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文檔簡介

1、 病例1病歷摘要 高寧,70歲,慢性肺源性心臟病發(fā)作入院,表現咳嗽,咳黃濃痰,發(fā)熱,呼吸困難不能平臥,乏力。查體:T38.0,P120次/分,R32次/分,BP130/80mmHg,淺表淋巴結未觸及,鞏膜不黃,發(fā)紺,頸靜脈怒張,氣管居中,桶狀胸,語顫減弱,兩肺叩診過清音,右肺底有濕羅音,心濁音界略大,心率120次/分,律齊,肝肋下3cm,雙下肢可見凹陷性水腫。問題1:請對該患者按照輕重緩急順序列出主要護理診斷。(計10分,順序錯誤扣5分,少一個按值扣分)答案:1氣體交換受損 (呼吸困難、呼吸頻率32次/分) 2清理呼吸道無效(咳嗽、咳黃色膿痰)3體液過多 (雙下肢可見凹陷性水腫) 4活動無耐力

2、 (乏力)5體溫過高(體溫38.0) 6潛在并發(fā)癥 肺性腦病、電解質紊亂、心律失常、休克、消化道出血、DIC問題2 針對該患者的首優(yōu)護理診斷,列出主要護理措施。答案:首優(yōu)護理診斷:氣體交換受損護理措施:1休息和環(huán)境 保持環(huán)境安靜舒適,空氣新鮮,適宜的溫濕度,避免刺激性氣體吸入。合理休息,可減少氧的消耗。2體位 病人采取半臥位或端坐臥位,可使用枕頭或跨床桌支撐物,以便病人舒適,可伏桌休息,減輕呼吸困難。3保持呼吸道通暢 協(xié)助病人排出痰液,做好口腔護理。4觀察病情 觀察病人呼吸狀況,呼吸類型,血氣分析變化5心理護理 安慰病人,保持病人情緒穩(wěn)定6氧療 給予低流量(12Lmin)、低濃度(2529)持

3、續(xù)吸氧。7用藥護理 觀察藥物療效和不良反應。病例2病歷摘要:患者男性,80歲。慢性咳嗽、咳痰25年,活動后氣急且逐漸加重8年,每年冬季易發(fā)作并持續(xù)3至4個月。一周前受涼后病情加重咳嗽、咳痰,痰黃黏痰,有明顯呼吸困難,不能平臥、胸悶、病人煩躁不安,晝睡夜醒。體檢:體溫38.2,呼吸34次/分,病人,口唇發(fā)紺,頸靜脈怒張,桶狀胸,語顫減弱,叩診過清音,雙肺呼吸音減弱有哮鳴音、肺底散在濕啰音,肺動脈聽診區(qū)第二心音亢進,雙下肢水腫。以“慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫、肺心病失代償期、呼衰”入院治療。問題1 請對該患者按照輕重緩急順序列出主要護理診斷。(計10分,順序錯誤扣5分,少一個按值扣分)答案:1

4、氣體交換受損 (呼吸困難、呼吸頻率34次/分) 2清理呼吸道無效(咳嗽、咳黃粘痰)3體液過多 (雙下肢可見凹陷性水腫) 4活動無耐力 (活動后氣急)5體溫過高(體溫38.2) 6. 睡眠形態(tài)紊亂(晝睡夜醒)7.焦慮(煩躁不安)8潛在并發(fā)癥 水電解質紊亂、心律失常、休克、消化道出血、DIC。問題2 針對該患者的首優(yōu)護理診斷,列出主要護理措施。(計10分,首優(yōu)護理診斷錯誤不得分,護理措施按值得分)答案:首優(yōu)護理診斷:氣體交換受損護理措施:1休息和環(huán)境 保持環(huán)境安靜舒適,空氣新鮮,適宜的溫濕度,避免刺激性氣體吸入。合理休息,可減少氧的消耗。2體位 病人采取半臥位或端坐臥位,可使用枕頭或跨床桌支撐物,

5、以便病人舒適,可伏桌休息,減輕呼吸困難。3保持呼吸道通暢 協(xié)助病人排出痰液,做好口腔護理。4氧療 給予低流量(12Lmin)、低濃度(2529)持續(xù)吸氧。5觀察病情 觀察病人呼吸狀況,呼吸類型,血氣分析變化6心理護理 安慰病人,保持病人情緒穩(wěn)定7用藥護理 觀察藥物療效和不良反應。病例3病歷摘要 劉先生,男,78歲,咳嗽反復發(fā)作15余年,近一個周以來病情加重,病人出現發(fā)熱,咳嗽加重,咳大量黃膿痰且痰液粘稠,目前患者咳喘加重,有憋悶感,情緒煩躁,睡眠不佳,不能平臥;自患病以來食欲不佳,消瘦。查體:體溫38,血壓128/80mmHg呼吸26次/分。以“慢性支氣管炎急性發(fā)作”由門診收入院進一步治療。問

6、題1 請對該患者按照輕重緩急順序列出主要護理診斷。(計10分,順序錯誤扣5分,少一個按值扣分)1. 清除呼吸道功能失效(痰液粘稠,咳喘加重,有憋悶感)2.體溫過高(發(fā)熱,體溫38)3. 睡眠形態(tài)紊亂(夜間不能平臥)4. 焦慮(情緒煩躁)5. 營養(yǎng)失調:低于機體需要量(食欲不佳,消瘦面容)問題2 針對該患者的首優(yōu)護理診斷,列出主要護理措施。(計10分,首優(yōu)護理診斷錯誤不得分,護理措施按值得分)1.首優(yōu)護理診斷:清除呼吸道功能失效護理措施:(1)改善環(huán)境,保持室內溫(1822)濕度(50%60%)(2)多飲水;遵醫(yī)囑給與超聲波霧化吸入,每日23次,15min / 次,同時協(xié)助病人翻身拍背,胸部叩擊

7、和震蕩,指導病人有效咳嗽。(3)遵醫(yī)囑低流量氧氣吸入,12L / min,氧濃度維持在25%29%左右。(4)協(xié)助病人采用端坐位,緩解喘憋癥狀,有效改善呼吸困難(5)用藥護理:遵醫(yī)囑使用抗感染、止咳化痰等藥物治療。觀察藥物不良反應。病例4病歷摘要:患者男性,80歲。慢性咳嗽、咳痰25年,活動后氣急且逐漸加重8年,每年冬季易發(fā)作并持續(xù)3至4個月。一周前受涼后病情加重咳嗽、咳痰,痰黃黏痰,有明顯呼吸困難,不能平臥、胸悶、病人煩躁不安,晝睡夜醒。體檢:體溫38.2,呼吸34次/分,病人,口唇發(fā)紺,頸靜脈怒張,桶狀胸,語顫減弱,叩診過清音,雙肺呼吸音減弱有哮鳴音、肺底散在濕啰音,肺動脈聽診區(qū)第二心音亢

8、進,雙下肢水腫。以“慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫、肺心病失代償期”入院治療。問題1 請對該患者按照輕重緩急順序列出主要護理診斷。(計10分,順序錯誤扣5分,少一個按值扣分)1氣體交換受損 (呼吸困難、呼吸頻率34次/分) 2清理呼吸道無效(咳嗽、咳黃粘痰)3體液過多 (雙下肢可見凹陷性水腫) 4活動無耐力 (活動后氣急)5體溫過高(體溫38.2) 6. 睡眠形態(tài)紊亂(晝睡夜醒)7.焦慮(煩躁不安)8潛在并發(fā)癥 水電解質紊亂、心律失常、休克、消化道出血、DIC。問題2 針對該患者的首優(yōu)護理診斷,列出主要護理措施。(計10分,首優(yōu)護理診斷錯誤不得分,護理措施按值得分)答案:首優(yōu)護理診斷:氣體交換

9、受損護理措施:1休息和環(huán)境 保持環(huán)境安靜舒適,空氣新鮮,適宜的溫濕度,避免刺激性氣體吸入。合理休息,可減少氧的消耗。2體位 病人采取半臥位或端坐臥位,可使用枕頭或跨床桌支撐物,以便病人舒適,可伏桌休息,減輕呼吸困難。3保持呼吸道通暢 協(xié)助病人排出痰液,做好口腔護理。4氧療 給予低流量(12Lmin)、低濃度(2529)持續(xù)吸氧。5觀察病情 觀察病人呼吸狀況,呼吸類型,血氣分析變化6心理護理 安慰病人,保持病人情緒穩(wěn)定7用藥護理 觀察藥物療效和不良反應。病例5病歷摘要:患者女性,28歲。因外出春游去植物園,出現咳嗽、咳痰伴喘息1天人院。體檢:體溫36.5,脈搏90次分,呼吸30次分,血壓ll0/

10、80mmHg,病人情緒緊張,大汗淋淋,語不成句,喘息貌,口唇發(fā)紺,在肺部可聞及廣泛哮鳴音。自述每年春天都會發(fā)作,喜歡鮮花,吸煙。問題1 請對該患者按照輕重緩急順序列出主要護理診斷。(計10分,順序錯誤扣5分,少一個按值扣分)(1)低效性呼吸型態(tài)(哮喘發(fā)作,呼吸困難,呼吸頻率30次/分,語不成句)(2)清理呼吸道無效(咳痰,大汗淋淋造成痰液黏稠)(3)焦慮(情緒緊張)(4)知識缺乏(每年春天都會發(fā)作,喜歡鮮花,吸煙)(5)潛在并發(fā)癥 自發(fā)性氣胸 呼吸衰竭問題2 針對該患者的首優(yōu)護理診斷,列出主要護理措施。(計10分,首優(yōu)護理診斷錯誤不得分,護理措施按值得分)答案:首優(yōu)護理診斷:低效性呼吸型態(tài)護理

11、措施:1休息和環(huán)境 臥床休息,保持環(huán)境安靜舒適,空氣新鮮,適宜的溫濕度,避免刺激性氣體吸入。避免講話2體位 病人采取半臥位或端坐臥位。3保持呼吸道通暢 協(xié)助病人排出痰液,濕化氣道,指導有效咳嗽。4氧療 給予低流量(12Lmin)、低濃度(2529)持續(xù)吸氧。5心理護理 安慰病人,保持病人情緒穩(wěn)定,遵醫(yī)囑給予地西泮6觀察病情 觀察病人呼吸狀況,神志等,注意有無并發(fā)癥。7用藥護理 遵醫(yī)囑用藥,觀察藥物療效和不良反應。病例6病歷摘要:.患者女性,24歲。因低熱、咳嗽、咳大量的膿痰、咯血2周,門診以“支氣管擴張”收住院。每日咯血500ml,病人情緒緊張,睡眠不佳,失眠。病人幼時曾患過百日咳問題1 請對

12、該患者按照輕重緩急順序列出主要護理診斷。(計10分,順序錯誤扣5分,少一個按值扣分)(1)有窒息的危險(2)清理呼吸道無效(咳大量的膿痰稠)(3)焦慮(情緒緊張)(4)睡眠形態(tài)紊亂(睡眠不佳,失眠) 問題2 針對該患者的首優(yōu)護理診斷,列出主要護理措施。(計10分,首優(yōu)護理診斷錯誤不得分,護理措施按值得分)答案:首優(yōu)護理診斷:有窒息的危險護理措施:(1)休息:病室保持安靜,小量咯血者靜臥休息,避免不必要的交談。大量咯血者絕對臥床休息,協(xié)助病人取患側臥位或平臥位,頭偏向一側。 (2)飲食護理:大咯血者暫時禁食水,小量咯血者可進少量溫涼的流質食物,避免飲用咖啡、濃茶、酒等刺激性飲料。(3)保持呼吸道

13、通暢 清除痰液,指導有效咳嗽,可采用超聲霧化吸入,胸部叩擊及震蕩,遵醫(yī)囑給予祛痰藥物(4)心理護理 安慰病人,保持病人情緒穩(wěn)定,遵醫(yī)囑給予地西泮(5)觀察病情 觀察病人血壓、脈率、呼吸、神志、咳嗽、咳痰的量、咯血量等,注意有無休克。(6)氧療 給予中流量(24Lmin)持續(xù)吸氧囑用藥。(7)用藥護理 遵醫(yī)囑用藥,觀察藥物療效和不良反應病例7 病歷摘要 患者,男性,54歲。2月前出現刺激性干咳,后來咳少量黏液痰,痰中帶血,胸悶痛,有時出現喘鳴。自覺體重下降,由原來的75kg減到55kg。近3天出現發(fā)熱、胸痛(呈鈍痛及隱痛,呼吸咳嗽時加重),咳黃色膿痰,近日病人咳整口鮮血,約300ml,病人極度恐

14、慌來醫(yī)院就診。既往無肺結核病史,吸煙史35年。體檢:體溫38.3,脈率102次/分,呼吸28次/分,血壓130/80mmHg,貧血貌,肺部叩診呈濁音,局限性哮鳴音,心律齊。初步診斷:肺癌(晚期)問題1:請對該患者按照輕重緩急順序列出主要護理診斷。(計10分,順序錯誤扣5分,少一個按值扣分1. 有窒息的危險(病人咳整口鮮血)2. 恐懼(病人極度恐慌)3.清理呼吸道無效(咯血、咳黃色膿痰)4. 體溫過高(體溫38.3)5. 疼痛(胸痛:呈鈍痛及隱痛,呼吸咳嗽時加重)6.營養(yǎng)失調 低于機體需要量(自覺體重下降,由原來的65kg減到55kg)7.預感性悲哀(肺癌晚期)問題2 針對該患者的首優(yōu)護理診斷,

15、列出主要護理措施。(計10分,首優(yōu)護理診斷錯誤不得分,護理措施按值得分)答案:首優(yōu)護理診斷是:有窒息的危險措施:1休息和體位 絕對臥床休息,側臥位或平臥位,同偏向一側。環(huán)境安靜2飲食護理 暫時禁食水。3心理護理 安慰病人,保持病人情緒穩(wěn)定,遵醫(yī)囑給予地西泮。囑病人避免屏氣。4觀察病情 觀察病人血壓、脈率、呼吸、神志、咳嗽、咳痰的量、咯血量等,注意有無休克。5用藥護理 遵醫(yī)囑用止血藥,鎮(zhèn)咳藥,止血首選腦垂體后葉素,觀察藥物療效和不良反應。病例8病歷摘要: 劉小姐,23歲,因乏力、低熱、盜汗半年,寒戰(zhàn)、高熱一周,咯血一天入院?;颊?年前不明原因出現乏力、午后低熱,盜汗,未加注意,自認感冒,服用藥物

16、(藥名,計量不詳),癥狀時好時壞,一周前受涼后出現寒戰(zhàn)、高熱,體溫高達40,持續(xù)不退,伴有咳嗽,咳大量的膿痰,胸痛,氣促。一天前出現咯血,一次約200ml鮮血,故入院治療。查體:體溫40.0,脈率106次/分,呼吸26次/分,血壓120/80mmHg。神志清,消瘦,呼吸急促,口唇輕度發(fā)紺,胸廓對稱,右肺語音震顫增強,可聞及濕啰音。心律規(guī)則。腹部無異常。X線胸片示右肺上野有片狀陰影,其內有大的空洞。血常規(guī):WBC9.5×109/L,N 0.65,L 0.35。血沉:45mm/h。問題1:請對該患者按照輕重緩急順序列出主要護理診斷。(計10分,順序錯誤扣5分,少一個按值扣分1. 有窒息的

17、危險(咳整口鮮血200ml)2. 體溫過高(體溫40)3. 清理呼吸道無效(咯血、咳大量膿痰)4. 疼痛(胸痛:呈鈍痛及隱痛,呼吸咳嗽時加重)5.氣體交換受損6. 恐懼 問題2 針對該患者的首優(yōu)護理診斷,列出主要護理措施。(計10分,首優(yōu)護理診斷錯誤不得分,護理措施按值得分)答案:首優(yōu)護理診斷是:有窒息的危險措施:1休息和體位 絕對臥床休息,右側臥位。環(huán)境安靜2飲食護理 暫時禁食水。3心理護理 安慰病人,保持病人情緒穩(wěn)定,遵醫(yī)囑給予地西泮。囑病人避免屏氣。4觀察病情 觀察病人血壓、脈率、呼吸、神志、咳嗽、咳痰的量、咯血量等,注意有無休克。5用藥護理 遵醫(yī)囑用止血藥,鎮(zhèn)咳藥,抗結核藥,抗生素。止

18、血首選腦垂體后葉素,觀察藥物療效和不良反應。病例9病歷摘要:患者張某,男61歲,工人。該患于二十年前,無明顯誘因出現咳嗽、咳痰,痰為白色泡沫樣,口服消炎藥后,好轉,自此每逢冬春季節(jié),咳嗽、咳痰癥狀明顯,未給予系統(tǒng)治療。十年前無明顯誘因出現咳嗽、咳痰伴喘息活動后明顯,喘息逐年加重,一周前受涼后,咳嗽咳痰加重,痰為白色泡沫,伴喘息,不能平臥。體檢:一般狀態(tài)尚可,神清語明,呼吸淺表,口唇發(fā)紺,桶狀胸,雙肺叩診呈過清音。肺肝界位于右鎖骨中線第肋間,雙肺下野有少許濕羅音、腹軟、無壓痛,肝脾未觸及,雙下肢無浮腫。輔檢:胸部CT:肺野透過度增加;雙肺炎性改變;右側胸膜肥厚粘連。問題1 請對該患者按照輕重緩急

19、順序列出主要護理診斷。(計10分,順序錯誤扣5分,少一個按值扣分) 護理診斷:1.氣體交換受損 2.清理呼吸道無效 3.焦慮 4.潛在并發(fā)癥:自發(fā)性氣胸、呼吸衰竭問題2 針對該患者的首優(yōu)護理診斷,列出主要護理措施。(計10分,首優(yōu)護理診斷錯誤不得分,護理措施按值得分) 答案:首優(yōu)護理診斷:氣體交換受損 護理措施:1休息和環(huán)境 保持環(huán)境安靜舒適,空氣新鮮,適宜的溫濕度,避免刺激性氣體吸入。合理休息,可減少氧的消耗。2體位 病人采取半臥位或端坐臥位,可使用枕頭或跨床桌支撐物,以便病人舒適,可伏桌休息,減輕呼吸困難。3保持呼吸道通暢 協(xié)助病人排出痰液,做好口腔護理。4觀察病情 觀察病人呼吸狀況,呼吸

20、類型,血氣分析變化5心理護理 安慰病人,保持病人情緒穩(wěn)定6氧療 給予低流量(12Lmin)、低濃度(2529)持續(xù)吸氧。7用藥護理 觀察藥物療效和不良反應。病例10病歷摘要:患者呂某,男58歲,售貨員。該患于十年前無明顯誘因出現咳嗽、咳痰,痰多白色粘液性,自服消炎藥,未經系統(tǒng)治療好轉。后每逢冬春季節(jié),癥狀加重,并伴有喘息,痰以白色粘液痰為主,有時呈泡沫狀,尤其清晨痰量最多。一周前室外掃雪受涼后,咳嗽、咳痰加重,痰為大量黃色粘液痰,伴喘息,夜間能平臥。煙齡三十年,每日20支。體檢:T:38.5,P:102次分。急性病容,扶入病室,查體合作。胸部呈桶狀,叩診呈過清音,肺肝界位于右鎖中線第肋間。雙肺

21、滿布干濕羅音,腹軟無壓痛,肝脾未觸及,雙下肢無浮腫。輔檢:胸部x線片:雙肺紋理增強,有點片狀陰影,以雙肺下野為著。RBC:5.20×1012/L,WBC:15.6×109/L 問題1 請對該患者按照輕重緩急順序列出主要護理診斷。(計10分,順序錯誤扣5分,少一個按值扣分) 護理診斷: 1.清理呼吸道無效2.氣體交換受損 3.體溫過高 4.焦慮 5.潛在并發(fā)癥:自發(fā)性氣胸、呼吸衰竭問題2 針對該患者的首優(yōu)護理診斷,列出主要護理措施。(計10分,首優(yōu)護理診斷錯誤不得分,護理措施按值得分)答案:1.首優(yōu)護理診斷:清除呼吸道功能失效2.護理措施:(1)遵醫(yī)囑給與沐舒坦超聲波霧化吸入

22、,每日23次,15min / 次,同時指導病人有效咳嗽。(2)遵醫(yī)囑低流量氧氣吸入,23L / min,氧濃度維持在33%左右。(3)協(xié)助病人采用端坐位,緩解喘憋癥狀,有效改善呼吸困難。(4)配合藥物治療。給與控制感染、止咳化痰等藥物治療。病例11病歷摘要:患者王某,男,50歲,記者,漢族。該患3天前受涼后出現咳嗽,咳少量白痰,無發(fā)熱、胸痛及咯血。2天前嗅到空氣清潔劑后出現鼻粘膜發(fā)癢,打噴嚏,陣發(fā)性呼吸困難、胸悶,活動后加重,不能平臥。今晨加重有瀕死感,咳出較多稀薄的自色泡沫狀痰。自覺呼吸困難以呼氣時為著,并伴有哮鳴音,無發(fā)冷發(fā)熱、無頭痛、無惡心嘔吐。既往有過類似發(fā)作史,也無長期咳痰史,近幾年

23、有活動后氣短,否認高血壓、冠心病史、家族史無特殊。體檢:T:36.0,P:100次分,R: 24次分,BP22. 0/16. 0kPa。急性病容,呼吸困難明顯,神志清楚,無皮疹及出血點,口唇發(fā)紺,頸靜脈怒張,桶狀胸,兩肺叩診呈過清音,雙肺滿布呼氣末哮鳴音,未聞及濕啰音。心率100次分,律齊,無雜音。腹平軟,肝脾未觸及,雙下肢無浮腫,神經系統(tǒng)查體未見異常。輔檢:胸透:肋間隙增寬,雙肺透過度增強。問題1 請對該患者按照輕重緩急順序列出主要護理診斷。(計10分,順序錯誤扣5分,少一個按值扣分)護理診斷:1.低效性呼吸型態(tài) 2.清理呼吸道無效 3.恐懼 4.潛在并發(fā)癥:自發(fā)性氣胸、呼吸衰竭、肺氣腫問題

24、2 針對該患者的首優(yōu)護理診斷,列出主要護理措施。(計10分,首優(yōu)護理診斷錯誤不得分,護理措施按值得分)答案:首優(yōu)護理診斷:低效性呼吸型態(tài)護理措施:1休息和環(huán)境 臥床休息,保持環(huán)境安靜舒適,空氣新鮮,適宜的溫濕度,避免刺激性氣體吸入。避免講話2體位 病人采取半臥位或端坐臥位。3保持呼吸道通暢 協(xié)助病人排出痰液,濕化氣道,指導有效咳嗽。4氧療 給予低流量(12Lmin)、低濃度(2529)持續(xù)吸氧。5心理護理 安慰病人,保持病人情緒穩(wěn)定,遵醫(yī)囑給予地西泮6觀察病情 觀察病人呼吸狀況,神志等,注意有無并發(fā)癥。7用藥護理 遵醫(yī)囑用藥,觀察藥物療效和不良反應。病例12病歷摘要:患者李×,男性,

25、70歲,退休工人,咳嗽、胸痛、呼吸困難三日余,該患于三天前因氣候突變而受寒,全身肌肉酸痛,服用維C銀翹片板蘭根沖劑等未見好轉,突然出現咳嗽、右胸痛,伴呼吸困難,今晨起咳兩口“鐵銹色痰”遂來就診,患者既往健康,偶有感冒發(fā)熱,否認結核、肝炎病史,未到過傳染病流行地區(qū)。查體:患者一般狀態(tài)較差,背入病房,神志恍惚,T37.5C,P120次分,R36次分,BP8 .3/5 .2KPa( 64/40mmHg),口唇發(fā)紺,四肢濕冷,呼吸運動右側減弱,聽診右下肺少量濕羅音,心率120次分,心音純,律整,腹軟,肝脾未及,實驗室檢查:RBC4.0×1012/L,Hb120g/L, WBC7.8×

26、;l09/L,中性粒細胞85%,胸透右下肺野片狀陰影,模糊不清。問題1 請對該患者按照輕重緩急順序列出主要護理診斷。(計10分,順序錯誤扣5分,少一個按值扣分)護理診斷:1.組織灌注量不足 2.氣體交換受損 3.急性疼痛(胸痛) 4.體溫過高問題2 針對該患者的首優(yōu)護理診斷,列出主要護理措施。(計10分,首優(yōu)護理診斷錯誤不得分,護理措施按值得分)答案:首優(yōu)護理診斷是:組織灌注量改變措施:1.一般護理:病人平臥,頭部抬高15°,給予高流量氧氣吸入(68L/min),注意保暖,但不宜用熱水袋。 2.建立靜脈通路:盡快建立兩條靜脈通道,遵醫(yī)囑擴容、補堿、應用血管活性藥物、抗生素控制感染、糖

27、皮質激素 3.密切觀察病情:治療反應(抗休克有效的指標為表情安靜,神志逐漸清醒,脈搏變慢而有力,呼吸平穩(wěn)而規(guī)則,血壓回升,皮膚轉紅,尿量增多),預防心衰發(fā)生。 病例13病歷摘要:患者,女,70歲,患者于入院前6天無明顯誘因發(fā)熱,體溫高達39,咳嗽,咳少量白色黏痰,無寒戰(zhàn),無胸痛。給予克林霉素口服后,上述癥狀未見改善。入院前兩天咳嗽加重,咳黃色黏痰,量較多,且不易咳出。查體:T 39.0,P 110次/min,R 24次/min,BP 130/80mmHg,呼吸音粗,未聞及干濕性啰音。實驗室檢查:WBC:13.9×109/L,N:80%。痰培養(yǎng)示:肺炎球菌。胸部X線檢查示:右下肺葉可見

28、密度均勻的陰影。入院后給予抗炎、化痰、營養(yǎng)支持治療,患者目前精神良好,睡眠無異常,但多次跟護士提及擔心孫女在家中無人照顧,要早日出院照顧孫女。(呼吸)問題一:請按輕重緩急對該患者列出主要護理問題。(計5分。至少寫出3個護理問題,首優(yōu)護理問題3分,另外2個護理問題各1分。護理問題應符合標準答案中的內容,否則不能得分)答案:1.清理呼吸道無效 2.體溫過高 3.焦慮 4.氣體交換受損 5.潛在并發(fā)癥:感染性休克 6.角色紊亂問題二:針對該患者的首優(yōu)護理問題,列出主要護理措施不少于4項。(計5分,首優(yōu)護理問題錯誤不得分。)答案:首優(yōu)護理問題:清理呼吸道無效 護理措施: 1.指導患者有效咳嗽,讓患者盡

29、量取坐位或半臥位,先進性深而慢的呼吸56次,然后再深吸氣并保持張口,用力進行2次短促咳嗽,將痰從深部咳出,必要時吸痰。 2.可酌情進行胸部叩擊促進排痰。 3.觀察患者咳嗽的性質及痰液的量、顏色、性質、氣味等。 4.保持病室內空氣新鮮、潔凈,注意通風,囑患者多飲水。病例14病歷摘要:患者,男,70歲,因咳嗽、咳痰25年余,近半月無明顯誘因下出現胸悶、呼吸困難,呈進行性加重,短程步行即呼吸困難,且出現雙下肢水腫,外院治療后水腫消退明顯,但仍有呼吸困難,咳白粘痰,量多,不易咳出。為進一步治療轉入本病區(qū)。查體:T37.2,P65次/min,R16次/min,BP130/90mmHg。動脈血氣分析示:p

30、H7.35,PaCO269.7mmHg,PaO257.5mmHg,SaO274.9%。肺功能檢查提示:FEV1/FVC65%。入院后患者情緒焦慮,白天嗜睡,夜間失眠。(呼吸)問題一:請按輕重緩急對該患者列出主要護理問題。(計5分。至少寫出3個護理問題,首優(yōu)護理問題3分,另外2個護理問題各1分。護理問題應符合標準答案中的內容,否則不能得分)答案:1.氣體交換受損 2.清理呼吸道無效 3.焦慮 4.睡眠形態(tài)紊亂 5. 活動無耐力問題二:針對該患者的首優(yōu)護理問題,列出主要護理措施不少于4項。(計5分,首優(yōu)護理問題錯誤不得分。)答案:首優(yōu)護理問題:氣體交換受損 護理措施: 1.定期觀察患者生命體征,給

31、予有利于患者呼吸的體位,監(jiān)測患者動脈血氣分析值的變化。 2.絕對臥床休息,注意保暖,防止受涼,減少機體耗氧量。 3.保持病室內空氣流通及一定的溫濕度,給予低流量持續(xù)吸氧。 4.有計劃的指導患者進行呼吸肌功能鍛煉,改善通氣功能。答案:首優(yōu)護理問題:清理呼吸道無效 護理措施: 1.指導患者有效咳嗽,讓患者盡量取坐位或半臥位,先進性深而慢的呼吸56次,然后再深吸氣并保持張口,用力進行2次短促咳嗽,將痰從深部咳出,必要時吸痰。 2.可酌情進行胸部叩擊促進排痰。 3.觀察患者咳嗽的性質及痰液的量、顏色、性質、氣味等。 4.保持病室內空氣新鮮、潔凈,注意通風,囑患者多飲水。病例15病歷摘要:患者,女,52

32、歲,患者于1個月前受涼后出現咳嗽、胸悶氣喘,咳少量白痰,多在夜間發(fā)作,發(fā)作時患者端坐呼吸,呈呼氣性呼吸困難,大汗淋漓。查體:T37.0,P118次/min,R26次/min,BP130/80mmHg。動脈血氣分析示:pH7.46,PaCO229.7mmHg,PaO266.0mmHg,HCO3-21.0mmol/L,SaO288.8%。入院后給予吸氧,氨茶堿,氫化可的松,鹽酸氨溴索,糾正電解質紊亂等治療。患者情緒不穩(wěn),煩躁,飲食不振,睡眠欠佳,仍有咳嗽、氣喘,主訴痰液不易咳出。(呼吸)問題一:請按輕重緩急對該患者列出主要護理問題。(計5分。至少寫出3個護理問題,首優(yōu)護理問題3分,另外2個護理問題

33、各1分。護理問題應符合標準答案中的內容,否則不能得分)答案:1.氣體交換受損 2.清理呼吸道無效 3.焦慮 4.睡眠形態(tài)紊亂 5.水、電解質紊亂問題二:針對該患者的首優(yōu)護理問題,列出主要護理措施不少于4項。(計5分,首優(yōu)護理問題錯誤不得分。)答案:首優(yōu)護理問題:氣體交換受損 護理措施: 1.監(jiān)測患者動脈血氣分析值的變化,及時評估呼吸型態(tài)。 2.絕對臥床休息,予以半坐臥位或端坐臥位,注意保暖,防止受涼,減少機體耗氧量。 3.保持病室內空氣流通及一定的溫濕度。 4.患者發(fā)作時因呼氣時間延長且緩慢,造成過度通氣,發(fā)生呼吸性堿中毒,應給予面罩吸氧,增加二氧化碳的重吸收。答案:首優(yōu)護理問題:清理呼吸道無

34、效 護理措施: 1.指導患者有效咳嗽,讓患者盡量取坐位或半臥位,先進性深而慢的呼吸56次,然后再深吸氣并保持張口,用力進行2次短促咳嗽,將痰從深部咳出,必要時吸痰。 2.可酌情進行胸部叩擊促進排痰。 3.觀察患者咳嗽的性質及痰液的量、顏色、性質、氣味等。 4.保持病室內空氣新鮮、潔凈,注意通風,囑患者多飲水。病例16病歷摘要:患者,男,73歲,于1月前著涼后出現咳嗽、咳濃痰,量多,且痰量與患者體位改變有關,咯血,約300ml,色鮮紅。昨日無明顯誘因再次咯血,約30ml,色鮮紅。查體:右側胸廓塌陷,右肺下部聞及固定而持久的濕啰音。胸部X線示:沿支氣管的卷發(fā)樣陰影。胸部CT示:囊狀擴張,多發(fā)肺大泡

35、。入院后給予吸氧、酚磺乙胺、氨甲苯酸、垂體后葉素、酚妥拉明,經纖維支氣管鏡注入凝血素酶止血?;颊吣壳扒榫w焦慮,夜間睡眠差,仍反復咯血,食欲不振,消瘦。(呼吸)問題一:請按輕重緩急對該患者列出主要護理問題。(計5分。至少寫出3個護理問題,首優(yōu)護理問題3分,另外2個護理問題各1分。護理問題應符合標準答案中的內容,否則不能得分)答案:1.咯血 2.焦慮 3.有感染的危險 4.睡眠形態(tài)紊亂 5.營養(yǎng)失調:低于機體需要量問題二:針對該患者的首優(yōu)護理問題,列出主要護理措施不少于4項。(計5分,首優(yōu)護理問題錯誤不得分。)答案:首優(yōu)護理問題:咯血 護理措施: 1.保持鎮(zhèn)靜,安慰患者,以解除恐懼和不安的情緒,指

36、導患者有血或喉頭發(fā)癢時輕輕將血咯出,切勿憋氣。 2.保持呼吸道通暢,宜取患側臥位,頭偏向一側,觀察咯血的顏色、量并記錄。 3.加強巡視,警惕窒息的各種癥狀,密切觀察呼吸運動及生命體征的變化。 4.遵醫(yī)囑給予吸氧。病例17病歷摘要:患者,男,21歲,患者于1個月前無明顯誘因出現左側胸痛,呼吸時疼痛加重,無呼吸困難、咳嗽,休息半天后疼痛緩解。3天前無誘因再次出現左側胸痛不適,疼痛隨呼吸運動加重,患側臥位時減輕,伴明顯胸悶、呼吸困難、咳嗽。查體:左側胸部隆起,語顫減弱,氣管向右側移位,叩診鼓音,心肝濁音區(qū)消失,左肺呼吸音減弱,未聞及干濕性啰音。胸部X線檢查示:左側透亮度增強,肺紋理消失,肺壓縮70%

37、。入院后給予吸氧、止痛、胸腔閉式引流術等治療?;颊咔榫w不穩(wěn),焦慮,夜間失眠,疼痛反復發(fā)作。(氣胸,外科?)問題一:請按輕重緩急對該患者列出主要護理問題。(計5分。至少寫出3個護理問題,首優(yōu)護理問題3分,另外2個護理問題各1分。護理問題應符合標準答案中的內容,否則不能得分)答案:1.疼痛 2.低效性呼吸型態(tài) 3.焦慮 4.睡眠形態(tài)紊亂 5.知識缺乏問題二:針對該患者的首優(yōu)護理問題,列出主要護理措施不少于4項。(計5分,首優(yōu)護理問題錯誤不得分。)答案:首優(yōu)護理問題:疼痛 護理措施: 1.給予舒適的體位,如端坐位、半臥位或健側臥位,減少因呼吸引起的胸膜受牽拉而導致的疼痛。 2.評估患者疼痛部位、性質

38、、程度及持續(xù)時間。 3.遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物,注意觀察藥物療效及有無不良反應。 4.與患者多溝通交流,轉移其注意力,減輕疼痛。病例18病歷摘要:患者張某,男61歲,工人。該患于二十年前,無明顯誘因出現咳嗽、咳痰,痰為白色泡沫樣,口服消炎藥后,好轉,自此每逢冬春季節(jié),咳嗽、咳痰癥狀明顯,未給予系統(tǒng)治療。十年前無明顯誘因出現咳嗽、咳痰伴喘息活動后明顯,喘息逐年加重,一周前受涼后,咳嗽咳痰加重,痰為白色泡沫,伴喘息,不能平臥。體檢:一般狀態(tài)尚可,神清語明,呼吸淺表,口唇發(fā)紺,桶狀胸,雙肺叩診呈過清音。肺肝界位于右鎖骨中線第肋間,雙肺下野有少許濕羅音、腹軟、無壓痛,肝脾未觸及,雙下肢無浮腫。輔檢:胸部C

39、T:肺野透過度增加;雙肺炎性改變;右側胸膜肥厚粘連。問題一:請按輕重緩急對該患者列出主要護理問題。(計5分。至少寫出3個護理問題,首優(yōu)護理問題3分,另外2個護理問題各1分。護理問題應符合標準答案中的內容,否則不能得分) 護理診斷:1.氣體交換受損 2.清理呼吸道無效 3.焦慮 4.潛在并發(fā)癥:自發(fā)性氣胸、呼吸衰竭問題二:針對該患者的首優(yōu)護理問題,列出主要護理措施不少于4項。(計5分,首優(yōu)護理問題錯誤不得分。)病例19病歷摘要: 患者呂某,男58歲,售貨員。該患于十年前無明顯誘因出現咳嗽、咳痰,痰多白色粘液性,自服消炎藥,未經系統(tǒng)治療好轉。后每逢冬春季節(jié),癥狀加重,并伴有喘息,痰以白色粘液痰為主

40、,有時呈泡沫狀,尤其清晨痰量最多。一周前室外掃雪受涼后,咳嗽、咳痰加重,痰為大量黃色粘液痰,伴喘息,夜間能平臥。煙齡三十年,每日20支。體檢:T:38.5,P:102次分。急性病容,扶入病室,查體合作。胸部呈桶狀,叩診呈過清音,肺肝界位于右鎖中線第肋間。雙肺滿布干濕羅音,腹軟無壓痛,肝脾未觸及,雙下肢無浮腫。輔檢:胸部x線片:雙肺紋理增強,有點片狀陰影,以雙肺下野為著。RBC:5.20×1012/L,WBC:15.6×109/L 問題一:請按輕重緩急對該患者列出主要護理問題。(計5分。至少寫出3個護理問題,首優(yōu)護理問題3分,另外2個護理問題各1分。護理問題應符合標準答案中的

41、內容,否則不能得分) 護理診斷:1.清理呼吸道無效2.氣體交換受損 3.體溫過高 4.焦慮 5.潛在并發(fā)癥:自發(fā)性氣胸、呼吸衰竭問題二:針對該患者的首優(yōu)護理問題,列出主要護理措施不少于4項。(計5分,首優(yōu)護理問題錯誤不得分。)病例20病歷摘要:楊某,男64歲,司機。患者于十五年前,無明顯誘因出現咳嗽、咳痰,痰為白色泡沫狀,既之不久又出現喘息,服用消炎藥和氨茶堿后,癥狀緩解。十年間發(fā)作過幾次,多在冬春季節(jié),未經過系統(tǒng)入院治療。五年前因受涼后癥狀加重,咳痰為黃色膿性,且喘息癥狀加重明顯,夜間平臥困難入院經抗炎、祛痰、平喘治療后,癥狀好轉。三天前,外出勞累受涼后,咳、痰、癥狀又加重,并伴有喘息,帶有

42、哮鳴音,痰為粘液膿性痰,自覺胸悶,不能平臥。吸煙35年,30-40支日。體檢:一般狀態(tài)欠佳,呼吸急促,口唇略發(fā)紺,雙側胸廓對稱呈桶狀,呼吸幅度淺,叩診左肺下野叩濁。肺肝界于右鎖中線第肋間,聽診左肺可聞及濕啰音,雙肺滿布哮鳴音,心音純,心界不大,無病理性雜音,腹軟,無壓痛,肝脾未觸及雙下肢無浮腫。T38C,R:20次分,P:95次分。輔檢:1、RBC: 4.96×l012/L,WBC:11×109/L。2、尿:正常。3、胸片:支氣管略有增厚,沿支氣管走行略有炎癥浸潤灶,兩肺紋理增粗,尤以左肺明顯。護理診斷:1. 氣體交換受損2. 清理呼吸道無效 3.體溫過高 4.知識缺乏 5

43、.潛在并發(fā)癥:自發(fā)性氣胸、呼吸衰竭病例21病歷摘要: 男性患者,24歲,鼻噻,流涕,繼之出現咳嗽,咽痛一日余,既往健康。查體:一般狀態(tài)良好,體溫38.2,脈搏98次分,咽充血(+)扁桃體不腫大,心肺未見著征。 護理診斷:1.急性疼痛 2. 體溫過高 3.潛在并發(fā)癥:氣管-支氣管炎、腎小球腎炎、心肌炎病例22病歷摘要: 患者王某,男,50歲,記者,漢族。該患3天前受涼后出現咳嗽,咳少量白痰,無發(fā)熱、胸痛及咯血。2天前嗅到空氣清潔劑后出現鼻粘膜發(fā)癢,打噴嚏,陣發(fā)性呼吸困難、胸悶,活動后加重,不能平臥。今晨加重有瀕死感,咳出較多稀薄的自色泡沫狀痰。自覺呼吸困難以呼氣時為著,并伴有哮鳴音,無發(fā)冷發(fā)熱、

44、無頭痛、無惡心嘔吐。既往有過類似發(fā)作史,也無長期咳痰史,近幾年有活動后氣短,否認高血壓、冠心病史、家族史無特殊。體檢:T:36.0,P:100次分,R: 24次分,BP22. 0/16. 0kPa。急性病容,呼吸困難明顯,神志清楚,無皮疹及出血點,口唇發(fā)紺,頸靜脈怒張,桶狀胸,兩肺叩診呈過清音,雙肺滿布呼氣末哮鳴音,未聞及濕啰音。心率100次分,律齊,無雜音。腹平軟,肝脾未觸及,雙下肢無浮腫,神經系統(tǒng)查體未見異常。輔檢:胸透:肋間隙增寬,雙肺透過度增強。 護理診斷:1.低效性呼吸型態(tài) 2.清理呼吸道無效 3.恐懼 4.潛在并發(fā)癥:自發(fā)性氣胸、呼吸衰竭、肺氣腫病例23病歷摘要: 患者女,鄒某,5

45、2歲。該患半年前出現咳嗽,少許白痰,未引起重視。今年6月無誘因出現喘憋,曾在我院心內科住院,診斷“支氣管哮喘、高血壓”經抗炎、解痙、對癥治療,癥狀有所好轉出院。但仍時有感到氣短,呈發(fā)作性,多在精神緊張時發(fā)病,輕咳,少許白痰,近兩天由于工作繁忙緊張,再次出現喘憋加重,不能平臥。發(fā)病過程中無發(fā)熱,盜汗,無黃痰。二便正常,既往否認肝炎結核病史,否認冠心病、腎臟病及糖尿病史。否認藥物過敏史外傷史,過敏性鼻炎病史一年。否認家庭中類似病史。查體:T:36,P:117次分,R: 25次分,BP16/l0kPa。神清語明,檢查合作,皮膚粘膜無出血及潰瘍,結膜無蒼白及充血,頸部對稱頸靜脈無怒張,氣管居中,雙肺叩

46、診過清音。雙肺聽診有哮鳴音,肺肝界位于右側鎖中線第肋間,未及濕啰音。心界不大,心率117次/分,節(jié)律齊,腹軟,肝脾未觸及,雙下肢無浮腫。 護理診斷:1.低效性呼吸型態(tài) 2.清理呼吸道無效 3.知識缺乏 4.潛在并發(fā)癥:自發(fā)性氣胸、呼吸衰竭、肺氣腫病例24病歷摘要: 患者女,15歲。1天前因吸入花粉,開始喘息,不能平臥,周身大汗,煩燥不安,當時自服氨茶鹼不見好轉而急診入院。體格檢查:T370C,P120次/min,R32次/min,血壓12.0/8.0kpa。神態(tài)恍惚,問話不能回答,呼吸急促,大汗淋漓,端坐位,口唇紫紺,胸廓脹滿,呈吸氣位,呼吸運動減弱,兩肺廣泛哮鳴音。呼氣延長,心音純,心律規(guī)整

47、,心率120次/min。腹軟,肝脾未觸及,雙下肢無水腫、四肢末稍紫紺。 護理診斷:1.低效性呼吸型態(tài) 2.有體液不足的危險 3.焦慮 4.潛在并發(fā)癥:呼吸衰竭、自發(fā)性氣胸、酸堿失衡病例25病歷摘要: 患者李某,男50歲,技師。該患于一星期前因完成一項革新任務,夜班3天,自覺體力不支,于3天前上午不能起床,在家測體溫38.5,并伴右側胸痛及咳嗽,咳黃痰,今日痰內有少量血絲,自訴3天來胃納較前為差,發(fā)熱后僅食少量流食,2天來未解大便,小便黃少。發(fā)熱后自服消炎藥物,未見好轉?;颊呦?,吸煙史20年,每天20支。體檢:體溫39.8,脈搏:108次分,呼吸:25次分,血壓:1610.7kPa。神志清,呼

48、吸急促,唇發(fā)紺,淺表淋巴結不腫大,未見出血點。桶狀胸,右側呼吸運動減弱,右側語顫增強,右側肺部可聞及支氣管呼吸音及細小啰音,心尖搏動于左側鎖骨中線內側,心界不擴大。心率:108次分,律齊,未聞及雜音,腹平軟,肝脾來觸及,雙下肢無浮腫,神經系統(tǒng)查體未見異常。輔檢:RBC:3.85 X1012/L,Hb:120g/L, WBC:13×109/L。 護理診斷:1.體溫過高 2.急性疼痛(胸痛) 3.清理呼吸道無效 4.潛在并發(fā)癥:休克型肺炎 病例26病歷摘要: 患者張××,男,40歲,鄉(xiāng)會計,發(fā)熱,伴咳嗽,胸痛三天,該患于三天前參加會議途中淋雨受涼后,發(fā)冷、發(fā)熱、鼻塞,

49、服用感冒沖劑、退熱藥物治療未見明顯療效近一天來突然寒戰(zhàn)、高熱,自測體溫39.9,同時出現咳嗽,咳少量白色痰,右側胸部刺痛,呼吸時加劇。患者既往鍵康,否認結核、肝炎病史,吸煙二十年,每日30支,未到過傳染病流行地區(qū)。查體:T39.9C,P108次分,R34次分,BP14. 7/8. 5KPa,急性病容,呼吸急促,鼻翼扇動,口唇瘡疹,右胸呼吸運動減弱,右側中部語顫增強,叩診濁音,右胸腋下及肩胛下角區(qū)可聞及小水泡音及管狀呼吸音,心率108次分,心音純,律整,各瓣膜未聞及雜音,腹軟,肝脾未及余無著征。實驗室檢查:RBC3. 94×1012/L,WBC20×109/L,中性粒細胞88

50、%,淋巴細胞12%。X線檢查:右肺中野大片狀致密陰影護理診斷:1.體溫過高 2.氣體交換受損 3.急性疼痛(胸痛) 4.清理呼吸道無效 5.潛在并發(fā)癥:休克型肺炎病例27病歷摘要: 患者李×,男性,70歲,退休工人,咳嗽、胸痛、呼吸困難三日余,該患于三天前因氣候突變而受寒,全身肌肉酸痛,服用維C銀翹片板蘭根沖劑等未見好轉,突然出現咳嗽、右胸痛,伴呼吸困難,今晨起咳兩口“鐵銹色痰”遂來就診,患者既往健康,偶有感冒發(fā)熱,否認結核、肝炎病史,未到過傳染病流行地區(qū)。查體:患者一般狀態(tài)較差,背入病房,神志恍惚,T37.5C,P120次分,R36次分,BP8 .3/5 .2KPa( 64/40m

51、mHg),口唇發(fā)紺,四肢濕冷,呼吸運動右側減弱,聽診右下肺少量濕羅音,心率120次分,心音純,律整,腹軟,肝脾未及,實驗室檢查:RBC4.0×1012/L,Hb120g/L, WBC7.8×l09/L,中性粒細胞85%,胸透右下肺野片狀陰影,模糊不清。護理診斷: 1.組織灌注量不足 2.氣體交換受損 3.急性疼痛(胸痛) 4.體溫過高病例28病歷摘要: 患者祁×,男性,47歲,司機,發(fā)熱、咳嗽、咳痰二月余,該患者四月前因“感冒”后發(fā)熱、咳嗽,經胸透檢查發(fā)現左肺中野片狀陰影,經抗炎治療后好轉,隔二個月后又有類似的癥狀出現,發(fā)熱、咳嗽、痰多,胸部X線片發(fā)現左肺中野大片

52、致密陰影,給予抗結核治療,未見好轉,患者既往健康,否認結核、肝炎病史,未到過傳染病流行區(qū),吸煙二十余年,每日平均20支。查體:患者一般狀態(tài)好,營養(yǎng)中等,T38.2,P112次分,R28次分,BP16 .0110 .7kPa(120/80mmHg),雙肺呼吸運動對稱,未聞及羅音,心音純,律整,腹部無著征。實驗室檢查:RBC3.9×1012/L, Hb120g/L,WBCI1x109/L,中性粒細胞83%,淋巴細胞17%,X線平片示左肺中野片狀陰影。護理診斷:1.體溫過高 2.清理呼吸道無效 3.氣體交換受損 4.焦慮病例29病歷摘要: 患者宛某,男,26歲,漢族,干部。該患于9個月前無

53、明顯誘因出現痰中帶血絲,未重視,2個月前在廣州學習時咯血,量為200-300ml,當時在第一軍醫(yī)大曾診斷為“右下支氣管擴張癥”。經抗炎、止血治療10天好轉后出院。今晨靜坐時突然咯血30-50ml,鮮紅色,今晚又咯血約300ml,無胸痛,無發(fā)熱,無頭暈,氣急及鼻衄,不咳黃痰。10年前體檢時發(fā)現右肺陳舊性肺結核。家族史無特殊。體檢:T36,P:80次分,R: 20次分,BP: 120.0/8 .0kPa,神志清,無貧血外貌,消瘦,淺表淋巴結無腫大,鞏膜無黃染,結膜無蒼白,雙肺呼吸音清晰,右下肺有少許細小水泡音,無干羅音。心率:80次分,律齊、無雜音。腹平軟,肝脾未觸及,雙下肢無浮腫。神經系統(tǒng)檢查未

54、見異常。輔檢:血尿常規(guī)、肝功、心電均正常。 護理診斷:1.潛在的并發(fā)癥:窒息 2.恐懼 3.有感染的危險病例30病歷摘要:患者杜某,男,56歲。該患于五年前因受涼后出現咳嗽、咳大量膿痰,與體位變化無關,自己口服土霉素后,咳嗽略有緩解,其后常于氣候變化時復發(fā),冬重夏輕,且有黃痰。三天前,病人于活動后出現咯血,鮮紅色約20ml,伴有咳嗽,咳大量膿痰,無喘息,無胸痛,二便正常,食欲尚可,無發(fā)熱,查體:一般狀態(tài)尚可,呼吸平穩(wěn),自由體位,皮膚粘膜無出血點,淺表淋巴結無腫大,雙肺對稱,觸覺語顫雙側對稱存在,叩診呈清音,肺肝界于右鎖中線第肋間,雙肺未聞及干濕羅音;心音純,心率78次分,律齊,腹部查體未見異常

55、。護理診斷:1.清理呼吸道無效 2.焦慮(恐懼) 3.潛在并發(fā)癥:窒息病例31病歷摘要:患者于某,男,36歲。慢性咳嗽,咳膿痰,反復咯血10多年,曾多次胸透,心肺未見異常,余檢查未做過,未經系統(tǒng)治療,近2周來高熱,膿痰量多;有臭味,咯血;為進一步治療入院。查體:一般狀態(tài)欠佳,面容憔悴,消瘦,查體合作,杵狀指(+),呼吸粗尚平穩(wěn),口唇無發(fā)紺,肺部觸覺語顫左側增強,叩診音濁,聽診左肺下部濕羅音,有空甕音,余所未見異常。體溫39.5t,P105次分。輔檢:WBC: 18×109/L,胸片:左下肺大片濃密影,其中可見透亮區(qū),并有液平面。護理診斷:1.體溫過高 2.清理呼吸道無效 3.營養(yǎng)失調:低于機體需要量 4.焦慮(恐懼) 5.潛在并發(fā)癥:窒息 病例32病歷摘要:患者男,52歲。2個月前無明顯誘因出現刺激性干咳,后來咯少量粘液痰中帶血,胸悶,氣急,有時出現喘鳴。自覺體重下降,由原來的65kg減至50kg。近一周加重,出現發(fā)熱,胸痛(

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