yī)師簽名 無醫(yī)師簽名或不規(guī)范扣1分                    

21、0;           首診醫(yī)師        6. 首診醫(yī)師負責制  2 不合要求扣2分                                  7. 第二次就診診斷未明確者應a.建議?？凭驮\b.請上級醫(yī)師會診c.收住院   1不合要求扣1分   

22、;                                8. 第三次就診診斷仍未明確者，接診醫(yī)師應a. 請科主任會診b.收住院c.患者拒絕住院需履行簽字手續(xù) 1  不合要求扣1分                               

23、    9. 按?？剖罩尾〔缓弦罂?分                                                  門 診 醫(yī) 療 部 分  20分               

24、;                 處方        1、前記（一般項目填寫齊全）    1       項目缺項者扣除1分                                   2、正文 處方書寫正確，

25、格式以每藥“兩行全量書寫法”為準  1 未符合要求者扣1分                                   3.、后記（醫(yī)師簽名、藥品金額以及審核、調配、核對、發(fā)藥的藥學人員簽名        1      醫(yī)師未簽全名或無調劑、復核雙人簽名的扣1分        &#

26、160;                          4.、藥物用法、用量、療程及配伍應用合理   1不合要求扣1分                                  5.、西藥、中成藥、中藥飲片分別開具 1  未按規(guī)

27、定執(zhí)行扣1分                               病 房 醫(yī) 療 部 分     80分                                入院24小時內26分   

28、60;   1、病人入院30分鐘內進行檢查并作出初步處理 3  不合要求扣3分                                   2、24小時內應有上級醫(yī)師（主治醫(yī)師以上或總住院醫(yī)師）審核意見  3 不合要求扣3分                   

29、                3、急危重病人即刻處理并向上級醫(yī)師報告不合要求扣3分                                  4、難危重病人必要時應組織科內或院內外會診。不合要求扣2分                

30、0;                  5、按規(guī)定時間完成病歷書寫（普通病人24小時內，病危病人6小時內，首次病程記錄當班完成，急診病人術前完成） 不合要求扣3分                                   6、病歷書寫完整規(guī)范，不得缺項。主訴描寫準確，現病史重點突出并與主訴

31、相符，既往史、個人史、月經婚育史、家族史、體格檢查、專科檢查、診斷、簽名不得缺漏 10 每缺漏一項扣1分                                   7、病歷書寫用詞規(guī)范，字跡清晰，每頁涂改3處以上應重寫 ，每涂改一處扣0.1分                  &

32、#160;             入院三天內23分        8、確診者按診療計劃進行不合要求扣2分                                  9、未確診者做進一步檢查，不合要求扣2分             

33、                      10. 必要時組織科內及院內會診，會診意見是否執(zhí)行應有記錄 ，不合要求扣2分                                   11、入院3天內有三級醫(yī)師查房記錄不合要求扣1分     

34、                            12、查房內容詳實不合要求扣3分                                13、入院3天內每日有病程記錄 不合要求扣2分          &

35、#160;                        14. 危重病人診治處理隨時有病程記錄，每缺一次扣1分                                   15.重大處理措施有上級醫(yī)師的意見記錄 ， 每缺一次扣0.5分   

36、                                16. 主要用藥及更改應有病程記錄，每缺一次扣0.5分                                     17. 24小時內完成血、尿、便化驗，

37、并根據病情盡快完成肝、腎功能，胸透和其它所需的?？茩z查，每缺一次扣1分                                      18. 其它相關檢查是否完成及按時報告；各項申請單書寫正確；異常結果有分析及處理意見，一項不合要求扣0.2分                   

38、60;           入院三天以上16分        19. 疑難、待診病人入院1周后仍未確診者應組織科內疑難病例討論、院內會診，必要時向醫(yī)務處申請院外會診，一項不合要求扣1分                                    20. 會診意見應在征得主任或副主任醫(yī)師同意后執(zhí)行&#

39、160;，不合要求扣2分                                     21. 特殊檢查結果及異常檢驗報告單有分析及處理意見 ，每缺漏一項扣0.2分                             

40、60;      22. 住院過程中按規(guī)定時間及要求完成下列各項醫(yī)療文件書寫（病?；颊呙刻煊胁〕逃涗?，術前小結，術后記錄，麻醉醫(yī)師術前巡視意見及術后3天病情觀察記錄，會診記錄，轉科記錄，轉入記錄，交班記錄，接班記錄，階段小結，輸血同意書及各種診療措施征求家屬意見記錄，特殊治療記錄，出院小結，死亡病例討論記錄等），每缺漏一項扣1分      治療措施14分        23. 制定?？朴盟幰?guī)范并執(zhí)行，一處不合要求扣1分                                    24. 根據病情、療效及時調整治療方案 ，一次不合要求扣0.5分