醫(yī)師變更注冊(cè)表正式版

1、醫(yī)師變更注冊(cè)表正式版醫(yī)師變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表姓 名：醫(yī)師資格級(jí)別：類別：醫(yī)師資格證書編碼：原醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼 ：新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼 ：填表時(shí)間:中華人民共和國衛(wèi)生部監(jiān)制填表說明1、本表供變更醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)使用。2、一律用鋼筆或毛筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清 楚。3、封面、表 1-2 由申請(qǐng)人填寫，表 3-5 由有關(guān)部門填寫，封面的 新醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編碼由注冊(cè)主管部門填寫。4、跨省、自治區(qū)、直轄市變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)的填寫封面的新醫(yī) 師執(zhí)業(yè)證書編碼。5、表內(nèi)的年月日時(shí)間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。6、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)級(jí)別請(qǐng)選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。7、申請(qǐng)執(zhí)業(yè)類別請(qǐng)選填臨床、中醫(yī)、口腔或公共衛(wèi)

2、生。8 、學(xué)歷應(yīng)填寫與申請(qǐng)類別相應(yīng)的最高學(xué)歷。9、 “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10 、申請(qǐng)變更執(zhí)業(yè)地點(diǎn)的， 申請(qǐng)人需在擬變更執(zhí)業(yè)注冊(cè)事項(xiàng)中填 寫擬變更的醫(yī)療機(jī)構(gòu)的名稱，登記號(hào)、地址及郵政編碼。11、填寫欄目中聘用科目時(shí)， 參照衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局規(guī) 定的有關(guān)醫(yī)師執(zhí)業(yè)范圍填寫。12 、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。姓名性別出生年月民族學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)家庭地址及 郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù) 任職資格身份證號(hào)碼原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名 稱及登記號(hào)原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)地址郵政 編碼原執(zhí)業(yè)級(jí)別原執(zhí)業(yè)類別獲得執(zhí)業(yè) 助理醫(yī)師資格 的時(shí)間獲得執(zhí)業(yè)醫(yī)師 資格的時(shí)間何時(shí)何地因何 種原因受過何 種處罰或處分個(gè)人工作經(jīng)歷時(shí)間單位技

3、術(shù)職務(wù)證明人身體和健 康狀況其他要說明的問題申請(qǐng)人簽字：年 月日擬變更注 冊(cè)事項(xiàng)變更注冊(cè) 理由申請(qǐng)人簽字：年月日原執(zhí)業(yè)機(jī) 構(gòu)意見印章負(fù)責(zé)人：年月日原執(zhí)業(yè)機(jī) 構(gòu)上級(jí)主 管部門審批意見印章負(fù)責(zé)人：年月日原注冊(cè)衛(wèi)生 行政部門審 批意見負(fù)責(zé)人：年印章 月日級(jí)別：擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu) 意見類別：擬聘用科目：印章負(fù)責(zé)人：年月日級(jí)別：擬執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)類別：上級(jí)主管部 門意見擬聘用科目：印章負(fù)責(zé)人：年月日衛(wèi)生行政 部門的審 批意見執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號(hào)：機(jī)構(gòu)地址及：級(jí)別：類別：聘用的科目：負(fù)責(zé)人：印章年月日醫(yī)師執(zhí)業(yè)執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書編碼執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師備注護(hù)士首次注冊(cè)需提交的材料：1 、護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表（附件1）；2、申請(qǐng)人身份證明復(fù)

4、印件；3、畢業(yè)證書復(fù)印件；4 、聘用單位所在地二級(jí)以上綜合醫(yī)院出具的申請(qǐng)人6 個(gè)月內(nèi)的健康體檢表（附件 2 ）；5、護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試成績合格證明（復(fù)印件）；6 、醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)習(xí)的有效證明（附件3）；7 、醫(yī)療機(jī)構(gòu)擬聘用在護(hù)士崗位的聘用合同書（ 人事局印制 ）；8、正面免冠 白底彩色 小二寸近照 4 張 （同一底版，不可穿護(hù)士 服照相，照片背面用圓珠筆寫好姓名 ）；9 、學(xué)歷認(rèn)證報(bào)告 （大專以上學(xué)歷在中國高等教育學(xué)生信息網(wǎng)， 中專學(xué)歷在江西省職業(yè)教育信息網(wǎng)查詢下載） ；10 、通過護(hù)士資格考試之日起 3 年內(nèi)未提出注冊(cè)申請(qǐng)的， 除提 交以上 1-8 項(xiàng)規(guī)定的材料外， 還應(yīng)當(dāng)提交在二級(jí)以上綜合醫(yī)

5、院或教 學(xué)醫(yī)院接受 3 個(gè)月臨床護(hù)理實(shí)踐培訓(xùn)并經(jīng)考核合格的證明（附件 5）。以上所提供的材料均用 A4 紙按頁碼順序裝訂成冊(cè) （同一附件須正 反面復(fù)?。瑫r(shí)各種復(fù)印件需有本人簽名及單位公章。注冊(cè)人員 提交復(fù)印件的同時(shí)須提供原件進(jìn)行審核。護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表中華人民共和國衛(wèi)生部制填表說明1本表供申請(qǐng)首次護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)或者重新申請(qǐng)護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)使用。2用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實(shí)，字跡清晰。3本表的第 1 、2 、3 、4 、5 項(xiàng)由申請(qǐng)人填寫，第 6 項(xiàng)由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生 機(jī)構(gòu)填寫，第 7 項(xiàng)由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫。4表內(nèi)的年月日時(shí)間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5申請(qǐng)人學(xué)歷，填寫護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學(xué)歷。6申

6、請(qǐng)人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。7申請(qǐng)人工作類別，填寫臨床護(hù)理、護(hù)理行政管理、預(yù)防保健或者其 他。8申請(qǐng)人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、主 任護(hù)師、未評(píng)定。9使用的照片為近期二寸免冠正面半身照護(hù)士執(zhí)業(yè)注冊(cè)申請(qǐng)審核表填報(bào)日期：年 月 日1申請(qǐng)人情況ira 1 ran irBmrmni jiuiiimlii «: :姓名性另U民族出生日期年月日國籍身份證號(hào)通過護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試時(shí)間年考試成績畢業(yè)學(xué)校所學(xué)專業(yè)學(xué)位學(xué)歷畢業(yè)時(shí)間年月日學(xué)制健康狀況專業(yè)學(xué)習(xí)經(jīng)歷2 .擬聘用申請(qǐng)人的工作單位情況工作單位名稱單位登記號(hào)行政區(qū)劃?。ㄗ灾螀^(qū)/直轄市）地區(qū)（市）縣（區(qū)）郵

7、政編碼單位3 是否首次注冊(cè)是口否口4 如果不是首次注冊(cè)，請(qǐng)?zhí)顚懮暾?qǐng)人工作詳情現(xiàn)技術(shù)職稱現(xiàn)工作科室職務(wù)工作類別參加工作時(shí)間年月日工作經(jīng)歷5申請(qǐng)人簽名:6 .擬聘用申請(qǐng)人工作單位意見（由工作單位填寫）工作單位意見：同意口不同意單位法定代表（授權(quán)者）簽字單位蓋早填寫日期年月日7 注冊(cè)機(jī)關(guān)意見（由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫）準(zhǔn)予注冊(cè)口護(hù)士執(zhí)業(yè)證書編號(hào):不準(zhǔn)予注冊(cè)不準(zhǔn)予注冊(cè)理由:注冊(cè)機(jī)關(guān)蓋章填寫日期年月 日附件2 :健康體檢表姓名性別出生日期近期2寸免冠正面半身彩色照片（加蓋體檢醫(yī)院公章）身份證號(hào)工作單位出生地民族婚否既往病史家族史眼裸眼視力左右醫(yī)師意見：簽名：矯正視力眼疾色覺耳鼻喉聽力左右醫(yī)師意見：簽名：耳疾鼻及鼻

8、竇嗅覺咽喉口粘膜醫(yī)師意見：牙及牙齦腔舌簽名：內(nèi)科呼吸次/分脈搏次/分血壓/mmHg醫(yī)師意見：簽名：發(fā)育及營養(yǎng)神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎腹部包塊其他外科身高厘米體重千克醫(yī)師意見：皮膚淋巴結(jié)頭、頸甲狀腺脊柱四肢肛門生殖器其他簽名：胸片醫(yī)師簽名：心電圖醫(yī)師簽名：輔肝功能檢驗(yàn)師簽名：助乙肝兩對(duì)半檢驗(yàn)師簽名：檢血常規(guī)血型檢驗(yàn)師簽名：查結(jié)尿常規(guī)檢驗(yàn)師簽名：果結(jié)果：（請(qǐng)?jiān)谝韵马?xiàng)目序號(hào)前打“V”表示選定該項(xiàng)體檢結(jié)果）健康或正常一般或較弱有慢性病傳染病傳染期精神病發(fā)病期身體殘病說明：一、如選擇上述結(jié)果，請(qǐng)繼續(xù)在下列符合的項(xiàng)目上用“V”表示:1、心血管病2、腦血管病3、慢性呼吸系統(tǒng)病4、慢性消化系

9、統(tǒng)病5、慢性腎炎6、結(jié)核病7、神經(jīng)或精神疾病&糖尿病9、其他、如選擇上述結(jié)果之一者，請(qǐng)具體說明:體檢醫(yī)院蓋章體檢日期：年月日醫(yī)師簽名：填表日期：年月日?qǐng)?zhí) 業(yè) 機(jī) 構(gòu) 意 見執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)蓋章負(fù)責(zé)人簽名：填表日期：年月日附件3 :臨床實(shí)習(xí)證明姓名性別出生年月籍貫民族身份證號(hào)擬畢業(yè)學(xué)歷專業(yè)所讀學(xué)校實(shí)習(xí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱地址及機(jī)構(gòu)登記號(hào)實(shí)習(xí)時(shí)間年 月日至年 月日實(shí) 習(xí) 基 本 情 況實(shí) 習(xí) 考 核 情況備注注：本表由學(xué)生所在院校統(tǒng)一印制管理，實(shí)習(xí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)填寫，畢業(yè)時(shí)隨學(xué)歷證書發(fā)給學(xué)生本人，作為護(hù)士注冊(cè)提供的材料之一。此表要有實(shí)習(xí)單位公章。附件4護(hù)士聘用證明姓名性別近期 小二寸免冠 正面半身 彩色照片出生

10、年月身份證號(hào)畢業(yè)學(xué)校畢業(yè)時(shí)間學(xué)歷所學(xué)專業(yè)取得執(zhí)業(yè)證書時(shí)間執(zhí)業(yè)證書號(hào)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)登記聘用崗位V執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)聯(lián)系聯(lián)系用 單 位 意 見法人簽字:（公章）年 月 日粘貼單身份證明復(fù)印件粘貼處:畢業(yè)證書復(fù)印件粘貼處:護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試成績單復(fù)印件粘貼處:勞動(dòng)合同書甲方（用人單位）：法定代表人：聯(lián)系 ：乙方（勞動(dòng)者）姓名：聯(lián)系 ：身份證號(hào)碼：家庭住址：根據(jù)中華人民共和國勞動(dòng)法、中華人民共和國勞動(dòng)合同法 及有關(guān)法律法規(guī)和政 策規(guī)定，甲方因工作需要與乙方在遵循合法、公平、協(xié)商一致、誠實(shí)信用的原則下，經(jīng)雙 方協(xié)商一致，簽訂如下條款，供雙方共同遵照?qǐng)?zhí)行。一、本合同期限為年，自 年 月 日至 年 月 日止。本合同期滿，合同

11、終止（如甲方工作正常需要，經(jīng)甲乙雙方協(xié)商同意，可以辦理勞動(dòng)合同續(xù)訂手續(xù)）。二、乙方同意根據(jù)甲方的工作需要和工作安排，從事崗位工作。但乙方如若從事醫(yī)、技、護(hù)工作（護(hù)理員除外）必須取得正規(guī)院校畢業(yè)證、資格證、執(zhí)業(yè)證（注冊(cè)證）。甲方根據(jù)法律規(guī)定和本單位的規(guī)章制度對(duì)乙方進(jìn)行管理，保護(hù)乙方的合法權(quán)益，根據(jù)法律規(guī)定和本單位的規(guī)章制度對(duì)乙方實(shí)施獎(jiǎng)懲。乙方有參加甲方組織的各項(xiàng)政治、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)及各項(xiàng)活動(dòng)的權(quán)利和義務(wù)。三、乙方在甲方工作期間，應(yīng)根據(jù)甲方的工作時(shí)間安排上、下班，遵守甲方的休假制度。乙方需請(qǐng)假時(shí)，必須按照甲方的請(qǐng)（銷）假制度，先請(qǐng)假，后休假。但若乙方一次 請(qǐng)事假時(shí)間超過一個(gè)月者，視為自動(dòng)離職，甲方可以解

12、除勞動(dòng)合同。甲方因工作需要，可以安排乙方加班，并由甲方支付相應(yīng)的補(bǔ)助。加餐費(fèi)、節(jié)假日加 班費(fèi)等視情況酌情發(fā)給。其他待遇乙方一律不予享受。四、甲方按本單位薪酬方案的工資標(biāo)準(zhǔn)， 以貨幣形式按月支付工資給乙方， 每月工資 為元。工資包含社會(huì)養(yǎng)老保險(xiǎn)金單位繳納部分和個(gè)人繳納部分， 乙方自愿要求社會(huì)養(yǎng)老保 險(xiǎn)金由乙方自行去相關(guān)部門繳納， 不需要甲方代扣。績效工資按績效工資分配方案 執(zhí) 行。甲方應(yīng)在次月的 15 日以前支付乙方上個(gè)月的工資，不得無故拖欠。五、在合同期，乙方患病或非因工負(fù)傷，在醫(yī)療休息期內(nèi)，乙方的工資按甲方的有關(guān) 規(guī)定執(zhí)行。六、乙方必須遵守國家法律、法規(guī)及地方法規(guī)、規(guī)章、政策，遵守甲方制定的

13、各項(xiàng)規(guī) 章制度，認(rèn)真履行崗位職責(zé)， 嚴(yán)格遵守操作規(guī)程， 否則甲方有權(quán)按甲方的規(guī)章制度進(jìn)行處 罰，并解除勞動(dòng)合同。七、勞動(dòng)合同的變更、解除、終止。（一）經(jīng)甲乙雙方協(xié)商一致，勞動(dòng)合同可以變更和解除。 （二）甲方有下列情形，乙方可以解除勞動(dòng)合同：1、未及時(shí)足額支付勞動(dòng)報(bào)酬的；2、甲方以欺詐、脅迫的手段或者乘人之危，使乙方在違背真實(shí)意思的情況下訂立或 者變更勞動(dòng)合同。3、法律、行政法規(guī)規(guī)定勞動(dòng)者可以解除勞動(dòng)合同的其他情形。（ 三）乙方有下列情形之一的，甲方可以解除勞動(dòng)合同：1、嚴(yán)重違反用人單位的規(guī)章制度，表現(xiàn)不好，工作能力差，在職工和群眾中造成不 良影響的：2、在工作中嚴(yán)重失職，徇私舞弊，出現(xiàn)醫(yī)療事故

14、、安全事故、醫(yī)療糾紛、嚴(yán)重醫(yī)療 護(hù)理差錯(cuò)等給用人單位造成損害的；3、勞動(dòng)者同時(shí)與其他用人單位建立勞動(dòng)關(guān)系，或者經(jīng)用人單位提出，拒不改正的；4、乙方以欺詐等手段致使甲方簽訂或者變更勞動(dòng)合同無效的；5、被依法追究刑事責(zé)任或受到勞動(dòng)教養(yǎng)處分的。（四）乙方有下列情形之一，甲方應(yīng)提前 30 天以書面形式通知乙方，可以解除勞動(dòng) 合同：1、勞動(dòng)者患病或者非因工負(fù)傷，醫(yī)療期滿后，不能從事原工作也不能從事由用人單 位另行安排的工作的；2、勞動(dòng)者不能勝任工作，經(jīng)過培訓(xùn)或者調(diào)整工作崗位，仍不能勝任工作的；3、勞動(dòng)合同訂立時(shí)所依據(jù)的客觀情況發(fā)生重大變化，致使原勞動(dòng)合同無法履行，經(jīng) 當(dāng)事人協(xié)商不能就變更勞動(dòng)合同達(dá)成協(xié)議

15、的。（五）、乙方提出解除勞動(dòng)合同關(guān)系，應(yīng)提前 30 天以書面形式通知甲方，否則甲方 有權(quán)扣除乙方上月工資。八、雙方約定的其他事項(xiàng)1、勞動(dòng)合同期滿，雙方終止勞動(dòng)關(guān)系，甲方不支付乙方經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。2 、因乙方被本合同第七條第（三） 、（四）項(xiàng)所列情形而解除勞動(dòng)合同的，甲方不支 付經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。3、合同期內(nèi)，如遇上級(jí)主管部門統(tǒng)一清退臨時(shí)工或甲方因工作不需要辭退乙方或乙 方自動(dòng)離職者， 甲方可以終止勞動(dòng)合同， 按乙方實(shí)際工作上班時(shí)間結(jié)算工資， 并且不支付 經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償金。九、勞動(dòng)合同依法訂立后，即具有法律效力，雙方必須嚴(yán)格履行。如發(fā)生勞動(dòng)爭(zhēng)議， 由雙方協(xié)商解決。協(xié)商不成，可以依法申請(qǐng)調(diào)解、仲裁。任何一方違反本

16、合同約定，應(yīng)當(dāng) 承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。十、本合同一式二份， 甲乙雙方各執(zhí)一份，均具有同等法律效力。本合同在甲乙雙方 簽字（蓋章）后生效甲方（用人單位）蓋章:法定代表人：乙方（勞動(dòng)者）：年 月曰年 月曰附表6準(zhǔn)批文號(hào)：字（）第號(hào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更登記注冊(cè)表醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱：（蓋章）登記號(hào)碼：口nmnmnnmrIl II1 II II II 1（代碼）法定代表人：（主要負(fù)責(zé)人）（章）申請(qǐng)日期：年月日中華人民共和國衛(wèi)生部制附表6-1（一）申請(qǐng)變更登記事項(xiàng)項(xiàng)目原核準(zhǔn)登記事項(xiàng)申請(qǐng)變更登記事項(xiàng)名稱地址法定代表人 （主要負(fù)責(zé)人）所有制形式服務(wù)對(duì)象服務(wù)方式注冊(cè)資金（資本）合計(jì)：合計(jì)：固定 資金固定 資金流動(dòng)資金流動(dòng)資

17、金診療科目床位（牙椅）備注附表6-2（二）提交文件、文件及上級(jí)主管部門意見申請(qǐng)變更 登記提交 文件、證 件申請(qǐng)變更登記理由法定代表人 簽字：（主要負(fù)責(zé)人）年月日醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址：:聯(lián)系人：上級(jí)主管部門簽署意見年月日（公章）附表6-3-1（三）受理、審查、核準(zhǔn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)變更登記受理人員意見受理通知編號(hào)：簽字：年月日審查 （調(diào)查、 核實(shí)）人員 意見簽字：年月日附表6-3-2（核對(duì)變更登記事項(xiàng)）登記號(hào)：核準(zhǔn)變更登記事項(xiàng)名稱：地址：法定代表人（主要負(fù)責(zé)人）：所有制形式服務(wù)對(duì)象服務(wù)方式注冊(cè)資金（資本）診療科目床位（牙椅）備注：主審人意見簽字：年 月日主管領(lǐng)導(dǎo)意見簽字：年 月日局長核批簽字：年 月日附表6-4（

18、四）核發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證及歸檔、公告情況登記號(hào)（醫(yī)療機(jī)構(gòu)代碼）核準(zhǔn)日期領(lǐng)證人簽字領(lǐng)證日期電話發(fā)證人簽字發(fā)證日期登記文件、證件、資料 歸檔情況檔案管理人員簽字：年 月日醫(yī)療機(jī)構(gòu) 登記公告 刊登情況 記 錄記錄人簽字：年月日備注護(hù)士延續(xù)注冊(cè)申請(qǐng)審核表國家衛(wèi)生計(jì)生委制填表說明1本表供申請(qǐng)護(hù)士延續(xù)注冊(cè)使用。2用鋼筆或者簽字筆填寫，內(nèi)容真實(shí)，字跡清晰。3本表的第 1、2、 3 項(xiàng)由申請(qǐng)人填寫，第 4 項(xiàng)由有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)填寫，第 5 項(xiàng)由注冊(cè)機(jī)關(guān)填寫。4表內(nèi)的年月日時(shí)間，用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5申請(qǐng)人學(xué)歷，填寫護(hù)理或者助產(chǎn)專業(yè)最高學(xué)歷。6申請(qǐng)人健康狀況，填寫健康狀況良好、一般或者有慢性病。7申請(qǐng)人工作類別，填寫臨床護(hù)理、護(hù)理行政管理、預(yù)防保健或者 其他。8申請(qǐng)人現(xiàn)技術(shù)職稱，填寫護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、主任護(hù)師、未評(píng)定。9使用的照片為近期二寸免冠正面半身照。護(hù)士延續(xù)注冊(cè)申請(qǐng)審核表填報(bào)日期：年 月 日1. 申請(qǐng)人情況姓 名性另y民 族出生日 期