腹腔高壓與腹腔間

1、腹腔高壓與腹腔間室腹腔高壓與腹腔間室綜合征綜合征 2008年的一項ICU前瞻性調(diào)查表明，31%患者患者入ICU時就存在腹腔高壓（IAH），33患者患者在入ICU后發(fā)展為腹腔高壓，腹腔高壓是影響ICU患者患者病死率的獨立影響因素，并且與器官功能衰竭（特別是呼吸功能障礙和腎功能障礙）和ICU住院時間長短息息相關(guān)，越來越引起我們的關(guān)注。一、腹腔高壓的定義一、腹腔高壓的定義二、腹腔高壓的病理生理學(xué)改變腹腔高壓的病理生理學(xué)改變 三、腹腔間室綜合征的診斷三、腹腔間室綜合征的診斷 四、腹腔間室綜合征的預(yù)防腹腔間室綜合征的預(yù)防五、腹腔高壓和腹腔間室綜合癥的監(jiān)測五、腹腔高壓和腹腔間室綜合癥的監(jiān)測六、腹腔間室綜合

2、征的處理六、腹腔間室綜合征的處理 一、腹腔高壓的定義一、腹腔高壓的定義1腹腔內(nèi)高壓（腹腔內(nèi)高壓（IAH）腹內(nèi)壓病理性持續(xù)或反復(fù)增高12mmHg 。 2腹腔間室綜合征（腹腔間室綜合征（ACS） 持續(xù)的腹內(nèi)壓20mmHg (有/無 腹腔灌注壓60mmHg)，同時伴有IAH相關(guān)的新的器官功能障礙/衰竭。 3腹腔高壓的分級腹腔高壓的分級 I級，IAP 1215mmHg II級，IAP 1620mmHg III級，IAP 2125mmHg IV級，IAP25mmHg。一、腹腔高壓的定義一、腹腔高壓的定義4腹腔間室綜合征的分類腹腔間室綜合征的分類 原發(fā)ACS：原發(fā)于腹腔盆腔區(qū)域疾病而導(dǎo)致的腹腔間室綜合征，

3、通常需要早期外科或放射介入干預(yù)。 繼發(fā)ACS：由非腹腔盆腔區(qū)域疾病而導(dǎo)致的腹腔間室綜合征。 復(fù)發(fā)ACS：前期原發(fā)/繼發(fā)的ACS，經(jīng)外科/內(nèi)科處理緩解后重新發(fā)展而來的ACS。二、腹腔高壓的病理生理學(xué)改變二、腹腔高壓的病理生理學(xué)改變 1腹腔高壓對胃腸道的影響腹腔高壓對胃腸道的影響 胃腸道是對IAH升高最敏感、受IAH、ACS影響最早的器官。動物模型進行連續(xù)性觀察發(fā)現(xiàn)，當(dāng)IAP達10mmHg時，小腸粘膜血流灌注即減少17%；IAP達20mmHg時血流灌注減少36%；IAP達40mmHg時血流灌注減少67%，而此時腸系膜上動脈血流減少69%，胃組織血流減少45%。在維持平均動脈壓正常的情況下，IAP升

4、高至25mmHg并持續(xù)60分鐘，可導(dǎo)致腸粘膜血流量減少63%，還可引起細菌易位至腸系膜淋巴結(jié)。當(dāng)IAP20mmHg時腸道通透性顯著增加，門靜脈血內(nèi)毒素含量可顯著升高，腸道細菌可易位至腸系膜淋巴結(jié)及肝臟。二、腹腔高壓的病理生理學(xué)改變二、腹腔高壓的病理生理學(xué)改變 1腹腔高壓對胃腸道的影響腹腔高壓對胃腸道的影響 當(dāng)IAP20mmHg時腸道通透性顯著增加，門靜脈血內(nèi)毒素含量可顯著升高，腸道細菌可易位至腸系膜淋巴結(jié)及肝臟。而且，IAP升高除了降低動脈血流之外，還直接壓迫腸系膜靜脈，從而造成靜脈高壓。IAP增高可使腸壁淋巴回流明顯下降，組織間隙水腫和腸壁毛細血管壓力增加使內(nèi)臟水腫進一步加劇，從而進一步加重

5、IAP，因而導(dǎo)致惡性循環(huán)，以致胃腸血流灌注減少，組織缺血，腸粘膜屏障受損，發(fā)生細菌易位，造成遠隔臟器的功能衰竭。嚴重的腹內(nèi)高壓還會導(dǎo)致腸道缺血和梗死。二、腹腔高壓的病理生理學(xué)改變二、腹腔高壓的病理生理學(xué)改變 2腹腔高壓對呼吸系統(tǒng)的影響腹腔高壓對呼吸系統(tǒng)的影響 隨著IAP的升高，胸腔和腹腔是相連的兩個腔隙，IAH通過膈肌直接將壓力傳導(dǎo)給胸腔或通過膈肌頭側(cè)的上抬傳導(dǎo)給胸部，使胸腔內(nèi)壓升高，肺實質(zhì)被壓縮，肺容積減少，肺泡膨脹不全，肺毛細血管氧輸送減少，肺血管阻力增加。肺內(nèi)分流指數(shù)增加，通氣/血流比值失調(diào)，二氧化碳呼出減少，肺泡死腔增加，氣道峰壓及平均氣道壓明顯增加，肺部感染機會增多。主要表現(xiàn)為高通氣

6、阻力、低氧血癥及高碳酸血癥。二、腹腔高壓的病理生理學(xué)改變二、腹腔高壓的病理生理學(xué)改變 3腹腔高壓對循環(huán)系統(tǒng)的影響腹腔高壓對循環(huán)系統(tǒng)的影響 IAH和ACS對心血管的直接影響一方面表現(xiàn)在回心血量及CO的減少，其次是由于IAP增高導(dǎo)致膈肌抬高，可使胸腔內(nèi)壓顯著升高，壓力傳導(dǎo)至心臟和中心靜脈系統(tǒng)，導(dǎo)致CVP、肺動脈壓、PAWP測量讀數(shù)升高。當(dāng)IAP達10mmHg時，胸腔內(nèi)壓升高，回心血量減少，前負荷下降，心臟順應(yīng)性下降，收縮力減弱；同時心臟后負荷顯著增加，導(dǎo)致CO進一步降低，心率代償性地增快。由于CVP等血流動力學(xué)參數(shù)已不能準確反映血容量狀況，如果未注意到IAP的影響，液體復(fù)蘇往往延誤治療。二、腹腔高

7、壓的病理生理學(xué)改變二、腹腔高壓的病理生理學(xué)改變 3腹腔高壓對循環(huán)系統(tǒng)的影響腹腔高壓對循環(huán)系統(tǒng)的影響 此外，當(dāng)IAP增高到40mmHg時，腹腔動脈、腸系膜上動脈和腎動脈血流量也明顯減少。IAP 的升高可直接壓迫下腔靜脈和門靜脈，使下肢回心血量明顯減少，靜脈血栓形成的危險性增加，促使四肢水腫的形成。二、腹腔高壓的病理生理學(xué)改變二、腹腔高壓的病理生理學(xué)改變 4腹腔高壓對腎臟的影響腹腔高壓對腎臟的影響 ACS可導(dǎo)致腎功能障礙，主要表現(xiàn)為少尿或無尿、氮質(zhì)血癥。有關(guān)報道，當(dāng)IAP升高至1520mmHg時即出現(xiàn)少尿；達30mmHg時即出現(xiàn)無尿。腹腔高壓對腎臟功能損害的機理目前尚未完全明了，通常認為，IAH時

8、腎臟灌注壓下降，腎動脈血流明顯減少，而腎靜脈壓及腎血管阻力明顯增加，引起腎皮質(zhì)、腎小球血流減少，腎小球濾過率下降，出現(xiàn)少尿甚至無尿。此外，IAH影響腎功能的機理還可能包括輸尿管直接受壓、腎實質(zhì)受壓、腎靜脈受壓，腎素/血管緊張素和醛固酮等分泌增加導(dǎo)致水鈉潴留等。二、腹腔高壓的病理生理學(xué)改變二、腹腔高壓的病理生理學(xué)改變 5腹腔高壓對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響腹腔高壓對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響 IAP急性升高可導(dǎo)致CVP和胸腔內(nèi)壓快速升高， ICP（顱內(nèi)壓）明顯升高達34mmHg， CPP（腦灌注壓）顯著下降，造成腦組織灌注不良。IAH是顱內(nèi)高壓的“顱外”重要因素之一。二、腹腔高壓的病理生理學(xué)改變二、腹腔高壓的病

9、理生理學(xué)改變 6腹腔高壓對肝臟的影響腹腔高壓對肝臟的影響 IAH時由于CO下降，肝動脈血流減少；IAH導(dǎo)致肝臟機械性受壓以及肝靜脈穿過膈肌處的解剖性狹窄，從而使肝靜脈和門靜脈血流量降低。肝臟血流減少導(dǎo)致肝線粒體功能障礙，能量物質(zhì)產(chǎn)生減少，乳酸清除率下降，因而血清乳酸濃度可作為反映IAH/ACS病情及液體復(fù)蘇療效的有效指標。最近的研究還發(fā)現(xiàn)，腹內(nèi)高壓會影響肝部分切除術(shù)后肝細胞的再生。二、腹腔高壓的病理生理學(xué)改變二、腹腔高壓的病理生理學(xué)改變 7腹腔高壓對機體炎癥介質(zhì)的影響腹腔高壓對機體炎癥介質(zhì)的影響 IAP急劇升高后與單純休克相比機體應(yīng)激反應(yīng)加重，導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)進一步加劇，炎癥介質(zhì)大量釋放是導(dǎo)致

10、ACS后多器官功能障礙的重要原因。三、腹腔間室綜合征的診斷三、腹腔間室綜合征的診斷 ACS的診斷通常包括：IAP20mmHg (有/無 腹腔灌注壓60mmHg)；出現(xiàn)一個或一個以上IAH相關(guān)的新器官功能障礙/衰竭。 三、腹腔間室綜合征的診斷三、腹腔間室綜合征的診斷 病史和體征對ACS的診斷提供有價值的線索。大多數(shù)患者都有嚴重腹部創(chuàng)傷史或手術(shù)史，有嚴重腹腔疾病，如腹主動脈瘤和腸梗阻病史，腹腔感染，凝血功能障礙腹腔出血、行腹腔填塞等；少數(shù)則有如APACHE積分較高、大量液體復(fù)蘇、大面積燒傷、顱腦損傷等高危因素存在。體征隨病情發(fā)展而有所區(qū)別。臨床上有下述表現(xiàn)者往往提示可能存在ACS：急性腹脹和腹壁緊

11、張；液體復(fù)蘇后心率加快和（或血壓下降；氣道峰壓逐步增加、出現(xiàn)低氧血癥必須增加吸入氧濃度；出現(xiàn)少尿或無尿，液體復(fù)蘇后應(yīng)用利尿劑無效。四、腹腔間室綜合征的預(yù)防四、腹腔間室綜合征的預(yù)防 液體復(fù)蘇過程中，在維持尿量、CO等基本穩(wěn)定的前提下，盡量減少液體尤其是晶體輸注量可減少由于臟器水腫、血管內(nèi)液體向組織間隙滲漏增加導(dǎo)致的IAP增高趨勢。對于可疑ACS，尤其是大量液體復(fù)蘇的患者，應(yīng)常規(guī)監(jiān)測ICP。四、腹腔間室綜合征的預(yù)防四、腹腔間室綜合征的預(yù)防 ACS中部分是因為強行關(guān)腹所致。在手術(shù)后甚至在手術(shù)過程中，應(yīng)當(dāng)注意監(jiān)測IAP。手術(shù)過程中當(dāng)關(guān)腹困難時應(yīng)放棄強行關(guān)腹，當(dāng)存在ACS危險因素時，強行全層關(guān)腹時ACS

12、發(fā)生率為80%， ARDS或MODS的發(fā)生率為90%；而此時如僅縫合皮膚則ACS的發(fā)生率降為24%，ARDS或MODS的發(fā)生率為36%；而以無菌塑料袋縫合于腹壁腹腔臨時關(guān)閉，則ACS的發(fā)生率僅為不到20%，ARDS或MODS的發(fā)生率為40%左右。當(dāng)存在發(fā)生ACS的風(fēng)險時，應(yīng)全層縫合而不是分層縫合腹壁，當(dāng)需要腹腔減壓時可迅速拆除縫線，及時有效降低IAP。四、腹腔間室綜合征的預(yù)防四、腹腔間室綜合征的預(yù)防 其他的預(yù)防措施還包括腹腔出血時選擇合適的腹腔填塞材料和方法避免過度填塞，臟器移植時選擇合適的供體器官、及時糾正休克、凝血功能障礙等。對于腹裂或腹壁巨大切口疝的患者采取分期關(guān)腹手術(shù)有助于減少術(shù)后IA

13、H/ACS的發(fā)生。 當(dāng)有ACS趨勢時，保持胃腸減壓通常顯得尤為重要。五、腹腔高壓和腹腔間室綜合癥的五、腹腔高壓和腹腔間室綜合癥的監(jiān)測監(jiān)測 1腹腔內(nèi)壓的監(jiān)測腹腔內(nèi)壓的監(jiān)測 盡管目前有多種多樣的監(jiān)測方法，比如：直接穿刺腹腔測壓、經(jīng)胃、結(jié)腸、膀胱、子宮、下腔靜脈等間接壓力的測定，但是當(dāng)前在世界范圍內(nèi)最為普遍應(yīng)用的，同時最簡單和重復(fù)性最好的依然是間接膀胱壓測定。 膀胱壓監(jiān)測的方法為：完全平臥位、腹肌無收縮情況下、以腋中線水平為零點，膀胱內(nèi)注入最多25ml生理鹽水，在呼氣末讀數(shù)、并以mmHg表示。五、腹腔高壓和腹腔間室綜合癥的五、腹腔高壓和腹腔間室綜合癥的監(jiān)測監(jiān)測2監(jiān)測監(jiān)測CVP和和PAWP的校正的校正

14、 腹腔高壓時，腹腔壓力通過膈肌傳導(dǎo)到胸腔，使胸腔內(nèi)壓力（ITP）增高，直接導(dǎo)致反應(yīng)心臟充盈的壓力監(jiān)測指標，如CVP和PAWP“錯誤”升高，用常規(guī)的臨床思維解讀此時的血流動力學(xué)參數(shù)常導(dǎo)致患者容量不足。因此，必須考慮對監(jiān)測的讀數(shù)進行腹腔壓力的校正。五、腹腔高壓和腹腔間室綜合癥的五、腹腔高壓和腹腔間室綜合癥的監(jiān)測監(jiān)測3腹腔灌注壓（腹腔灌注壓（Abdominalperfusionpressure，APP） APP定義為平均動脈壓與腹腔內(nèi)壓的差值，即：APP=MAP-IAP，腹腔灌注壓考慮到了平均動脈壓和靜脈阻力，比單獨的腹腔壓力更準確反映腹腔內(nèi)臟器灌注的情況，有研究表明，與IAP比較，APP是更好的預(yù)

15、后指標。還有研究表明，APP可能是很好的液體復(fù)蘇的終點指標，維持APP60mmHg以上，可以提高患者患者的生存率。早期應(yīng)用升壓藥物，將APP提高到60mmHg以上，可以減輕腹腔臟器的低灌注，同時避免輸入過多的液體，加重內(nèi)臟水腫，增加IAP。如果經(jīng)液體復(fù)蘇和升壓藥物的治療，APP依然難以維持在5060mmHg，提示患者預(yù)后不佳，可能需要剖腹減壓。 五、腹腔高壓和腹腔間室綜合癥的五、腹腔高壓和腹腔間室綜合癥的監(jiān)測監(jiān)測4右心室舒張末期容積指數(shù)（右心室舒張末期容積指數(shù)（RVEDVI)和全和全心舒張末期容積指數(shù)（心舒張末期容積指數(shù)（GEDVI) 研究表明，腹腔高壓時，RVEDVI和 GEDVI因為胸腔壓

16、力增高、心室順應(yīng)性下降，患者壓力指標和容量指標結(jié)合分析能夠更準確地評價患者的容量狀態(tài)。血流動力學(xué)中的動態(tài)指標也可以為我們提供重要的線索，因此要充分重視這些指標給我們提供的信息。六、腹腔間室綜合征的處理六、腹腔間室綜合征的處理 1非手術(shù)措施降低腹腔壓力非手術(shù)措施降低腹腔壓力（1）減少腹腔內(nèi)容物）減少腹腔內(nèi)容物：胃腸減壓、導(dǎo)瀉、肛管減壓可以顯著降低腹腔壓力。在胃腸動力障礙引起的病例，胃腸動力藥物如胃復(fù)安、莫沙必利有助于胃腸功能的恢復(fù)。最近的研究表明，生長抑素不僅可以減少胃腸道消化液分泌從而降低IAP，還可以通過抑制中性粒細胞浸潤而減輕腹內(nèi)臟器再灌注時的氧化損傷。 （2）減少腹腔內(nèi)液體集聚）減少腹腔內(nèi)液體集聚：CT或超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮穿刺引流腹水和腹膜后液體集聚可顯著降低腹腔壓力，腹腔內(nèi)積血、血腫和膿腫的穿刺引流對降低腹腔壓力同樣重要。 （3）減少機體液體負荷：）減少機體液體負荷：在維持循環(huán)有效灌注的前提下，限制液體，使用人工或天然膠體，使用利尿劑，糾正或減輕液體的正平衡，有助于減輕