技能大賽內護部分案例答案 文檔

1、 病例1病歷摘要 高寧，70歲,慢性肺源性心臟病發(fā)作入院，表現咳嗽,咳黃濃痰，發(fā)熱，呼吸困難不能平臥，乏力。查體：T38.0，P120次/分，R32次/分，BP130/80mmHg，淺表淋巴結未觸及，鞏膜不黃，發(fā)紺，頸靜脈怒張，氣管居中，桶狀胸，語顫減弱，兩肺叩診過清音，右肺底有濕羅音，心濁音界略大，心率120次/分，律齊，肝肋下3cm，雙下肢可見凹陷性水腫。問題1：請對該患者按照輕重緩急順序列出主要護理診斷。（計10分，順序錯誤扣5分，少一個按值扣分）答案：1氣體交換受損 （呼吸困難、呼吸頻率32次/分） 2清理呼吸道無效（咳嗽、咳黃色膿痰）3體液過多 （雙下肢可見凹陷性水腫） 4活動無耐力

2、 （乏力）5體溫過高（體溫38.0） 6潛在并發(fā)癥 肺性腦病、電解質紊亂、心律失常、休克、消化道出血、DIC問題2 針對該患者的首優(yōu)護理診斷，列出主要護理措施。答案：首優(yōu)護理診斷：氣體交換受損護理措施：1休息和環(huán)境 保持環(huán)境安靜舒適，空氣新鮮，適宜的溫濕度，避免刺激性氣體吸入。合理休息，可減少氧的消耗。2體位 病人采取半臥位或端坐臥位，可使用枕頭或跨床桌支撐物，以便病人舒適，可伏桌休息，減輕呼吸困難。3保持呼吸道通暢 協(xié)助病人排出痰液，做好口腔護理。4觀察病情 觀察病人呼吸狀況，呼吸類型，血氣分析變化5心理護理 安慰病人，保持病人情緒穩(wěn)定6氧療 給予低流量（12Lmin）、低濃度（2529）持

3、續(xù)吸氧。7用藥護理 觀察藥物療效和不良反應。病例2病歷摘要：患者男性，80歲。慢性咳嗽、咳痰25年，活動后氣急且逐漸加重8年，每年冬季易發(fā)作并持續(xù)3至4個月。一周前受涼后病情加重咳嗽、咳痰，痰黃黏痰，有明顯呼吸困難，不能平臥、胸悶、病人煩躁不安，晝睡夜醒。體檢：體溫38.2，呼吸34次/分，病人，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，桶狀胸，語顫減弱，叩診過清音，雙肺呼吸音減弱有哮鳴音、肺底散在濕啰音，肺動脈聽診區(qū)第二心音亢進，雙下肢水腫。以“慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫、肺心病失代償期、呼衰”入院治療。問題1 請對該患者按照輕重緩急順序列出主要護理診斷。（計10分，順序錯誤扣5分，少一個按值扣分）答案：1

4、氣體交換受損 （呼吸困難、呼吸頻率34次/分） 2清理呼吸道無效（咳嗽、咳黃粘痰）3體液過多 （雙下肢可見凹陷性水腫） 4活動無耐力 （活動后氣急）5體溫過高（體溫38.2） 6. 睡眠形態(tài)紊亂（晝睡夜醒）7.焦慮（煩躁不安）8潛在并發(fā)癥 水電解質紊亂、心律失常、休克、消化道出血、DIC。問題2 針對該患者的首優(yōu)護理診斷，列出主要護理措施。（計10分，首優(yōu)護理診斷錯誤不得分，護理措施按值得分）答案：首優(yōu)護理診斷：氣體交換受損護理措施：1休息和環(huán)境 保持環(huán)境安靜舒適，空氣新鮮，適宜的溫濕度，避免刺激性氣體吸入。合理休息，可減少氧的消耗。2體位 病人采取半臥位或端坐臥位，可使用枕頭或跨床桌支撐物，

5、以便病人舒適，可伏桌休息，減輕呼吸困難。3保持呼吸道通暢 協(xié)助病人排出痰液，做好口腔護理。4氧療 給予低流量（12Lmin）、低濃度（2529）持續(xù)吸氧。5觀察病情 觀察病人呼吸狀況，呼吸類型，血氣分析變化6心理護理 安慰病人，保持病人情緒穩(wěn)定7用藥護理 觀察藥物療效和不良反應。病例3病歷摘要 劉先生，男，78歲，咳嗽反復發(fā)作15余年，近一個周以來病情加重，病人出現發(fā)熱，咳嗽加重，咳大量黃膿痰且痰液粘稠，目前患者咳喘加重，有憋悶感，情緒煩躁，睡眠不佳，不能平臥；自患病以來食欲不佳，消瘦。查體：體溫38，血壓128/80mmHg呼吸26次/分。以“慢性支氣管炎急性發(fā)作”由門診收入院進一步治療。問

6、題1 請對該患者按照輕重緩急順序列出主要護理診斷。（計10分，順序錯誤扣5分，少一個按值扣分）1. 清除呼吸道功能失效（痰液粘稠，咳喘加重，有憋悶感）2.體溫過高（發(fā)熱，體溫38）3. 睡眠形態(tài)紊亂（夜間不能平臥）4. 焦慮（情緒煩躁）5. 營養(yǎng)失調：低于機體需要量（食欲不佳，消瘦面容）問題2 針對該患者的首優(yōu)護理診斷，列出主要護理措施。（計10分，首優(yōu)護理診斷錯誤不得分，護理措施按值得分）1.首優(yōu)護理診斷：清除呼吸道功能失效護理措施：（1）改善環(huán)境，保持室內溫（1822）濕度（50%60%）（2）多飲水；遵醫(yī)囑給與超聲波霧化吸入，每日23次，15min / 次，同時協(xié)助病人翻身拍背，胸部叩擊

7、和震蕩，指導病人有效咳嗽。（3）遵醫(yī)囑低流量氧氣吸入，12L / min，氧濃度維持在25%29%左右。（4）協(xié)助病人采用端坐位，緩解喘憋癥狀，有效改善呼吸困難（5）用藥護理：遵醫(yī)囑使用抗感染、止咳化痰等藥物治療。觀察藥物不良反應。病例4病歷摘要：患者男性，80歲。慢性咳嗽、咳痰25年，活動后氣急且逐漸加重8年，每年冬季易發(fā)作并持續(xù)3至4個月。一周前受涼后病情加重咳嗽、咳痰，痰黃黏痰，有明顯呼吸困難，不能平臥、胸悶、病人煩躁不安，晝睡夜醒。體檢：體溫38.2，呼吸34次/分，病人，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，桶狀胸，語顫減弱，叩診過清音，雙肺呼吸音減弱有哮鳴音、肺底散在濕啰音，肺動脈聽診區(qū)第二心音亢

8、進，雙下肢水腫。以“慢性支氣管炎、慢性阻塞性肺氣腫、肺心病失代償期”入院治療。問題1 請對該患者按照輕重緩急順序列出主要護理診斷。（計10分，順序錯誤扣5分，少一個按值扣分）1氣體交換受損 （呼吸困難、呼吸頻率34次/分） 2清理呼吸道無效（咳嗽、咳黃粘痰）3體液過多 （雙下肢可見凹陷性水腫） 4活動無耐力 （活動后氣急）5體溫過高（體溫38.2） 6. 睡眠形態(tài)紊亂（晝睡夜醒）7.焦慮（煩躁不安）8潛在并發(fā)癥 水電解質紊亂、心律失常、休克、消化道出血、DIC。問題2 針對該患者的首優(yōu)護理診斷，列出主要護理措施。（計10分，首優(yōu)護理診斷錯誤不得分，護理措施按值得分）答案：首優(yōu)護理診斷：氣體交換

9、受損護理措施：1休息和環(huán)境 保持環(huán)境安靜舒適，空氣新鮮，適宜的溫濕度，避免刺激性氣體吸入。合理休息，可減少氧的消耗。2體位 病人采取半臥位或端坐臥位，可使用枕頭或跨床桌支撐物，以便病人舒適，可伏桌休息，減輕呼吸困難。3保持呼吸道通暢 協(xié)助病人排出痰液，做好口腔護理。4氧療 給予低流量（12Lmin）、低濃度（2529）持續(xù)吸氧。5觀察病情 觀察病人呼吸狀況，呼吸類型，血氣分析變化6心理護理 安慰病人，保持病人情緒穩(wěn)定7用藥護理 觀察藥物療效和不良反應。病例5病歷摘要：患者女性，28歲。因外出春游去植物園，出現咳嗽、咳痰伴喘息1天人院。體檢：體溫36.5，脈搏90次分，呼吸30次分，血壓ll0/

10、80mmHg，病人情緒緊張，大汗淋淋，語不成句，喘息貌，口唇發(fā)紺，在肺部可聞及廣泛哮鳴音。自述每年春天都會發(fā)作，喜歡鮮花，吸煙。問題1 請對該患者按照輕重緩急順序列出主要護理診斷。（計10分，順序錯誤扣5分，少一個按值扣分）（1）低效性呼吸型態(tài)（哮喘發(fā)作，呼吸困難，呼吸頻率30次/分，語不成句）（2）清理呼吸道無效（咳痰，大汗淋淋造成痰液黏稠）（3）焦慮（情緒緊張）（4）知識缺乏（每年春天都會發(fā)作，喜歡鮮花，吸煙）（5）潛在并發(fā)癥 自發(fā)性氣胸 呼吸衰竭問題2 針對該患者的首優(yōu)護理診斷，列出主要護理措施。（計10分，首優(yōu)護理診斷錯誤不得分，護理措施按值得分）答案：首優(yōu)護理診斷：低效性呼吸型態(tài)護理

11、措施：1休息和環(huán)境 臥床休息，保持環(huán)境安靜舒適，空氣新鮮，適宜的溫濕度，避免刺激性氣體吸入。避免講話2體位 病人采取半臥位或端坐臥位。3保持呼吸道通暢 協(xié)助病人排出痰液，濕化氣道，指導有效咳嗽。4氧療 給予低流量（12Lmin）、低濃度（2529）持續(xù)吸氧。5心理護理 安慰病人，保持病人情緒穩(wěn)定，遵醫(yī)囑給予地西泮6觀察病情 觀察病人呼吸狀況，神志等，注意有無并發(fā)癥。7用藥護理 遵醫(yī)囑用藥，觀察藥物療效和不良反應。病例6病歷摘要：.患者女性，24歲。因低熱、咳嗽、咳大量的膿痰、咯血2周，門診以“支氣管擴張”收住院。每日咯血500ml，病人情緒緊張，睡眠不佳，失眠。病人幼時曾患過百日咳問題1 請對

12、該患者按照輕重緩急順序列出主要護理診斷。（計10分，順序錯誤扣5分，少一個按值扣分）（1）有窒息的危險（2）清理呼吸道無效（咳大量的膿痰稠）（3）焦慮（情緒緊張）（4）睡眠形態(tài)紊亂（睡眠不佳，失眠） 問題2 針對該患者的首優(yōu)護理診斷，列出主要護理措施。（計10分，首優(yōu)護理診斷錯誤不得分，護理措施按值得分）答案：首優(yōu)護理診斷：有窒息的危險護理措施：（1）休息：病室保持安靜，小量咯血者靜臥休息,避免不必要的交談。大量咯血者絕對臥床休息，協(xié)助病人取患側臥位或平臥位，頭偏向一側。 （2）飲食護理：大咯血者暫時禁食水，小量咯血者可進少量溫涼的流質食物，避免飲用咖啡、濃茶、酒等刺激性飲料。（3）保持呼吸道

13、通暢 清除痰液，指導有效咳嗽，可采用超聲霧化吸入，胸部叩擊及震蕩，遵醫(yī)囑給予祛痰藥物（4）心理護理 安慰病人，保持病人情緒穩(wěn)定，遵醫(yī)囑給予地西泮（5）觀察病情 觀察病人血壓、脈率、呼吸、神志、咳嗽、咳痰的量、咯血量等，注意有無休克。（6）氧療 給予中流量（24Lmin）持續(xù)吸氧囑用藥。（7）用藥護理 遵醫(yī)囑用藥，觀察藥物療效和不良反應病例7 病歷摘要 患者，男性，54歲。2月前出現刺激性干咳，后來咳少量黏液痰，痰中帶血，胸悶痛，有時出現喘鳴。自覺體重下降，由原來的75kg減到55kg。近3天出現發(fā)熱、胸痛（呈鈍痛及隱痛，呼吸咳嗽時加重），咳黃色膿痰，近日病人咳整口鮮血，約300ml，病人極度恐

14、慌來醫(yī)院就診。既往無肺結核病史，吸煙史35年。體檢：體溫38.3，脈率102次/分，呼吸28次/分，血壓130/80mmHg，貧血貌，肺部叩診呈濁音，局限性哮鳴音，心律齊。初步診斷：肺癌（晚期）問題1：請對該患者按照輕重緩急順序列出主要護理診斷。（計10分，順序錯誤扣5分，少一個按值扣分1. 有窒息的危險（病人咳整口鮮血）2. 恐懼（病人極度恐慌）3.清理呼吸道無效（咯血、咳黃色膿痰）4. 體溫過高（體溫38.3）5. 疼痛（胸痛：呈鈍痛及隱痛，呼吸咳嗽時加重）6.營養(yǎng)失調 低于機體需要量（自覺體重下降，由原來的65kg減到55kg）7.預感性悲哀（肺癌晚期）問題2 針對該患者的首優(yōu)護理診斷，

15、列出主要護理措施。（計10分，首優(yōu)護理診斷錯誤不得分，護理措施按值得分）答案：首優(yōu)護理診斷是：有窒息的危險措施：1休息和體位 絕對臥床休息，側臥位或平臥位，同偏向一側。環(huán)境安靜2飲食護理 暫時禁食水。3心理護理 安慰病人，保持病人情緒穩(wěn)定，遵醫(yī)囑給予地西泮。囑病人避免屏氣。4觀察病情 觀察病人血壓、脈率、呼吸、神志、咳嗽、咳痰的量、咯血量等，注意有無休克。5用藥護理 遵醫(yī)囑用止血藥，鎮(zhèn)咳藥，止血首選腦垂體后葉素，觀察藥物療效和不良反應。病例8病歷摘要: 劉小姐，23歲，因乏力、低熱、盜汗半年，寒戰(zhàn)、高熱一周，咯血一天入院?；颊?年前不明原因出現乏力、午后低熱，盜汗，未加注意，自認感冒，服用藥物

16、（藥名，計量不詳），癥狀時好時壞，一周前受涼后出現寒戰(zhàn)、高熱，體溫高達40，持續(xù)不退，伴有咳嗽，咳大量的膿痰，胸痛，氣促。一天前出現咯血，一次約200ml鮮血，故入院治療。查體：體溫40.0，脈率106次/分，呼吸26次/分，血壓120/80mmHg。神志清，消瘦，呼吸急促，口唇輕度發(fā)紺，胸廓對稱，右肺語音震顫增強，可聞及濕啰音。心律規(guī)則。腹部無異常。X線胸片示右肺上野有片狀陰影，其內有大的空洞。血常規(guī)：WBC9.5×109/L，N 0.65，L 0.35。血沉：45mm/h。問題1：請對該患者按照輕重緩急順序列出主要護理診斷。（計10分，順序錯誤扣5分，少一個按值扣分1. 有窒息的

17、危險（咳整口鮮血200ml）2. 體溫過高（體溫40）3. 清理呼吸道無效（咯血、咳大量膿痰）4. 疼痛（胸痛：呈鈍痛及隱痛，呼吸咳嗽時加重）5.氣體交換受損6. 恐懼 問題2 針對該患者的首優(yōu)護理診斷，列出主要護理措施。（計10分，首優(yōu)護理診斷錯誤不得分，護理措施按值得分）答案：首優(yōu)護理診斷是：有窒息的危險措施：1休息和體位 絕對臥床休息，右側臥位。環(huán)境安靜2飲食護理 暫時禁食水。3心理護理 安慰病人，保持病人情緒穩(wěn)定，遵醫(yī)囑給予地西泮。囑病人避免屏氣。4觀察病情 觀察病人血壓、脈率、呼吸、神志、咳嗽、咳痰的量、咯血量等，注意有無休克。5用藥護理 遵醫(yī)囑用止血藥，鎮(zhèn)咳藥，抗結核藥，抗生素。止

18、血首選腦垂體后葉素，觀察藥物療效和不良反應。病例9病歷摘要：患者張某，男61歲，工人。該患于二十年前，無明顯誘因出現咳嗽、咳痰，痰為白色泡沫樣，口服消炎藥后，好轉，自此每逢冬春季節(jié)，咳嗽、咳痰癥狀明顯，未給予系統(tǒng)治療。十年前無明顯誘因出現咳嗽、咳痰伴喘息活動后明顯，喘息逐年加重，一周前受涼后，咳嗽咳痰加重，痰為白色泡沫，伴喘息，不能平臥。體檢：一般狀態(tài)尚可，神清語明，呼吸淺表，口唇發(fā)紺，桶狀胸，雙肺叩診呈過清音。肺肝界位于右鎖骨中線第肋間，雙肺下野有少許濕羅音、腹軟、無壓痛，肝脾未觸及，雙下肢無浮腫。輔檢：胸部CT:肺野透過度增加；雙肺炎性改變；右側胸膜肥厚粘連。問題1 請對該患者按照輕重緩急

19、順序列出主要護理診斷。（計10分，順序錯誤扣5分，少一個按值扣分） 護理診斷：1.氣體交換受損 2.清理呼吸道無效 3.焦慮 4.潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸、呼吸衰竭問題2 針對該患者的首優(yōu)護理診斷，列出主要護理措施。（計10分，首優(yōu)護理診斷錯誤不得分，護理措施按值得分） 答案：首優(yōu)護理診斷：氣體交換受損 護理措施：1休息和環(huán)境 保持環(huán)境安靜舒適，空氣新鮮，適宜的溫濕度，避免刺激性氣體吸入。合理休息，可減少氧的消耗。2體位 病人采取半臥位或端坐臥位，可使用枕頭或跨床桌支撐物，以便病人舒適，可伏桌休息，減輕呼吸困難。3保持呼吸道通暢 協(xié)助病人排出痰液，做好口腔護理。4觀察病情 觀察病人呼吸狀況，呼吸

20、類型，血氣分析變化5心理護理 安慰病人，保持病人情緒穩(wěn)定6氧療 給予低流量（12Lmin）、低濃度（2529）持續(xù)吸氧。7用藥護理 觀察藥物療效和不良反應。病例10病歷摘要：患者呂某，男58歲，售貨員。該患于十年前無明顯誘因出現咳嗽、咳痰，痰多白色粘液性，自服消炎藥，未經系統(tǒng)治療好轉。后每逢冬春季節(jié)，癥狀加重，并伴有喘息，痰以白色粘液痰為主，有時呈泡沫狀，尤其清晨痰量最多。一周前室外掃雪受涼后，咳嗽、咳痰加重，痰為大量黃色粘液痰，伴喘息，夜間能平臥。煙齡三十年，每日20支。體檢：T：38.5，P：102次分。急性病容，扶入病室，查體合作。胸部呈桶狀，叩診呈過清音，肺肝界位于右鎖中線第肋間。雙肺

21、滿布干濕羅音，腹軟無壓痛，肝脾未觸及，雙下肢無浮腫。輔檢：胸部x線片：雙肺紋理增強，有點片狀陰影，以雙肺下野為著。RBC：5.20×1012/L，WBC：15.6×109/L 問題1 請對該患者按照輕重緩急順序列出主要護理診斷。（計10分，順序錯誤扣5分，少一個按值扣分） 護理診斷： 1.清理呼吸道無效2.氣體交換受損 3.體溫過高 4.焦慮 5.潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸、呼吸衰竭問題2 針對該患者的首優(yōu)護理診斷，列出主要護理措施。（計10分，首優(yōu)護理診斷錯誤不得分，護理措施按值得分）答案：1.首優(yōu)護理診斷：清除呼吸道功能失效2.護理措施：（1）遵醫(yī)囑給與沐舒坦超聲波霧化吸入

22、，每日23次，15min / 次，同時指導病人有效咳嗽。（2）遵醫(yī)囑低流量氧氣吸入，23L / min，氧濃度維持在33%左右。（3）協(xié)助病人采用端坐位，緩解喘憋癥狀，有效改善呼吸困難。（4）配合藥物治療。給與控制感染、止咳化痰等藥物治療。病例11病歷摘要：患者王某，男，50歲，記者，漢族。該患3天前受涼后出現咳嗽，咳少量白痰，無發(fā)熱、胸痛及咯血。2天前嗅到空氣清潔劑后出現鼻粘膜發(fā)癢，打噴嚏，陣發(fā)性呼吸困難、胸悶，活動后加重，不能平臥。今晨加重有瀕死感，咳出較多稀薄的自色泡沫狀痰。自覺呼吸困難以呼氣時為著，并伴有哮鳴音，無發(fā)冷發(fā)熱、無頭痛、無惡心嘔吐。既往有過類似發(fā)作史，也無長期咳痰史，近幾年

23、有活動后氣短，否認高血壓、冠心病史、家族史無特殊。體檢：T：36.0，P:100次分，R: 24次分，BP22. 0/16. 0kPa。急性病容，呼吸困難明顯，神志清楚，無皮疹及出血點，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，桶狀胸，兩肺叩診呈過清音，雙肺滿布呼氣末哮鳴音，未聞及濕啰音。心率100次分，律齊，無雜音。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢無浮腫，神經系統(tǒng)查體未見異常。輔檢：胸透：肋間隙增寬，雙肺透過度增強。問題1 請對該患者按照輕重緩急順序列出主要護理診斷。（計10分，順序錯誤扣5分，少一個按值扣分）護理診斷：1.低效性呼吸型態(tài) 2.清理呼吸道無效 3.恐懼 4.潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸、呼吸衰竭、肺氣腫問題

24、2 針對該患者的首優(yōu)護理診斷，列出主要護理措施。（計10分，首優(yōu)護理診斷錯誤不得分，護理措施按值得分）答案：首優(yōu)護理診斷：低效性呼吸型態(tài)護理措施：1休息和環(huán)境 臥床休息，保持環(huán)境安靜舒適，空氣新鮮，適宜的溫濕度，避免刺激性氣體吸入。避免講話2體位 病人采取半臥位或端坐臥位。3保持呼吸道通暢 協(xié)助病人排出痰液，濕化氣道，指導有效咳嗽。4氧療 給予低流量（12Lmin）、低濃度（2529）持續(xù)吸氧。5心理護理 安慰病人，保持病人情緒穩(wěn)定，遵醫(yī)囑給予地西泮6觀察病情 觀察病人呼吸狀況，神志等，注意有無并發(fā)癥。7用藥護理 遵醫(yī)囑用藥，觀察藥物療效和不良反應。病例12病歷摘要：患者李×，男性，

25、70歲，退休工人，咳嗽、胸痛、呼吸困難三日余，該患于三天前因氣候突變而受寒，全身肌肉酸痛，服用維C銀翹片板蘭根沖劑等未見好轉，突然出現咳嗽、右胸痛，伴呼吸困難，今晨起咳兩口“鐵銹色痰”遂來就診，患者既往健康，偶有感冒發(fā)熱，否認結核、肝炎病史，未到過傳染病流行地區(qū)。查體：患者一般狀態(tài)較差，背入病房，神志恍惚，T37.5C，P120次分，R36次分，BP8 .3/5 .2KPa( 64/40mmHg)，口唇發(fā)紺，四肢濕冷，呼吸運動右側減弱，聽診右下肺少量濕羅音，心率120次分，心音純，律整，腹軟，肝脾未及，實驗室檢查：RBC4.0×1012/L，Hb120g/L, WBC7.8×

26、;l09/L，中性粒細胞85%，胸透右下肺野片狀陰影，模糊不清。問題1 請對該患者按照輕重緩急順序列出主要護理診斷。（計10分，順序錯誤扣5分，少一個按值扣分）護理診斷：1.組織灌注量不足 2.氣體交換受損 3.急性疼痛（胸痛） 4.體溫過高問題2 針對該患者的首優(yōu)護理診斷，列出主要護理措施。（計10分，首優(yōu)護理診斷錯誤不得分，護理措施按值得分）答案：首優(yōu)護理診斷是：組織灌注量改變措施：1.一般護理：病人平臥，頭部抬高15°，給予高流量氧氣吸入（68L/min），注意保暖，但不宜用熱水袋。 2.建立靜脈通路：盡快建立兩條靜脈通道，遵醫(yī)囑擴容、補堿、應用血管活性藥物、抗生素控制感染、糖

27、皮質激素 3.密切觀察病情：治療反應（抗休克有效的指標為表情安靜，神志逐漸清醒，脈搏變慢而有力，呼吸平穩(wěn)而規(guī)則，血壓回升，皮膚轉紅，尿量增多），預防心衰發(fā)生。 病例13病歷摘要：患者，女，70歲，患者于入院前6天無明顯誘因發(fā)熱，體溫高達39，咳嗽，咳少量白色黏痰，無寒戰(zhàn)，無胸痛。給予克林霉素口服后，上述癥狀未見改善。入院前兩天咳嗽加重，咳黃色黏痰，量較多，且不易咳出。查體：T 39.0，P 110次/min，R 24次/min，BP 130/80mmHg,呼吸音粗，未聞及干濕性啰音。實驗室檢查：WBC：13.9×109/L，N：80%。痰培養(yǎng)示：肺炎球菌。胸部X線檢查示：右下肺葉可見

28、密度均勻的陰影。入院后給予抗炎、化痰、營養(yǎng)支持治療，患者目前精神良好，睡眠無異常，但多次跟護士提及擔心孫女在家中無人照顧，要早日出院照顧孫女。（呼吸）問題一：請按輕重緩急對該患者列出主要護理問題。（計5分。至少寫出3個護理問題，首優(yōu)護理問題3分，另外2個護理問題各1分。護理問題應符合標準答案中的內容，否則不能得分）答案：1.清理呼吸道無效 2.體溫過高 3.焦慮 4.氣體交換受損 5.潛在并發(fā)癥：感染性休克 6.角色紊亂問題二：針對該患者的首優(yōu)護理問題，列出主要護理措施不少于4項。（計5分，首優(yōu)護理問題錯誤不得分。）答案：首優(yōu)護理問題：清理呼吸道無效 護理措施： 1.指導患者有效咳嗽，讓患者盡

29、量取坐位或半臥位，先進性深而慢的呼吸56次，然后再深吸氣并保持張口，用力進行2次短促咳嗽，將痰從深部咳出，必要時吸痰。 2.可酌情進行胸部叩擊促進排痰。 3.觀察患者咳嗽的性質及痰液的量、顏色、性質、氣味等。 4.保持病室內空氣新鮮、潔凈，注意通風，囑患者多飲水。病例14病歷摘要：患者，男，70歲，因咳嗽、咳痰25年余，近半月無明顯誘因下出現胸悶、呼吸困難，呈進行性加重，短程步行即呼吸困難，且出現雙下肢水腫，外院治療后水腫消退明顯，但仍有呼吸困難，咳白粘痰，量多，不易咳出。為進一步治療轉入本病區(qū)。查體：T37.2，P65次/min，R16次/min，BP130/90mmHg。動脈血氣分析示：p

30、H7.35，PaCO269.7mmHg，PaO257.5mmHg，SaO274.9%。肺功能檢查提示：FEV1/FVC65%。入院后患者情緒焦慮，白天嗜睡，夜間失眠。（呼吸）問題一：請按輕重緩急對該患者列出主要護理問題。（計5分。至少寫出3個護理問題，首優(yōu)護理問題3分，另外2個護理問題各1分。護理問題應符合標準答案中的內容，否則不能得分）答案：1.氣體交換受損 2.清理呼吸道無效 3.焦慮 4.睡眠形態(tài)紊亂 5. 活動無耐力問題二：針對該患者的首優(yōu)護理問題，列出主要護理措施不少于4項。（計5分，首優(yōu)護理問題錯誤不得分。）答案：首優(yōu)護理問題：氣體交換受損 護理措施： 1.定期觀察患者生命體征，給

31、予有利于患者呼吸的體位，監(jiān)測患者動脈血氣分析值的變化。 2.絕對臥床休息，注意保暖，防止受涼，減少機體耗氧量。 3.保持病室內空氣流通及一定的溫濕度，給予低流量持續(xù)吸氧。 4.有計劃的指導患者進行呼吸肌功能鍛煉，改善通氣功能。答案：首優(yōu)護理問題：清理呼吸道無效 護理措施： 1.指導患者有效咳嗽，讓患者盡量取坐位或半臥位，先進性深而慢的呼吸56次，然后再深吸氣并保持張口，用力進行2次短促咳嗽，將痰從深部咳出，必要時吸痰。 2.可酌情進行胸部叩擊促進排痰。 3.觀察患者咳嗽的性質及痰液的量、顏色、性質、氣味等。 4.保持病室內空氣新鮮、潔凈，注意通風，囑患者多飲水。病例15病歷摘要：患者，女，52

32、歲，患者于1個月前受涼后出現咳嗽、胸悶氣喘，咳少量白痰，多在夜間發(fā)作，發(fā)作時患者端坐呼吸，呈呼氣性呼吸困難，大汗淋漓。查體：T37.0，P118次/min，R26次/min，BP130/80mmHg。動脈血氣分析示：pH7.46，PaCO229.7mmHg，PaO266.0mmHg，HCO3-21.0mmol/L，SaO288.8%。入院后給予吸氧，氨茶堿，氫化可的松，鹽酸氨溴索，糾正電解質紊亂等治療。患者情緒不穩(wěn)，煩躁，飲食不振，睡眠欠佳，仍有咳嗽、氣喘，主訴痰液不易咳出。（呼吸）問題一：請按輕重緩急對該患者列出主要護理問題。（計5分。至少寫出3個護理問題，首優(yōu)護理問題3分，另外2個護理問題

33、各1分。護理問題應符合標準答案中的內容，否則不能得分）答案：1.氣體交換受損 2.清理呼吸道無效 3.焦慮 4.睡眠形態(tài)紊亂 5.水、電解質紊亂問題二：針對該患者的首優(yōu)護理問題，列出主要護理措施不少于4項。（計5分，首優(yōu)護理問題錯誤不得分。）答案：首優(yōu)護理問題：氣體交換受損 護理措施： 1.監(jiān)測患者動脈血氣分析值的變化，及時評估呼吸型態(tài)。 2.絕對臥床休息，予以半坐臥位或端坐臥位，注意保暖，防止受涼，減少機體耗氧量。 3.保持病室內空氣流通及一定的溫濕度。 4.患者發(fā)作時因呼氣時間延長且緩慢，造成過度通氣，發(fā)生呼吸性堿中毒，應給予面罩吸氧，增加二氧化碳的重吸收。答案：首優(yōu)護理問題：清理呼吸道無

34、效 護理措施： 1.指導患者有效咳嗽，讓患者盡量取坐位或半臥位，先進性深而慢的呼吸56次，然后再深吸氣并保持張口，用力進行2次短促咳嗽，將痰從深部咳出，必要時吸痰。 2.可酌情進行胸部叩擊促進排痰。 3.觀察患者咳嗽的性質及痰液的量、顏色、性質、氣味等。 4.保持病室內空氣新鮮、潔凈，注意通風，囑患者多飲水。病例16病歷摘要：患者，男，73歲，于1月前著涼后出現咳嗽、咳濃痰，量多，且痰量與患者體位改變有關，咯血，約300ml，色鮮紅。昨日無明顯誘因再次咯血，約30ml，色鮮紅。查體：右側胸廓塌陷，右肺下部聞及固定而持久的濕啰音。胸部X線示：沿支氣管的卷發(fā)樣陰影。胸部CT示：囊狀擴張，多發(fā)肺大泡

35、。入院后給予吸氧、酚磺乙胺、氨甲苯酸、垂體后葉素、酚妥拉明，經纖維支氣管鏡注入凝血素酶止血?；颊吣壳扒榫w焦慮，夜間睡眠差，仍反復咯血，食欲不振，消瘦。（呼吸）問題一：請按輕重緩急對該患者列出主要護理問題。（計5分。至少寫出3個護理問題，首優(yōu)護理問題3分，另外2個護理問題各1分。護理問題應符合標準答案中的內容，否則不能得分）答案：1.咯血 2.焦慮 3.有感染的危險 4.睡眠形態(tài)紊亂 5.營養(yǎng)失調：低于機體需要量問題二：針對該患者的首優(yōu)護理問題，列出主要護理措施不少于4項。（計5分，首優(yōu)護理問題錯誤不得分。）答案：首優(yōu)護理問題：咯血 護理措施： 1.保持鎮(zhèn)靜，安慰患者，以解除恐懼和不安的情緒，指

36、導患者有血或喉頭發(fā)癢時輕輕將血咯出，切勿憋氣。 2.保持呼吸道通暢，宜取患側臥位，頭偏向一側，觀察咯血的顏色、量并記錄。 3.加強巡視，警惕窒息的各種癥狀，密切觀察呼吸運動及生命體征的變化。 4.遵醫(yī)囑給予吸氧。病例17病歷摘要：患者，男，21歲，患者于1個月前無明顯誘因出現左側胸痛，呼吸時疼痛加重，無呼吸困難、咳嗽，休息半天后疼痛緩解。3天前無誘因再次出現左側胸痛不適，疼痛隨呼吸運動加重，患側臥位時減輕，伴明顯胸悶、呼吸困難、咳嗽。查體：左側胸部隆起，語顫減弱，氣管向右側移位，叩診鼓音，心肝濁音區(qū)消失，左肺呼吸音減弱，未聞及干濕性啰音。胸部X線檢查示：左側透亮度增強，肺紋理消失，肺壓縮70%

37、。入院后給予吸氧、止痛、胸腔閉式引流術等治療?；颊咔榫w不穩(wěn)，焦慮，夜間失眠，疼痛反復發(fā)作。（氣胸，外科？）問題一：請按輕重緩急對該患者列出主要護理問題。（計5分。至少寫出3個護理問題，首優(yōu)護理問題3分，另外2個護理問題各1分。護理問題應符合標準答案中的內容，否則不能得分）答案：1.疼痛 2.低效性呼吸型態(tài) 3.焦慮 4.睡眠形態(tài)紊亂 5.知識缺乏問題二：針對該患者的首優(yōu)護理問題，列出主要護理措施不少于4項。（計5分，首優(yōu)護理問題錯誤不得分。）答案：首優(yōu)護理問題：疼痛 護理措施： 1.給予舒適的體位，如端坐位、半臥位或健側臥位，減少因呼吸引起的胸膜受牽拉而導致的疼痛。 2.評估患者疼痛部位、性質

38、、程度及持續(xù)時間。 3.遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物，注意觀察藥物療效及有無不良反應。 4.與患者多溝通交流，轉移其注意力，減輕疼痛。病例18病歷摘要：患者張某，男61歲，工人。該患于二十年前，無明顯誘因出現咳嗽、咳痰，痰為白色泡沫樣，口服消炎藥后，好轉，自此每逢冬春季節(jié)，咳嗽、咳痰癥狀明顯，未給予系統(tǒng)治療。十年前無明顯誘因出現咳嗽、咳痰伴喘息活動后明顯，喘息逐年加重，一周前受涼后，咳嗽咳痰加重，痰為白色泡沫，伴喘息，不能平臥。體檢：一般狀態(tài)尚可，神清語明，呼吸淺表，口唇發(fā)紺，桶狀胸，雙肺叩診呈過清音。肺肝界位于右鎖骨中線第肋間，雙肺下野有少許濕羅音、腹軟、無壓痛，肝脾未觸及，雙下肢無浮腫。輔檢：胸部C

39、T:肺野透過度增加；雙肺炎性改變；右側胸膜肥厚粘連。問題一：請按輕重緩急對該患者列出主要護理問題。（計5分。至少寫出3個護理問題，首優(yōu)護理問題3分，另外2個護理問題各1分。護理問題應符合標準答案中的內容，否則不能得分） 護理診斷：1.氣體交換受損 2.清理呼吸道無效 3.焦慮 4.潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸、呼吸衰竭問題二：針對該患者的首優(yōu)護理問題，列出主要護理措施不少于4項。（計5分，首優(yōu)護理問題錯誤不得分。）病例19病歷摘要： 患者呂某，男58歲，售貨員。該患于十年前無明顯誘因出現咳嗽、咳痰，痰多白色粘液性，自服消炎藥，未經系統(tǒng)治療好轉。后每逢冬春季節(jié)，癥狀加重，并伴有喘息，痰以白色粘液痰為主

40、，有時呈泡沫狀，尤其清晨痰量最多。一周前室外掃雪受涼后，咳嗽、咳痰加重，痰為大量黃色粘液痰，伴喘息，夜間能平臥。煙齡三十年，每日20支。體檢：T：38.5，P：102次分。急性病容，扶入病室，查體合作。胸部呈桶狀，叩診呈過清音，肺肝界位于右鎖中線第肋間。雙肺滿布干濕羅音，腹軟無壓痛，肝脾未觸及，雙下肢無浮腫。輔檢：胸部x線片：雙肺紋理增強，有點片狀陰影，以雙肺下野為著。RBC：5.20×1012/L，WBC：15.6×109/L 問題一：請按輕重緩急對該患者列出主要護理問題。（計5分。至少寫出3個護理問題，首優(yōu)護理問題3分，另外2個護理問題各1分。護理問題應符合標準答案中的

41、內容，否則不能得分） 護理診斷：1.清理呼吸道無效2.氣體交換受損 3.體溫過高 4.焦慮 5.潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸、呼吸衰竭問題二：針對該患者的首優(yōu)護理問題，列出主要護理措施不少于4項。（計5分，首優(yōu)護理問題錯誤不得分。）病例20病歷摘要：楊某，男64歲，司機。患者于十五年前，無明顯誘因出現咳嗽、咳痰，痰為白色泡沫狀，既之不久又出現喘息，服用消炎藥和氨茶堿后，癥狀緩解。十年間發(fā)作過幾次，多在冬春季節(jié)，未經過系統(tǒng)入院治療。五年前因受涼后癥狀加重，咳痰為黃色膿性，且喘息癥狀加重明顯，夜間平臥困難入院經抗炎、祛痰、平喘治療后，癥狀好轉。三天前，外出勞累受涼后，咳、痰、癥狀又加重，并伴有喘息，帶有

42、哮鳴音，痰為粘液膿性痰，自覺胸悶，不能平臥。吸煙35年，30-40支日。體檢：一般狀態(tài)欠佳，呼吸急促，口唇略發(fā)紺，雙側胸廓對稱呈桶狀，呼吸幅度淺，叩診左肺下野叩濁。肺肝界于右鎖中線第肋間，聽診左肺可聞及濕啰音，雙肺滿布哮鳴音，心音純，心界不大，無病理性雜音，腹軟，無壓痛，肝脾未觸及雙下肢無浮腫。T38C，R：20次分，P：95次分。輔檢：1、RBC: 4.96×l012/L，WBC:11×109/L。2、尿：正常。3、胸片：支氣管略有增厚，沿支氣管走行略有炎癥浸潤灶，兩肺紋理增粗，尤以左肺明顯。護理診斷：1. 氣體交換受損2. 清理呼吸道無效 3.體溫過高 4.知識缺乏 5

43、.潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸、呼吸衰竭病例21病歷摘要： 男性患者，24歲，鼻噻，流涕，繼之出現咳嗽，咽痛一日余，既往健康。查體：一般狀態(tài)良好，體溫38.2，脈搏98次分，咽充血(+)扁桃體不腫大，心肺未見著征。 護理診斷：1.急性疼痛 2. 體溫過高 3.潛在并發(fā)癥：氣管-支氣管炎、腎小球腎炎、心肌炎病例22病歷摘要： 患者王某，男，50歲，記者，漢族。該患3天前受涼后出現咳嗽，咳少量白痰，無發(fā)熱、胸痛及咯血。2天前嗅到空氣清潔劑后出現鼻粘膜發(fā)癢，打噴嚏，陣發(fā)性呼吸困難、胸悶，活動后加重，不能平臥。今晨加重有瀕死感，咳出較多稀薄的自色泡沫狀痰。自覺呼吸困難以呼氣時為著，并伴有哮鳴音，無發(fā)冷發(fā)熱、

44、無頭痛、無惡心嘔吐。既往有過類似發(fā)作史，也無長期咳痰史，近幾年有活動后氣短，否認高血壓、冠心病史、家族史無特殊。體檢：T：36.0，P:100次分，R: 24次分，BP22. 0/16. 0kPa。急性病容，呼吸困難明顯，神志清楚，無皮疹及出血點，口唇發(fā)紺，頸靜脈怒張，桶狀胸，兩肺叩診呈過清音，雙肺滿布呼氣末哮鳴音，未聞及濕啰音。心率100次分，律齊，無雜音。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢無浮腫，神經系統(tǒng)查體未見異常。輔檢：胸透：肋間隙增寬，雙肺透過度增強。 護理診斷：1.低效性呼吸型態(tài) 2.清理呼吸道無效 3.恐懼 4.潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸、呼吸衰竭、肺氣腫病例23病歷摘要： 患者女，鄒某，5

45、2歲。該患半年前出現咳嗽，少許白痰，未引起重視。今年6月無誘因出現喘憋，曾在我院心內科住院，診斷“支氣管哮喘、高血壓”經抗炎、解痙、對癥治療，癥狀有所好轉出院。但仍時有感到氣短，呈發(fā)作性，多在精神緊張時發(fā)病，輕咳，少許白痰，近兩天由于工作繁忙緊張，再次出現喘憋加重，不能平臥。發(fā)病過程中無發(fā)熱，盜汗，無黃痰。二便正常，既往否認肝炎結核病史，否認冠心病、腎臟病及糖尿病史。否認藥物過敏史外傷史，過敏性鼻炎病史一年。否認家庭中類似病史。查體：T：36，P：117次分，R: 25次分，BP16/l0kPa。神清語明，檢查合作，皮膚粘膜無出血及潰瘍，結膜無蒼白及充血，頸部對稱頸靜脈無怒張，氣管居中，雙肺叩

46、診過清音。雙肺聽診有哮鳴音，肺肝界位于右側鎖中線第肋間，未及濕啰音。心界不大，心率117次/分，節(jié)律齊，腹軟，肝脾未觸及，雙下肢無浮腫。 護理診斷：1.低效性呼吸型態(tài) 2.清理呼吸道無效 3.知識缺乏 4.潛在并發(fā)癥：自發(fā)性氣胸、呼吸衰竭、肺氣腫病例24病歷摘要： 患者女，15歲。1天前因吸入花粉，開始喘息，不能平臥，周身大汗，煩燥不安，當時自服氨茶鹼不見好轉而急診入院。體格檢查：T370C，P120次/min，R32次/min，血壓12.0/8.0kpa。神態(tài)恍惚，問話不能回答，呼吸急促，大汗淋漓，端坐位，口唇紫紺，胸廓脹滿，呈吸氣位，呼吸運動減弱，兩肺廣泛哮鳴音。呼氣延長，心音純，心律規(guī)整

47、，心率120次/min。腹軟，肝脾未觸及，雙下肢無水腫、四肢末稍紫紺。 護理診斷：1.低效性呼吸型態(tài) 2.有體液不足的危險 3.焦慮 4.潛在并發(fā)癥：呼吸衰竭、自發(fā)性氣胸、酸堿失衡病例25病歷摘要： 患者李某，男50歲，技師。該患于一星期前因完成一項革新任務，夜班3天，自覺體力不支，于3天前上午不能起床，在家測體溫38.5，并伴右側胸痛及咳嗽，咳黃痰，今日痰內有少量血絲，自訴3天來胃納較前為差，發(fā)熱后僅食少量流食，2天來未解大便，小便黃少。發(fā)熱后自服消炎藥物，未見好轉?；颊呦?，吸煙史20年，每天20支。體檢：體溫39.8，脈搏：108次分，呼吸：25次分，血壓：1610.7kPa。神志清，呼

48、吸急促，唇發(fā)紺，淺表淋巴結不腫大，未見出血點。桶狀胸，右側呼吸運動減弱，右側語顫增強，右側肺部可聞及支氣管呼吸音及細小啰音，心尖搏動于左側鎖骨中線內側，心界不擴大。心率：108次分，律齊，未聞及雜音，腹平軟，肝脾來觸及，雙下肢無浮腫，神經系統(tǒng)查體未見異常。輔檢：RBC：3.85 X1012/L，Hb：120g/L, WBC：13×109/L。 護理診斷：1.體溫過高 2.急性疼痛（胸痛） 3.清理呼吸道無效 4.潛在并發(fā)癥：休克型肺炎 病例26病歷摘要： 患者張××，男，40歲，鄉(xiāng)會計，發(fā)熱，伴咳嗽，胸痛三天，該患于三天前參加會議途中淋雨受涼后，發(fā)冷、發(fā)熱、鼻塞，

49、服用感冒沖劑、退熱藥物治療未見明顯療效近一天來突然寒戰(zhàn)、高熱，自測體溫39.9，同時出現咳嗽，咳少量白色痰，右側胸部刺痛，呼吸時加劇。患者既往鍵康，否認結核、肝炎病史，吸煙二十年，每日30支，未到過傳染病流行地區(qū)。查體：T39.9C，P108次分，R34次分，BP14. 7/8. 5KPa，急性病容，呼吸急促，鼻翼扇動，口唇瘡疹，右胸呼吸運動減弱，右側中部語顫增強，叩診濁音，右胸腋下及肩胛下角區(qū)可聞及小水泡音及管狀呼吸音，心率108次分，心音純，律整，各瓣膜未聞及雜音，腹軟，肝脾未及余無著征。實驗室檢查：RBC3. 94×1012/L，WBC20×109/L，中性粒細胞88

50、%，淋巴細胞12%。X線檢查：右肺中野大片狀致密陰影護理診斷：1.體溫過高 2.氣體交換受損 3.急性疼痛（胸痛） 4.清理呼吸道無效 5.潛在并發(fā)癥：休克型肺炎病例27病歷摘要： 患者李×，男性，70歲，退休工人，咳嗽、胸痛、呼吸困難三日余，該患于三天前因氣候突變而受寒，全身肌肉酸痛，服用維C銀翹片板蘭根沖劑等未見好轉，突然出現咳嗽、右胸痛，伴呼吸困難，今晨起咳兩口“鐵銹色痰”遂來就診，患者既往健康，偶有感冒發(fā)熱，否認結核、肝炎病史，未到過傳染病流行地區(qū)。查體：患者一般狀態(tài)較差，背入病房，神志恍惚，T37.5C，P120次分，R36次分，BP8 .3/5 .2KPa( 64/40m

51、mHg)，口唇發(fā)紺，四肢濕冷，呼吸運動右側減弱，聽診右下肺少量濕羅音，心率120次分，心音純，律整，腹軟，肝脾未及，實驗室檢查：RBC4.0×1012/L，Hb120g/L, WBC7.8×l09/L，中性粒細胞85%，胸透右下肺野片狀陰影，模糊不清。護理診斷： 1.組織灌注量不足 2.氣體交換受損 3.急性疼痛（胸痛） 4.體溫過高病例28病歷摘要： 患者祁×，男性，47歲，司機，發(fā)熱、咳嗽、咳痰二月余，該患者四月前因“感冒”后發(fā)熱、咳嗽，經胸透檢查發(fā)現左肺中野片狀陰影，經抗炎治療后好轉，隔二個月后又有類似的癥狀出現，發(fā)熱、咳嗽、痰多，胸部X線片發(fā)現左肺中野大片

52、致密陰影，給予抗結核治療，未見好轉，患者既往健康，否認結核、肝炎病史，未到過傳染病流行區(qū)，吸煙二十余年，每日平均20支。查體：患者一般狀態(tài)好，營養(yǎng)中等，T38.2，P112次分，R28次分，BP16 .0110 .7kPa(120/80mmHg)，雙肺呼吸運動對稱，未聞及羅音，心音純，律整，腹部無著征。實驗室檢查：RBC3.9×1012/L, Hb120g/L，WBCI1x109/L，中性粒細胞83%，淋巴細胞17%，X線平片示左肺中野片狀陰影。護理診斷：1.體溫過高 2.清理呼吸道無效 3.氣體交換受損 4.焦慮病例29病歷摘要： 患者宛某，男，26歲，漢族，干部。該患于9個月前無

53、明顯誘因出現痰中帶血絲，未重視，2個月前在廣州學習時咯血，量為200-300ml，當時在第一軍醫(yī)大曾診斷為“右下支氣管擴張癥”。經抗炎、止血治療10天好轉后出院。今晨靜坐時突然咯血30-50ml，鮮紅色，今晚又咯血約300ml，無胸痛，無發(fā)熱，無頭暈，氣急及鼻衄，不咳黃痰。10年前體檢時發(fā)現右肺陳舊性肺結核。家族史無特殊。體檢：T36，P：80次分，R: 20次分，BP: 120.0/8 .0kPa，神志清，無貧血外貌，消瘦，淺表淋巴結無腫大，鞏膜無黃染，結膜無蒼白，雙肺呼吸音清晰，右下肺有少許細小水泡音，無干羅音。心率：80次分，律齊、無雜音。腹平軟，肝脾未觸及，雙下肢無浮腫。神經系統(tǒng)檢查未

54、見異常。輔檢：血尿常規(guī)、肝功、心電均正常。 護理診斷：1.潛在的并發(fā)癥：窒息 2.恐懼 3.有感染的危險病例30病歷摘要：患者杜某，男，56歲。該患于五年前因受涼后出現咳嗽、咳大量膿痰，與體位變化無關，自己口服土霉素后，咳嗽略有緩解，其后常于氣候變化時復發(fā)，冬重夏輕，且有黃痰。三天前，病人于活動后出現咯血，鮮紅色約20ml，伴有咳嗽，咳大量膿痰，無喘息，無胸痛，二便正常，食欲尚可，無發(fā)熱，查體：一般狀態(tài)尚可，呼吸平穩(wěn)，自由體位，皮膚粘膜無出血點，淺表淋巴結無腫大，雙肺對稱，觸覺語顫雙側對稱存在，叩診呈清音，肺肝界于右鎖中線第肋間，雙肺未聞及干濕羅音；心音純，心率78次分，律齊，腹部查體未見異常

55、。護理診斷：1.清理呼吸道無效 2.焦慮（恐懼） 3.潛在并發(fā)癥：窒息病例31病歷摘要：患者于某，男，36歲。慢性咳嗽，咳膿痰，反復咯血10多年，曾多次胸透，心肺未見異常，余檢查未做過，未經系統(tǒng)治療，近2周來高熱，膿痰量多；有臭味，咯血；為進一步治療入院。查體：一般狀態(tài)欠佳，面容憔悴，消瘦，查體合作，杵狀指(+)，呼吸粗尚平穩(wěn)，口唇無發(fā)紺，肺部觸覺語顫左側增強，叩診音濁，聽診左肺下部濕羅音，有空甕音，余所未見異常。體溫39.5t，P105次分。輔檢：WBC: 18×109/L，胸片：左下肺大片濃密影，其中可見透亮區(qū)，并有液平面。護理診斷：1.體溫過高 2.清理呼吸道無效 3.營養(yǎng)失調：低于機體需要量 4.焦慮（恐懼） 5.潛在并發(fā)癥：窒息 病例32病歷摘要：患者男，52歲。2個月前無明顯誘因出現刺激性干咳，后來咯少量粘液痰中帶血，胸悶，氣急，有時出現喘鳴。自覺體重下降，由原來的65kg減至50kg。近一周加重，出現發(fā)熱，胸痛（