執(zhí)業(yè)醫(yī)師外科復(fù)習(xí)指導(dǎo)腸疾病

1、第十八單元腸疾病第一節(jié) 腸梗阻一、概念腸內(nèi)容物不能正常運(yùn)行、順利通過腸道，稱為腸梗阻。二、病因腸梗阻病因較為復(fù)雜，有器質(zhì)或動(dòng)力方面的因素。1.腸腔堵塞：寄生蟲、糞塊、大膽石、異物等，一般梗阻不重。2.腸管受壓：腸粘連、索帶壓迫、扭轉(zhuǎn)、嵌頓性疝、腹腔內(nèi)腫瘤壓迫等。3.腸壁病變：先天性腸道閉鎖、腫瘤、炎性狹窄、腸系膜血管栓塞或血栓形成等。4.動(dòng)力障礙：急性腹膜炎、手術(shù)或毒素刺激、低血鉀等使腸管麻痹，或神經(jīng)刺激反射致腸管痙攣。三、腸梗阻的分類1.按病因分：機(jī)械性腸梗阻：因器質(zhì)性原因使腸腔狹小而不通；動(dòng)力性腸梗阻：主要是腸麻痹而無(wú)器質(zhì)性腸狹窄，十分多見。其次是腸痙攣，為陣發(fā)性。2.按腸壁有無(wú)血運(yùn)障礙生

2、：?jiǎn)渭冃阅c梗阻：只是腸內(nèi)容通過受阻，無(wú)腸管血運(yùn)障礙；絞窄性腸梗阻：有腸壁血運(yùn)障礙，腸管失去活力。3.按梗阻部位分：高位梗阻：梗阻發(fā)生在空腸上段；低位梗阻：梗阻發(fā)生在回腸末端和結(jié)腸。4.按梗阻程度分：完全性腸梗阻：腸腔完全不通。若一段腸袢兩端完全阻塞，則稱閉袢性腸梗阻；不完全性腸梗阻：僅腸腔部分不能通過。5.按發(fā)展過程分：急性腸梗阻，多見；慢性腸梗阻，多為低位結(jié)腸梗阻。各類腸梗阻是在不斷變化的，可相互轉(zhuǎn)變。如單純性可轉(zhuǎn)化為絞窄性，不完全性可轉(zhuǎn)為完全性梗阻。 四、病理和病理生理變化 （一）腸管病理變化 1.急性單純性機(jī)械性完全性腸梗阻，在梗阻部位以上腸蠕動(dòng)增強(qiáng)，液體、氣體積聚，腸管擴(kuò)張、膨脹，梗阻

3、部位愈低、時(shí)間愈長(zhǎng)，膨脹愈明顯，腸壁變薄，腸腔 壓力增高，可使管壁血運(yùn)發(fā)生障礙，有血性滲出物。絞窄、穿孔，多發(fā)生在梗阻部位，并形成急性腹膜炎。梗阻部位以下腸管空虛。麻痹性腸梗阻，因小、大腸均無(wú)蠕動(dòng)，全腸管擴(kuò)張。慢性腸梗阻多為不完全性梗阻，腸壁可代償性肥厚。2.梗阻部以上腸腔積氣是來(lái)白吞咽的空氣，重碳酸根中和后產(chǎn)生CO2細(xì)菌發(fā)酵后產(chǎn)生的有機(jī)氣體。吞咽的空氣是腸梗阻時(shí)很重要的氣體來(lái)源，它的含氮量高達(dá)70%，而氮又是一不被腸粘膜吸收的氣體，CO2的量雖大，但它易被吸收.不是產(chǎn)生腸脹氣的主要成分。（二）全身病理生理變化 1.體液丟失：胃腸道每日約8000ml分泌液，正常時(shí)絕大部分被再吸收。腸梗阻后，因

4、不能進(jìn)食、嘔吐，使胃腸道液體大量丟失。低位梗阻時(shí)，腸液不能被吸收而潴留在腸腔內(nèi)；另外腸管過度膨脹，腸壁水腫，使血漿向腸壁、腸腔、腹腔滲出；如為腸絞窄更丟失大量血液，均導(dǎo)致血容量減少、濃縮、酸堿平衡失調(diào)，表現(xiàn)為缺水、休克、低氯低鉀性堿中毒（十二指腸第一段梗阻）或代謝性酸中毒等。2.感染和中毒：在梗阻以上的腸腔內(nèi)細(xì)菌數(shù)量顯著增加，細(xì)菌大量繁殖，產(chǎn)生多種強(qiáng)烈的毒素。由于腸壁血運(yùn)障礙或失去活力，細(xì)菌和毒素滲透至腹腔內(nèi)引起嚴(yán)重的膿性腹膜炎和全身中毒癥狀。3.休克：早期嚴(yán)重的缺水、血液濃縮、血容量減少、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、細(xì)菌感染、中毒等，可引起低血容量性休克。當(dāng)腸壞死、穿孔、發(fā)生腹膜炎時(shí)，全身中毒

5、尤為嚴(yán)重。最后可因急性腎功能及循環(huán)、呼吸功能衰竭而死亡。4.呼吸和循環(huán)功能障礙：腸腔膨脹使腹壓升高、膈肌上升、腹式呼吸減弱，影響肺內(nèi)氣體交換，同時(shí)妨礙下腔靜脈血液回流，而致呼吸、循環(huán)功能障礙。協(xié)和習(xí)題1關(guān)于腸梗阻的全身變化，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的A失水后失鹽，混合性缺水，代謝性酸中毒B大量嘔吐，丟失胃液發(fā)生堿中毒C血液濃縮D血容量減少E毒素吸收，毒血癥，全身中毒休克1答案；B五、臨床表現(xiàn) 1.共同表現(xiàn)：痛、吐、脹、閉和腹部體征。協(xié)和習(xí)題2腸梗阻的四大共同表現(xiàn)A腹痛、腸型、嘔吐、便閉B便閉、嘔吐、腹脹、腹痛C便閉、腹痛、腹脹、腸音亢進(jìn)D便閉、腹痛、腸音減弱、腹脹E腹痛、便閉、腸型、腹脹2答案；B 2.

6、腹痛：機(jī)械性腸梗阻表現(xiàn)為陣發(fā)性絞痛，伴有腸鳴、腹部“氣塊”在腹中竄動(dòng)。體檢見有腸型和蠕動(dòng)波、腸鳴音亢進(jìn)、氣過水音或金屬音。變?yōu)榻g窄性時(shí)呈劇烈的持續(xù)性腹痛。麻痹性腸梗阻為脹痛。 3.嘔吐：早期嘔吐為反射性，吐出物為食物或胃液，進(jìn)食即吐。后期為反流性。嘔吐頻率與吐出物隨梗阻部位高低而有所不同。梗阻部位愈高，嘔吐出現(xiàn)愈早、 愈頻繁，吐出物少、多為胃十二指腸內(nèi)容；低位梗阻時(shí)嘔吐出現(xiàn)遲、次數(shù)少、吐出物多、可為糞性。結(jié)直腸梗阻很晚才會(huì)出現(xiàn)嘔吐。麻痹性腸梗阻呈溢出性嘔吐。4.腹脹：高位腸梗阻腹脹不明顯，低位及麻痹性腸梗阻全腹性腹脹顯著。腸扭轉(zhuǎn)為閉袢性腸梗阻，腹脹不均勻。5.排便排氣停止：完全性腸梗阻病人多不

7、再排便排氣。高位梗阻與腸套疊、腸系膜血管栓塞則例外，可有少量排便。6.體檢：機(jī)械性與麻痹性腸梗阻體征不同。機(jī)械性腸梗阻可見腸型、逆蠕動(dòng)波、有壓痛。若為絞窄性則有腹膜刺激征，可觸及腫塊，腸鳴音亢進(jìn)等。麻痹性腸梗阻，主要為腹膨隆，而無(wú)上述體征。直腸指檢如腫瘤所致腸梗阻可觸及腸內(nèi)、腸壁或腸外腫塊。7.實(shí)驗(yàn)室檢查：包括血、尿常規(guī)，血?dú)夥治?。單純性腸梗阻早期，血液、水電解質(zhì)變化不明顯。病情發(fā)展、加重，有血液濃縮。絞窄性腸梗阻白細(xì)胞計(jì)數(shù)和中性粒細(xì)胞比例增高，電解質(zhì)酸堿平衡失調(diào)。嘔吐物和大便作隱血試驗(yàn)，陽(yáng)性者考慮腸管有血運(yùn)障礙。8.X線檢查：常用立體腹部透視或平片。腸梗阻發(fā)生46小時(shí)，腸內(nèi)氣體增多。立位X線

8、腹部透視或平片可見多數(shù)氣液平面。空腸粘膜環(huán)狀皺襞可顯示“魚骨刺”狀。而回腸粘膜無(wú)此征象。結(jié)腸顯示有結(jié)腸袋形。疑有腸套疊時(shí)應(yīng)作鋇灌腸攝片以協(xié)助診斷。CT檢查幫助排除腫瘤等?！綵L】1病人腹痛、惡心嘔吐、腸鳴音亢進(jìn)、排便排氣停止，應(yīng)考慮為DA.急性胃腸炎 B.急性闌尾炎 C.急性膽囊炎D.急性腸梗阻 E.急性胰腺炎協(xié)和習(xí)題3不完全性腸梗阻不同于完全性腸梗阻主要表現(xiàn)于A腹脹不顯著或無(wú)腹脹B腹痛不劇烈或無(wú)腹痛C偶見腸型或不見腸型D腹部輕壓痛或無(wú)壓痛E嘔吐可有可無(wú)，少量排氣排便3答案；E六、診斷與鑒別診斷1.根據(jù)腹痛、嘔吐、腹脹、停止排氣排便四大癥狀和腹部可見腸型蠕動(dòng)波，腸鳴音亢進(jìn)等，一般可作出診斷。尤

9、其腹部立位平片對(duì)確診幫助較大，一旦明確診斷，則需注意幾種類型的鑒別。腸梗阻的診斷中最重要的是確定,腸壁血運(yùn)有無(wú)障礙.真題1腸梗阻的診斷中最重要的是確定A梗阻原因B腸壁血運(yùn)有無(wú)障礙C腸梗阻部位高低D梗阻程度E腸梗阻發(fā)生速度答案：B解析：是單純腸梗阻還是絞窄性腸梗阻極為重要，因?yàn)槟c壁血運(yùn)出現(xiàn)障礙預(yù)后嚴(yán)重。真題16男性，70歲，腹部疼痛6天，以右下腹為重，伴嘔吐。檢查：急性病容，右下腹飽滿壓痛，肌緊張，血白細(xì)胞14.5×109L，腹部透視可見少量氣液平面。最可能的診斷為A闌尾周圍膿腫B急性腸梗阻C急性胰腺炎D急性膽囊炎E急性化膿性膽管炎答案：B試題點(diǎn)評(píng)：腹痛、嘔吐、腹脹、停止自肛門排氣。式

10、腸梗阻典型的臨床表現(xiàn)。協(xié)和習(xí)題29男性，60歲，半年來(lái)經(jīng)常便秘。三天前出現(xiàn)腹部持續(xù)疼痛，陣發(fā)性加劇，嘔吐二次系膽汁性液體，約500ml。過去無(wú)類似發(fā)作史。查體腹脹BPl813kPa，體溫：375,右下腹稍壓痛，腹軟，未觸及腫塊，腸鳴音亢進(jìn)，白細(xì)胞9X109L，其可能為A急性胃炎B急性膽囊炎C急性胰腺炎D腸梗阻E急性腸扭轉(zhuǎn)29答案；D2.盡可能尋找梗阻原因，應(yīng)根據(jù)年齡、病史、體征、X線檢查等幾方面分析。在臨床上粘連性腸梗阻最為常見，多發(fā)生在以往有過腹部手術(shù)、損傷或炎癥史的 病人。嵌頓性或絞窄性腹外疝是常見的腸梗阻原因，所以機(jī)械性腸梗阻的病人應(yīng)仔細(xì)檢查各可能發(fā)生外疝的部位。結(jié)腸梗阻多系腫瘤所致，需

11、特別提高警惕。新生嬰兒以腸道先天性畸形為多見。2歲以內(nèi)小兒，則腸套疊多見。蛔蟲團(tuán)所致的腸梗阻常發(fā)生于兒童。老年人則以腫瘤及糞塊堵塞為常見。單純性與較窄性的腸梗阻鑒別鑒別特點(diǎn)單純性腸梗阻絞窄性腸梗阻全身情況輕度脫水征重病容，脫水明顯發(fā)病漸起急驟，易致休克腹痛陣發(fā)性伴有腸鳴亢進(jìn)持續(xù)、劇烈、無(wú)腸鳴嘔吐高位頻繁、胃腸減壓后可緩解出現(xiàn)早、頻繁明腸減壓后不緩解嘔吐物胃腸液可為血性液觸診無(wú)腹膜刺激征，可及腫脹腸袢有腹膜刺激征，無(wú)腫物可及腸鳴音腸鳴音亢進(jìn)、呈氣過水音不亢進(jìn)，或消失腹腔穿刺X線陰性，有液平可得血性液，有孤立、脹大的腸袢真題2在鑒別單純性腸梗阻與絞窄性腸梗阻時(shí)，最有意義的化驗(yàn)檢查項(xiàng)目是A血?dú)夥治鯞

12、血紅蛋白測(cè)定C血白細(xì)胞計(jì)數(shù)D尿常規(guī)檢查E嘔吐物隱血試驗(yàn)答案：E解析：嘔吐物，胃腸減壓抽出液、肝門排出物為血性或腹腔穿刺抽出血性液，表明腸壁出血，是腸管血運(yùn)障礙的表現(xiàn)。真題3腹腔穿刺抽出血性液體，臭氣重，最可能的診斷是A急性水腫性胰腺炎B急性化膿性膽囊炎C腹膜后血腫D完全性絞窄性腸梗阻E宮外孕破裂答案：D解析：絞窄性腸梗阻時(shí)，腹腔有滲液，伴有細(xì)菌移位和大腸桿菌的感染出現(xiàn)臭氣。真題11男性，3l歲，有胃潰瘍穿孔手術(shù)史，3天前出現(xiàn)腹脹、腹痛伴嘔吐、肛門停止排便排氣，經(jīng)檢查診斷為腸梗阻，現(xiàn)最為重要的是了解梗阻的A原因B部位C程度D發(fā)生速度E是否絞窄答案：E解析：發(fā)病超過72小時(shí)，應(yīng)考慮腸管是否出現(xiàn)血運(yùn)

13、障礙，防止發(fā)生腸穿孔。真題17診斷絞窄性腸梗阻最可靠的依據(jù)是(2004)A陣發(fā)性腹部絞痛B有氣過水音和金屬音CX線檢查小腸有多個(gè)階梯狀液D頻繁嘔吐，嘔吐物為胃腸液E腹肌緊張，有壓痛和反跳痛答案：E(2004)解析：絞窄性腸梗阻時(shí)會(huì)出現(xiàn)固定點(diǎn)壓痛和腹膜刺激征的出現(xiàn)。真題27絞窄性腸梗阻是指腸梗阻并伴有A腸袢兩端均完全阻塞B腸壁血運(yùn)障礙C腸壁穿孔、壞死 D腸系膜扭轉(zhuǎn)E腸腔高度擴(kuò)張答案:B解析：絞窄性腸梗阻系指腸道梗阻并伴有腸壁血運(yùn)障礙者?！綵L】2屬于絞窄性腸梗阻的是DA粘連性腸梗阻 B.腸蛔蟲堵塞 C.腹腔腫塊壓迫致腸梗阻D.腸扭轉(zhuǎn) E.炎癥性狹窄【ZL】3關(guān)于腸套疊的描述錯(cuò)誤的是AA屬于單純性

14、腸梗阻 B.好發(fā)于2歲以前男孩 C.以腹痛、便血、腹部腫塊為特征D.幼兒腸套疊48小時(shí)內(nèi)者可試行空氣灌腸復(fù)位E.慢性復(fù)發(fā)性腸套疊為手術(shù)適應(yīng)證之一【ZL】8絞窄性腸梗阻是指腸梗阻并伴有BA腸袢兩端均完全阻塞B腸壁血運(yùn)障礙C腸壁穿孔、壞死D腸系膜扭轉(zhuǎn)E腸腔高度擴(kuò)張協(xié)和習(xí)題8絞窄性腸梗阻的臨床表現(xiàn)哪一項(xiàng)是錯(cuò)誤的A有腹膜刺激征B腹痛持續(xù)嚴(yán)重?zé)o緩解C嘔吐血性或棕褐色的液體D腸鳴音極微弱或消失E X線檢查見膨脹突出的孤立性腸袢，隨時(shí)間而改變位置8答案；E 不隨時(shí)間而改變位置協(xié)和習(xí)題9絞窄性腸梗阻其中錯(cuò)誤的為A持續(xù)性腹部絞痛B腹部壓痛明顯伴腹肌緊張C早期出現(xiàn)休克D腸鳴音多，音調(diào)高并有金屬音E腹脹不對(duì)稱 9答

15、案；D 協(xié)和習(xí)題3腹腔穿刺抽出血性液體，臭氣重，最可能的診斷是A急性水腫性胰腺炎B急性化膿性膽囊炎C腹膜后血腫D完全性絞窄性腸梗阻E宮外孕破裂答案：D協(xié)和習(xí)題6關(guān)于腸梗阻哪些是錯(cuò)誤的A絞窄性腸梗阻發(fā)病突然進(jìn)展迅速B絞窄性腸梗阻疼痛持續(xù)陣發(fā)性加劇無(wú)緩解期C絞窄性腸梗阻腸鳴音往往減弱D單純性腸梗阻反射性嘔吐比絞窄性明顯E絞窄性腸梗阻原則應(yīng)早期手術(shù)6答案；D協(xié)和習(xí)題21男性，30歲，10年前行闌尾切除術(shù)史，近期出現(xiàn)腹痛，腹脹無(wú)發(fā)熱，4小時(shí)前突然出現(xiàn)持續(xù)性腹痛，陣發(fā)性加劇，口渴，煩躁不安，血常規(guī)WBC 12×109/L，診斷最大可能是A輸尿管結(jié)石B單純性機(jī)械性腸梗阻C水腫性胰腺炎D膽道蛔蟲癥

16、E絞窄性腸梗阻21答案；E機(jī)械性腸梗阻與麻痹性腸梗阻的鑒別鑒別要點(diǎn)機(jī)械性腸梗阻麻痹性腸梗阻病因有器質(zhì)性病變史有腸系膜根部損傷、低鉀、腹膜炎、腹部手術(shù)史腹痛絞痛、劇烈脹痛、輕嘔吐明顯不明顯腹脹可不明顯、或局限顯著、全腹腸鳴聲亢進(jìn)減弱、消失X線部分腸脹氣、液平大、小腸均完全擴(kuò)張真題9機(jī)械性腸梗阻與動(dòng)力性腸梗阻的主要區(qū)別在于早期(2003)A有無(wú)腹痛、腹脹及肛門停止排便排氣B有無(wú)絞痛、腹脹和腸鳴音變化C嘔吐是否劇烈且頻繁D有無(wú)休克E有無(wú)酸堿失衡、電解質(zhì)紊亂答案：B(2003)解析：機(jī)械性腸梗阻早期腹脹可不顯著；動(dòng)力性腸梗阻無(wú)陣發(fā)性絞痛等腸蠕動(dòng)亢進(jìn)的表現(xiàn)，相反出現(xiàn)腸蠕動(dòng)較弱或消失，腹脹顯著。協(xié)和習(xí)題5

17、關(guān)于機(jī)械性單純性腸梗阻哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的A陣發(fā)性腹部絞痛B腹部壓痛甚輕或無(wú)C腹痛的同時(shí)腸鳴音亢進(jìn)D全身情況變化較輕且慢E不均勻腹脹答案；E，為絞窄性高位與低位的腸梗阻的鑒別要點(diǎn)高位低位梗陰部位空腸上段回腸、結(jié)腸嘔吐早、頻晚、少或無(wú)嘔吐物多為胃、內(nèi)容減少量不定、糞性物腹脹不明顯明顯X線檢查無(wú)明顯液平 有多個(gè)液平、階梯狀高位小腸（空腸）：環(huán)形皺襞魚骨刺狀、彈簧圈低位小腸（回腸）：階梯狀液平結(jié)腸：結(jié)腸袋真題7男，56歲，陣發(fā)性腹痛6天，伴惡心腹脹2天入院，無(wú)發(fā)熱，體檢：腹膨隆，見腸型。腸鳴音亢進(jìn)，有氣過水聲，腹部平片見腹中部擴(kuò)張小腸呈“階梯狀”液平，結(jié)腸內(nèi)少量積氣，可能的診斷是A麻痹性腸梗阻B低位小腸梗阻

18、C高位小腸梗阻D壞死性小腸炎E乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)答案：B解析：根據(jù)典型的臨床表現(xiàn)首先確定為腸梗阻，腸鳴音亢進(jìn)可排除麻痹性腸梗阻，腹平片表現(xiàn)進(jìn)一步確定為B。七、治療（一）原則 改善全身情況、解除腸梗阻。（二）基本處理無(wú)論非手術(shù)或手術(shù)治療均需要：1.胃腸減壓：吸出胃腸道內(nèi)的氣體和液體，降低腸腔內(nèi)壓力，改善腸壁血液循環(huán)，減輕腹脹和毒素吸收。2.糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿失衡：早期補(bǔ)液為主，后期尚需要輸血漿或全血、補(bǔ)鉀、堿性溶液。3.防治感染：應(yīng)用針對(duì)大腸桿菌和厭氧菌的抗生素。4.對(duì)癥處理：給氧、解痙、營(yíng)養(yǎng)支持（TPN）等。（三）解除梗阻1.非手術(shù)治療： 適應(yīng)證：?jiǎn)渭冃哉尺B性腸梗阻；麻痹性腸梗阻；炎癥性不完全

19、性腸梗阻；蛔蟲或糞塊所致腸梗阻；腸套疊早期。 方法：主要同基本處理。針對(duì)腸梗阻病因另加胃腸灌注生植物油驅(qū)蟲、做低壓空氣或鋇劑灌腸使腸套疊復(fù)位。還包括中醫(yī)中藥治療等。如梗阻加重變?yōu)橥耆詸C(jī)械性、有絞窄危險(xiǎn)時(shí)應(yīng)轉(zhuǎn)手術(shù)治療。 2.手術(shù)治療：適應(yīng)證：各種絞窄性腸梗阻；腫瘤和先天性畸形引起的腸梗阻；非手術(shù)治療無(wú)效者。方法：根據(jù)病因、性質(zhì)、部位及全身情況選擇不同的手術(shù)。1）解除梗阻病因：有粘連松解；腸套疊或腸扭轉(zhuǎn)復(fù)位；腸切開取異物等；2）腸切除腸吻合術(shù)：用于腸管腫瘤、炎性腸狹窄、腸壁壞死等。腸絞窄的判斷：腸壁已呈黑色并塌陷；腸壁失去張力，無(wú)蠕動(dòng)，腸管擴(kuò)大，對(duì)刺激無(wú)收縮反應(yīng)；相應(yīng)的腸系膜終末小動(dòng)脈無(wú)搏動(dòng)，說

20、明腸管已無(wú)生機(jī)；3）短路手術(shù)：作梗阻近端與遠(yuǎn)端腸袢側(cè)側(cè)吻合術(shù)。適用于梗阻原因不能簡(jiǎn)單解除，或不能切除者。如腫瘤廣泛浸潤(rùn)、腸粘連成團(tuán)與周圍重要組織愈著者；4）腸造口或腸外置術(shù)：適用于全身情況差不允許做復(fù)雜手術(shù)，又伴急性結(jié)、直腸梗阻者，可待以后二期手術(shù)治療原發(fā)病。這些方法的目的是解除梗阻，使腸道通暢。另可根據(jù)情況作腹腔引流，有腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染時(shí)（如絞窄性腸梗阻）均應(yīng)引流。【ZL】4多需急診手術(shù)的腸梗阻是DA動(dòng)力性腸梗阻 B.粘連性腸梗阻 C.蛔蟲性腸梗阻D腸扭轉(zhuǎn) E.腸套疊【ZL】5關(guān)于粘連性腸梗阻的描述，正確的是DA先天性腹內(nèi)粘連較為常見B.早期臨床表現(xiàn)為腹脹、腹痛、停止排氣和腸鳴音減退C.多數(shù)不

21、需手術(shù)DX線檢查可見小腸內(nèi)有多個(gè)液平面E.梗阻部位以結(jié)腸較為常見共用題干(4143題)男患者45歲，一周前因急性闌尾炎，進(jìn)行手術(shù)治療時(shí)，闌尾系膜出血，縫扎止血時(shí)致回腸末段血運(yùn)障礙，行回腸部分切除吻合術(shù)，腹腔引流，間斷性引出血性液每日約200ml。查體：腹脹，右側(cè)腹壓痛，未觸及腫塊，鳴音弱。BPl611kPa，P20次/分，白細(xì)胞l2×109/L,中性80協(xié)和習(xí)題41診斷首先應(yīng)考慮為A粘連性腸梗阻B絞窄性腸梗阻C麻痹性腸梗阻D小腸吻合口狹窄，梗阻E以上都不是41答案；C 協(xié)和習(xí)題42進(jìn)一步檢查首先應(yīng)選擇A腹部x線平片B B超C CrD鋇劑灌腸E腹腔穿刺42答案；A協(xié)和習(xí)題43應(yīng)采取主要

22、措施A剖腹探查B支持療法C腹腔灌洗D腸造口術(shù)E以上均不是43答案；B(67題共用備選答案)A絞窄性腸梗阻 B單純性腸梗阻 C麻痹性腸梗阻 D. 痙攣性腸梗阻 E慢性腸梗阻【ZL】6腸扭轉(zhuǎn) A【ZL】7早期蛔蟲堵塞性腸梗阻B第二節(jié)結(jié)腸癌 一、病理和分期結(jié)腸癌是胃腸道中常見的癌，4050歲高發(fā)，病因未明，與飲食、炎性刺激、致癌物質(zhì)的作用和癌前病變惡變有關(guān)。1.大體病理各段結(jié)腸均可發(fā)生，且可在不同段結(jié)腸發(fā)生2個(gè)以上癌灶。好發(fā)部位：乙狀結(jié)腸發(fā)病率最高，盲腸其次，以下依次為升結(jié)腸、肝曲、降結(jié)腸、橫結(jié)腸和脾曲。肉眼觀分3型：腫塊型：腫瘤主體向腸腔突出，轉(zhuǎn)移晚，預(yù)后好，多發(fā)于右半結(jié)腸；潰瘍型：腫瘤表面有深的

23、潰瘍、周邊不規(guī)則，易感染、出血，轉(zhuǎn)移早。結(jié)腸癌中最常見，多發(fā)于左半結(jié)腸；結(jié)合潰瘍性結(jié)腸炎多發(fā)生在左半結(jié)腸。浸潤(rùn)型：腫瘤向腸壁彌漫性浸潤(rùn)，累及腸管全周，易致腸腔狹窄、梗阻。多發(fā)于乙狀結(jié)腸與直腸交界處。結(jié)腸癌轉(zhuǎn)移途徑主要是經(jīng)淋巴管，次為血行轉(zhuǎn)移、腹膜種植。真題18有關(guān)結(jié)腸癌的描述，正確的是(2004)A潰瘍型癌多見于右半結(jié)腸，一般預(yù)后良好B腫塊型癌多發(fā)生在乙狀結(jié)腸，易引發(fā)腸梗阻C腫塊型癌多發(fā)生在升結(jié)腸，易引發(fā)腸梗阻D浸潤(rùn)型癌多發(fā)生在左半結(jié)腸，易引起腸腔狹窄E病人血清CEA均增高答案：D(2004)解析：浸潤(rùn)型癌多在于左側(cè)結(jié)腸，沿腸壁浸潤(rùn)，容易引起腸腔狹窄和腸梗阻；腫塊型腫瘤向腸腔內(nèi)生長(zhǎng)好發(fā)于右側(cè)結(jié)

24、腸，特別是盲腸。真題28右側(cè)結(jié)腸癌最多見的大體形態(tài)是A浸潤(rùn)型 B潰瘍型C腫塊型D浸潤(rùn)潰瘍型E彌漫型答案:C解析：浸潤(rùn)型癌多在于左側(cè)結(jié)腸，沿腸壁浸潤(rùn)，容易引起腸腔狹窄和腸梗阻；腫塊型腫瘤向腸腔內(nèi)生長(zhǎng)好發(fā)于右側(cè)結(jié)腸，特別是盲腸。【ZL】9右側(cè)結(jié)腸癌最多見的大體形態(tài)是A浸潤(rùn)型膝B潰瘍型C腫塊型D浸潤(rùn)潰瘍型E彌漫型協(xié)和習(xí)題14結(jié)腸癌腫塊型哪項(xiàng)錯(cuò)誤A好發(fā)于左半結(jié)腸B腫瘤向腸腔內(nèi)生長(zhǎng)，瘤體大C生長(zhǎng)慢轉(zhuǎn)移晚D易發(fā)生潰爛，出血E不易引起腸狹窄及梗阻l4答案；A 2.分期目前使用我國(guó)補(bǔ)充的Dukes分期法，詳見下表：我國(guó)補(bǔ)充的Dukes分期法分期病灶擴(kuò)散范圍DukesA0病灶局限于粘膜層1病灶侵犯于粘膜下層2病

25、灶侵犯于粘膜肌層，但未穿透漿膜DukesB病灶穿透腸壁，無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移DukesC1病灶穿透腸壁，轉(zhuǎn)移至癌腫附近腸旁淋巴結(jié)2病灶穿透腸壁，轉(zhuǎn)移至系膜和系膜根部淋巴結(jié)DukesD伴遠(yuǎn)處或腹腔轉(zhuǎn)移，廣泛浸潤(rùn)無(wú)法切除二、臨床表現(xiàn)和診斷1.臨床表現(xiàn)主要是持續(xù)性腹痛，大便次數(shù)多、帶粘液，全身營(yíng)養(yǎng)障礙，貧血、消瘦。下腹?？捎|及腫塊。也可表現(xiàn)為絞痛，腹瀉與便秘交替，或粘液血便，可發(fā)生結(jié)腸梗阻。結(jié)腸癌最早出現(xiàn)的臨床癥狀是排便習(xí)慣和糞便性狀的改變真題4乙狀結(jié)腸癌最早出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)是A腹部隱痛B大便習(xí)慣改變C惡心嘔吐D腹內(nèi)腫塊E消瘦、貧血答案：B解析：是結(jié)腸癌最早出現(xiàn)的癥狀，表現(xiàn)為排便次數(shù)增加、腹瀉、便秘、糞便中帶

26、血、膿或粘液。真題10結(jié)腸癌最早出現(xiàn)的臨床癥狀是(2003)A腹部腫塊B全身癥狀如貧血、消瘦、低熱等C腸梗阻癥狀D.排便習(xí)慣和糞便性狀的改變E陣發(fā)性絞痛答案：D(2003)解析：排便次數(shù)增加、腹瀉、便秘、糞便中帶血、膿或粘液是結(jié)腸癌最早出現(xiàn)的癥狀?！綵L】8.男性，50歲，乏力、貧血、消瘦3個(gè)月，陣發(fā)性右下腹痛轉(zhuǎn)為持續(xù)性，腹瀉粘液血便，右下腹觸及包塊，診斷上可能性最大的是 DA腸結(jié)核 B.慢性闌尾炎 C.腸套疊 D右半結(jié)腸癌 E.盲腸炎癥協(xié)和習(xí)題15結(jié)腸癌最早出現(xiàn)的癥狀A(yù)腹部脹痛B排便習(xí)慣與糞便性狀改變C腹部腫塊D貧血消瘦乏力等全身癥狀E腸道梗阻l5答案；B 2.診斷早期癥狀都不明顯，易被忽視

27、。凡40歲以上有以下任一表現(xiàn)者應(yīng)列為高危人群：1級(jí)親屬有結(jié)直腸癌史者；有癌癥史、腸道腺瘤或息肉史；大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性者；以下五種表現(xiàn)具兩項(xiàng)以上者：粘液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性闌尾炎史及精神創(chuàng)傷史。真題8男性，45歲，進(jìn)行性消瘦，貧血、乏力、右下腹捫及包塊，大便隱血試驗(yàn)陽(yáng)性。最可能的診斷是A降結(jié)腸癌B結(jié)腸息肉C潰瘍性結(jié)腸炎D升結(jié)腸癌E慢性細(xì)菌性痢疾答案：D試題點(diǎn)評(píng)：中年男性，便血，進(jìn)行性消瘦，右下腹腫塊，首先考慮升結(jié)腸癌。真題5女，60歲，全腹脹痛3個(gè)月，伴漸進(jìn)性排便困難，從每日1次到23天大便一次，大便有粘液或帶血。體檢：貧血貌、腹膨隆、未見腸型、腸鳴音亢進(jìn)、未及腫塊，其診斷最可能是A回盲

28、部結(jié)核B粘連性腸梗阻C潰瘍性結(jié)腸炎D降結(jié)腸癌E家族性息肉病 答案：D試題點(diǎn)評(píng)：老年人，大便習(xí)慣改變，加之腸梗阻的表現(xiàn)首先考慮D。真題15男性，70歲，乏力、厭食、體重減輕半年入院。查體：右側(cè)腹部可觸及8cm×5cm腫塊，血常規(guī)：血紅蛋白72gL，該病人最可能的診斷為(2004)A乙狀結(jié)腸癌B升結(jié)腸癌C闌尾類癌D橫結(jié)腸癌E降結(jié)腸癌答案：B(2004)解析：一般右側(cè)結(jié)腸癌以全身癥狀、貧血、腹部包塊為主要表現(xiàn)，左側(cè)結(jié)腸癌以腸梗阻、便秘、腹瀉、便血等癥狀為主。老年男性，進(jìn)行性消瘦，貧血，右側(cè)腹腫塊，首先考慮升結(jié)腸癌。協(xié)和習(xí)題13下列哪種疾病與結(jié)腸癌無(wú)關(guān)A潰瘍性結(jié)腸炎B結(jié)腸腺瘤C家族性息肉病D

29、增生型腸結(jié)核E結(jié)腸血吸蟲性肉芽腫l3答案；D 協(xié)和習(xí)題23男性，36歲，半年來(lái)，時(shí)有腹瀉與便秘，3個(gè)月來(lái)腹部有隱痛，近兩天大量便鮮血，直腸指診和腹部觸診沒有發(fā)現(xiàn)異常，x線鋇透檢查見，距肛門約25cm處腸腔有約40 cm，充盈缺損，近端腸腔有擴(kuò)張，診斷應(yīng)考慮為A直腸壺腹癌B升結(jié)腸結(jié)核C乙狀結(jié)腸癌D降結(jié)腸結(jié)核E潰瘍性結(jié)腸炎23答案；C 3.檢查X線氣鋇灌腸對(duì)比造影，幫助發(fā)現(xiàn)乙狀結(jié)腸以上的病灶；纖維結(jié)腸鏡活檢可證實(shí)癌；對(duì)肝臟等進(jìn)行B型超聲、CT檢查，有助于發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移灶，還可了解腹部腫塊；血清癌胚抗原（CEA），60%結(jié)腸癌病人高于正常，但其特異性不高。真題29大腸癌診斷和術(shù)后監(jiān)測(cè)最有意義的腫瘤標(biāo)志物是

30、(2005)AAFPBCEACCA19-9 DCA125EAKP答案:B(2005)解析：目前為止據(jù)統(tǒng)計(jì)60%的結(jié)腸癌患者的CEA高于正常，用于術(shù)前判斷預(yù)后和復(fù)發(fā)，有一定幫助。(2526題共用題干) 男，54歲，反復(fù)膿血便半年，每天34次，在當(dāng)?shù)卦础傲〖病敝委煙o(wú)明顯效果。近一月出現(xiàn)腹脹，伴陣發(fā)性腹痛。查體：消瘦，腹稍脹，軟，下腹輕壓痛，右下腹可捫及一腫塊，質(zhì)較硬，尚可活動(dòng)。真題25.根據(jù)上述資料，應(yīng)診斷為A.慢性菌痢B.潰瘍性結(jié)腸炎C.結(jié)腸息肉D.腸結(jié)核E.結(jié)腸癌答案：E試題點(diǎn)評(píng)：中年男性，排便習(xí)慣和糞便性狀的改變，腹痛，腹脹，腹部腫塊及消瘦等臨床表現(xiàn)可考慮結(jié)腸癌。真題26.首選的輔助檢查A

31、.大便細(xì)菌培養(yǎng)B.CTC.鋇餐檢查D.纖維結(jié)腸鏡檢查E.B超答案：D試題點(diǎn)評(píng)：纖維結(jié)腸鏡檢查不僅可直接看到腫塊，還可取病理活檢確診。協(xié)和習(xí)題24女性18歲，因下腹部隱痛月余就診。低熱腹瀉，貧血外觀，右下腹觸及腫塊，壓痛明顯，白細(xì)胞l0×109/L，血沉25mm/h，既往有結(jié)核病史，x線腹平片檢查，小腸多處小液氣平面，鋇灌腸盲腸充盈缺損，粘膜破壞，闌尾未充盈，為明確診斷進(jìn)一步檢查應(yīng)作A腹部B超B纖維結(jié)腸鏡C選擇性腸系膜血管造影D腹部CTE放射性核素顯像24答案；B 三、治療1.治療原則以手術(shù)切除為主的綜合治療。各腸段癌的手術(shù)有各自切除范圍與方法。2.手術(shù)方法根治性手術(shù)：右半結(jié)腸切除術(shù)，

32、適用于盲腸、升結(jié)腸、結(jié)腸肝曲的癌；橫結(jié)腸切除術(shù)，適用于橫結(jié)腸癌；左半結(jié)腸切除術(shù)，適用于結(jié)腸脾曲、降結(jié)腸；乙狀結(jié)腸切除術(shù)，適用于乙狀結(jié)腸癌；切除范圍除癌腫所在腸袢外，還應(yīng)包括其腸系膜和區(qū)域淋巴結(jié)。姑息性手術(shù)：主要是作癌灶以上結(jié)腸造口術(shù)。適用于伴有完全性腸梗阻、病人情況差不允許作根治性切除術(shù)。有的是暫時(shí)性的，待病情好轉(zhuǎn)可再作根治術(shù)；也有的是永久性的，是一種姑息治療。3.手術(shù)前準(zhǔn)備清潔腸道，盡量減少腸腔內(nèi)細(xì)菌數(shù)量，減少術(shù)后感染。抗菌藥物、瀉劑及灌腸法：一般術(shù)前二日開始進(jìn)流質(zhì)，服抗菌藥物和硫酸鎂等，術(shù)前晚作清潔灌腸。全腸道灌洗法：術(shù)前1214小時(shí)開始口服等滲平衡電解質(zhì)液，時(shí)間持續(xù)34小時(shí)，灌洗液量60

33、00ml；也有用口服5%10%甘露醇的方法。但有的病人不能耐受，老年、心功能不全者慎用，伴有腸道梗阻者禁用。4.化療常用氟尿嘧啶、絲裂霉素等聯(lián)合化療。單獨(dú)應(yīng)用或術(shù)后輔助治療。5.結(jié)腸癌療效經(jīng)根治術(shù)后，Dukes A、B、C期病人，其5年生存率分別為80%、65%和30%，預(yù)后較好。真題 (1214題共用題干)(2003)男性，58歲，進(jìn)行性貧血。消瘦、乏力半年。有時(shí)右腹隱痛，無(wú)腹瀉。查體：右中腹部捫及腫塊，腸鳴音活躍。12下列各項(xiàng)檢查可明確診斷的是A纖維結(jié)腸鏡BCEACCTDB超EX線鋇餐檢查答案：A(2003)解析：中年男性，進(jìn)行性貧血，右中腹腫塊，首先考慮升結(jié)腸癌?？尚欣w維結(jié)腸鏡明確診斷。13如果需要手術(shù)治療，術(shù)前準(zhǔn)備最重要的是A糾正營(yíng)養(yǎng)B腸道準(zhǔn)備C心肺功能檢查D肝腎功能檢查E心理準(zhǔn)備答案：B(2003)解析：術(shù)前腸道準(zhǔn)備措施可使結(jié)腸排空并盡量減少腸腔內(nèi)細(xì)菌數(shù)量，減少術(shù)后感染。14行標(biāo)準(zhǔn)根治術(shù)后病理結(jié)果為Dukes B期，其