手術(shù)室護(hù)理文書1

1、手術(shù)護(hù)理記錄單手術(shù)間日期年月日 入室時間出室時間科室床號姓名性別年齡住院號 手術(shù)名稱術(shù)前診斷：術(shù)后診斷：手術(shù)者：麻醉者：病毒：HbsAg Anti-HBs HbeAg Anti-HBe Anti-HBc Anti-HCV 梅毒艾滋 血型：A B O AB RH+ RH- 輸血種類及劑量：檢驗：血常規(guī)血生化凝血異常結(jié)果描述：影像：放射超聲心電圖內(nèi)窺鏡 異常結(jié)果描述： 靜脈輸液：無左上肢右上肢左下肢右下肢置入者：中心靜脈動脈置管 置入者： 術(shù)中評估與護(hù)理：時間 簽名時間簽名時間簽名術(shù)中用藥：無有種類及用法醫(yī)囑單簽字麻醉方式無 局麻全麻硬膜外 腰硬聯(lián)合神經(jīng)阻滯基礎(chǔ) 粘膜 監(jiān)護(hù) 手術(shù)體位：水平仰臥位垂

2、頭仰臥位側(cè)頭仰臥位其他左側(cè)臥位右側(cè)臥位半側(cè)臥位俯臥位截石位牽引床 皮膚護(hù)理：床單平整無浸濕避免推拉拖壓等外力規(guī)范使用體位墊及約束帶使用海綿床墊 根據(jù)患者情況及手術(shù)情況采取調(diào)整體位、按摩受壓部位等措施 術(shù)中評估與護(hù)理：時間簽名時間簽名時間簽名皮膚情況：完整不完整高頻電刀安全使用：無電切電凝雙極皮膚未與金屬等接觸電極板粘貼位置：大腿小腿臀部肩部其他術(shù)后皮膚檢查:完整不完整空氣止血儀安全使用:無上肢壓力：開始時間：結(jié)束時間：無下肢壓力：開始時間：結(jié)束時間：規(guī)范使用襯墊止血帶松緊適宜放氣時間及簽字: 術(shù)后皮膚檢查：完整不完整其他儀器安全使用： 腔鏡 超聲刀血管結(jié)扎系統(tǒng)顯微鏡X 光機動力系統(tǒng)暖風(fēng)機自體血

3、回輸機嬰兒輻射臺 流產(chǎn)吸引器激光儀除顫儀測血流儀變溫水箱其他 術(shù)中引流：無刀口腹腔胸腔胸骨后 其他 留置導(dǎo)尿：無有 尿管型號置入者術(shù)中尿量ml病理標(biāo)本：無有數(shù)量份冰凍標(biāo)本：無有 手術(shù)醫(yī)師確認(rèn)簽字術(shù)后轉(zhuǎn)歸：病房 ICU 麻醉恢復(fù)室巡回護(hù)士洗手護(hù)士接班巡回護(hù)士及時間接班洗手護(hù)士及時間36 手術(shù)交接班記錄單 病情變化： 手術(shù)進(jìn)展： 輸血輸液及用藥情況： 穿刺部位情況：正常 紅腫 輸液管道通暢，妥善固定并標(biāo)注注射時間 是 否 術(shù)中使用抗生素及其它術(shù)中用藥后簽字：是否 剩余藥物：無有 藥名及劑量 術(shù)中輸血：無有 輸血單雙人核對并簽字：是否 剩余血制品：紅細(xì)胞；血漿； 其他正在使用中的特殊藥物（如氯化鉀等

4、）：無有 藥名及劑量 術(shù)中評估與護(hù)理：時間簽名時間 簽名時間 簽名手術(shù)物品清點正確：是否特殊情況描述：皮膚情況：完整不完整傷口敷料包扎完好無滲液：是 否術(shù)中評估與護(hù)理：時間簽名時間 簽名時間 簽名手術(shù)儀器安全使用：是否特殊情況描述：特殊器械交接：無有高值耗材交接：無有請術(shù)后歸還借用的物品：無有 名稱：手術(shù)間名稱：手術(shù)間名稱：手術(shù)間患者和病房所帶的物品：病歷X 光片衣物其他 術(shù)中導(dǎo)尿：無有 標(biāo)注時間：是否 交班時尿量ml術(shù)中引流：無有 引流管道通暢，妥善固定并標(biāo)注位置及時間 是 否 病理標(biāo)本： 無 有數(shù)量 份冰凍標(biāo)本：無 有 其他需交接情況： 接班巡回護(hù)士及時間接班洗手護(hù)士及時間37 手術(shù)護(hù)理記

5、錄單及交接班記錄單填寫說明 1、手術(shù)護(hù)理記錄單在手術(shù)室護(hù)士熟悉患者病情及手術(shù)方式的基礎(chǔ)上，由巡回護(hù)士根據(jù)手術(shù)護(hù) 理的過程，如實準(zhǔn)確填寫完成。 2、病毒：手術(shù)室護(hù)士應(yīng)了解患者病毒檢查結(jié)果并采取相應(yīng)的隔離及護(hù)理措施。在陽性結(jié)果前“”內(nèi)記錄“+”標(biāo)示。 3、血型：手術(shù)室護(hù)士應(yīng)了解患者血型及備血情況，以便根據(jù)病情和手術(shù)情況遵醫(yī)囑及時輸血 治療或搶救。在患者相應(yīng)血型前“”內(nèi)打“”確認(rèn)，未輸血時在“輸血種類及劑量”后劃“/” 標(biāo)示，輸血后如實記錄。 4、檢驗及影像：手術(shù)室護(hù)士應(yīng)了解患者檢驗及影像學(xué)檢查結(jié)果，特別是異常結(jié)果及與病情或 手術(shù)相關(guān)結(jié)果?？催^相應(yīng)檢查項目，在項目前“”內(nèi)打“”確認(rèn)。 5、靜脈輸液：

6、在靜脈輸液位置及種類相應(yīng)項目前“”內(nèi)打“”確認(rèn)，如實填寫置入者。使用 病房帶入靜脈通道及未進(jìn)行靜脈穿刺時在“無”內(nèi)打“”確認(rèn)。手術(shù)中應(yīng)加強對穿刺部位及 輸液管道通暢等的觀察及護(hù)理，至少每 2 小時一次，如實記錄時間并簽名。 6、術(shù)中用藥：手術(shù)室護(hù)士須遵醫(yī)囑規(guī)范用藥保證患者安全。記錄術(shù)中用藥的種類、用法并確 認(rèn)完成醫(yī)囑單簽字。 7、麻醉方式：手術(shù)室護(hù)士應(yīng)了解患者麻醉方式并給予相應(yīng)護(hù)理，在相應(yīng)麻醉方式前“”內(nèi)打“” 確認(rèn)。 8、手術(shù)體位：手術(shù)室護(hù)士應(yīng)掌握相應(yīng)手術(shù)的體位擺放，按照標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范完成，保證手術(shù)順利進(jìn) 行并保障患者安全。在手術(shù)相應(yīng)體位前“”內(nèi)打“”確認(rèn)。 9、皮膚護(hù)理：手術(shù)過程中應(yīng)采取各種措施

7、防止皮膚壓力傷的發(fā)生，并隨時加強觀察及護(hù)理。 實施完成各項措施后在相應(yīng)“”內(nèi)打“”確認(rèn)。至少每 2 小時評估護(hù)理一次，如實記錄時間 并簽名。 10、術(shù)后皮膚情況：手術(shù)結(jié)束皮膚完整在相應(yīng)“”內(nèi)打“”確認(rèn)。發(fā)生任何損傷時，應(yīng)準(zhǔn)確 描述部位、大小、程度及相關(guān)情況。 11、高頻電刀安全使用：使用電刀電切、電凝、雙極時應(yīng)在相應(yīng)“”內(nèi)打“”確認(rèn)并準(zhǔn)確記 錄功率。電極板粘貼位置在相應(yīng)“”內(nèi)打“”并確認(rèn)患者皮膚未與金屬接觸。手術(shù)后輕揭電 38 極板并檢查皮膚情況。 12、空氣止血帶安全使用：使用空氣止血儀時應(yīng)準(zhǔn)確記錄壓力及使用時間，為預(yù)防儀器使用不 良后果應(yīng)督促醫(yī)生規(guī)范使用襯墊、止血帶松緊適宜并保證定時放氣，

8、在相應(yīng)“”內(nèi)打“”確 認(rèn)并記錄。 13、其他儀器安全使用：手術(shù)中使用其他儀器時在相應(yīng)“”內(nèi)打“”確認(rèn)。 14、手中引流：手術(shù)放置各種引流時在相應(yīng)“”內(nèi)打“”確認(rèn)。 15、留置導(dǎo)尿：手術(shù)中留置導(dǎo)尿時應(yīng)記錄尿管型號、置入者及尿量。 16、病理標(biāo)本：確認(rèn)手術(shù)中有無留取冰凍或病理標(biāo)本，記錄數(shù)量并要求醫(yī)生確認(rèn)簽字。 17、術(shù)后轉(zhuǎn)歸：在相應(yīng)病房、ICU、麻醉恢復(fù)室“”內(nèi)打“”確認(rèn)。 18、手術(shù)需要交接班時，需床邊交接，描述病情變化及手術(shù)進(jìn)展。 19、手術(shù)交接班時，巡回護(hù)士應(yīng)檢查輸血輸液相關(guān)情況，并在相應(yīng)“”內(nèi)打“”確認(rèn)?；颊?剩余藥物及血制品應(yīng)認(rèn)真清點并簽字。術(shù)中加強觀察及護(hù)理，至少每 2 小時一次，如實

9、記錄時 間并簽名。 20、交接班巡回、洗手護(hù)士認(rèn)真清點手術(shù)物品并記錄。 21、交、接班護(hù)士雙方仔細(xì)檢查皮膚情況并記錄，術(shù)中加強觀察及護(hù)理，至少每 2 小時一次， 如實記錄時間并簽名。 22、交、接班護(hù)士對術(shù)中使用儀器、特殊器械、高值耗材及借用其他房間物品認(rèn)真清點交接并 記錄。 23、交、接班護(hù)士對患者導(dǎo)尿、引流及標(biāo)本留取情況認(rèn)真交接并記錄。 24、如有其他特殊情況可如實描述記錄。 25、準(zhǔn)確記錄巡回護(hù)士、洗手護(hù)士與接班巡回護(hù)士、洗手護(hù)士姓名及交接時間。 26、手術(shù)患者生命體征及出入液量記錄詳見麻醉記錄單。 27、手術(shù)護(hù)理記錄單科內(nèi)保存 2 個月，為簡化表單記錄，各項目“無”打“”確認(rèn)后，后續(xù)

10、描述及記錄可空項。 39 手術(shù)物品清點單（一）手術(shù)間日期年 月 日入室時間出室時間科室床號姓名性別 年齡 住院號手術(shù)名稱品名術(shù)前清點術(shù)中添加關(guān)前清點關(guān)后清點品名術(shù)前清點術(shù)中添加關(guān)前清點關(guān)后清點紗布刀片紗墊針頭棉球縫針電刀頭無創(chuàng)傷針電刀清潔片核對簽名核對簽名品名術(shù)前清點術(shù)中添加關(guān)前清點關(guān)后清點品名術(shù)前清點術(shù)中添加關(guān)前清點關(guān)后清點刀柄拉鉤剪刀螺絲短鑷吸引器頭長鑷卵圓鉗小彎鉗壓腸板中彎鉗刮匙大彎鉗血管夾艾利斯甲狀腺鉗持針器神經(jīng)鉤膽囊鉗牽開器米氏鉗顯微器械尖頭鉗無創(chuàng)游離鉗巾鉗尿管考卡鉗橡皮條腸鉗阻斷帶蚊鉗K-D粒肺鉗荷包鉗直角剪核對簽名核對簽名洗手護(hù)士巡回護(hù)士接班洗手護(hù)士接班巡回護(hù)士無菌包監(jiān)測：合格

11、（滅菌標(biāo)示貼于背面） 40 手術(shù)物品清點單（二）手術(shù)間日期年 月 日入室時間出室時間科室床號姓名性別 年齡 住院號手術(shù)名稱品名術(shù)前清點術(shù)中添加關(guān)前清點關(guān)后清點品名術(shù)前清點術(shù)中添加關(guān)前清點關(guān)后清點紗布棉球紗墊腦棉縫針無創(chuàng)傷針刀片針頭電刀頭電刀清潔片核對簽名核對簽名品名術(shù)前清點術(shù)中添加關(guān)前清點關(guān)后清點品名術(shù) 前術(shù)中添加關(guān)前清點關(guān)后清點清點刀柄刮匙剪刀錘子短鑷鑿子長鑷骨銼小彎鉗鋼尺中彎鉗咬骨鉗大彎鉗螺絲刀艾利斯?fàn)块_器持針器老虎鉗膽囊鉗鋼絲剪米氏鉗線鋸柄尖頭鉗骨膜剝離器巾鉗粘膜剝離器拉鉤肌肉排開器螺絲肌腱套取器吸引器頭肌腱剝離器卵圓鉗刮匙血管夾核對簽名核對簽名洗手護(hù)士巡回護(hù)士接班洗手護(hù)士接班巡回護(hù)士無

12、菌包監(jiān)測：合格 （滅菌標(biāo)示貼于背面） 41 手術(shù)物品清點單（三）手術(shù)間日期年 月 日入室時間出室時間科室床號姓名性別 年齡 住院號手術(shù)名稱品名術(shù)前清點術(shù)中添加關(guān)前清點關(guān)后清點品名術(shù)前清點術(shù)中添加關(guān)前清點關(guān)后清點紗布刀片紗墊針頭棉球縫針電刀頭無創(chuàng)傷針電刀清潔腦棉片核對簽名核對簽名品名術(shù)前清點術(shù)中添加關(guān)前清點關(guān)后清點品名術(shù)前清點術(shù)中添加關(guān)前清點關(guān)后清點刀柄牽開器剪刀銀夾鉗短鑷頭皮夾鉗長鑷取瘤鑷蚊鉗髓核鉗小彎鉗異物鉗中彎鉗腦膜鉤艾利斯腦穿針持針器有槽探針考卡鉗腦壓板尖頭鉗線鋸導(dǎo)板巾鉗線鋸柄拉鉤骨膜剝離器螺絲粘膜剝離器吸引器頭顯微器械卵圓鉗蛇形拉鉤刮匙動脈瘤夾鉗咬骨鉗活組織鉗咬骨剪壓舌板鼻鉗開口器骨銼

13、拔牙鉗錘子鑿子核對簽名核對簽名洗手護(hù)士巡回護(hù)士接班洗手護(hù)士接班巡回護(hù)士無菌包監(jiān)測：合格 （滅菌標(biāo)示貼于背面） 42 手術(shù)物品清點單（四）手術(shù)間日期年 月 日入室時間出室時間科室床號姓名性別 年齡 住院號手術(shù)名稱品名術(shù)前清點術(shù)中添加關(guān)前清點關(guān)后清點品名術(shù)前清點術(shù)中添加關(guān)前清點關(guān)后清點紗布刀片紗墊針頭棉球縫針電刀頭無創(chuàng)傷針電刀清潔片核對簽名核對簽名品名術(shù)前清點術(shù)中添加關(guān)前清點關(guān)后清點品名術(shù)前清點術(shù)中添加關(guān)前清點關(guān)后清點刀柄阻斷鉗剪刀游離鉗大鑷子搭橋器械小鑷子取大隱V吸引器頭心房拉鉤蚊鉗流出道探子中彎鉗嬰兒補充艾利斯分流栓針持取撓A考卡鉗 膽囊鉗 米氏鉗 巾鉗 拉鉤 螺絲 吸引器頭 卵圓鉗 小彎鉗

14、大彎鉗 核對簽名核對簽名洗手護(hù)士巡回護(hù)士接班洗手護(hù)士接班巡回護(hù)士無菌包監(jiān)測：合格 （滅菌標(biāo)示貼于背面） 43 手術(shù)物品清點單（五）手術(shù)間日期年 月 日入室時間出室時間科室床號姓名性別 年齡住院號手術(shù)名稱品名術(shù)前清點術(shù)中添加關(guān)前清點關(guān)后清點品名術(shù)前清點術(shù)中添加關(guān)前清點關(guān)后清點紗布縫針棉球無創(chuàng)傷針刀片氣腹針電刀頭Hemlock（金）電刀清潔片Hemlock（紫）針頭Hemlock（綠）核對簽名核對簽名品名術(shù)前清點術(shù)中添加關(guān)前清點關(guān)后清點品名術(shù)前清點術(shù)中添加關(guān)前清點關(guān)后清點刀柄刨削器線剪刀刨削器頭短鑷關(guān)節(jié)鏡鞘長鑷動力（關(guān)節(jié)）小彎鉗電切線（單極）中彎鉗電切線（雙極）大彎鉗電切操作手柄艾利斯電切操作鞘持

15、針器閉孔器蚊鉗電切環(huán)巾鉗電切鉤卵圓鉗電切球拉鉤電切沖水球（紅）鏡頭線電切沖水球（黑）光源線沖洗管氣腹線腔鏡彎鉗單凝線+鉤腔鏡彎剪刀雙凝線+手柄腔鏡抓鉗超聲刀線腔鏡分離鉗超聲刀扳手膽囊抓鉗超聲刀持針器鏡頭0癨tab 吸引器鏡頭12癨tab 玻璃棒鏡頭30癨tab 穿刺器腔鏡穿刺針漏斗膀胱穿刺針舉宮器核對簽名核對簽名巡回護(hù)士洗手護(hù)士無菌包監(jiān)測：合格 （滅菌標(biāo)示貼于背面）接班巡回護(hù)士及時間接班洗手護(hù)士及時間44 手術(shù)物品清點單填寫說明 1、巡回護(hù)士、洗手護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)物品清點制度，手術(shù)開始前，關(guān)閉體腔或深部組織前， 關(guān)閉體腔后認(rèn)真清點并記錄。 2、手術(shù)物品清點時，洗手護(hù)士用平穩(wěn)、清晰語言大聲唱點

16、，巡回護(hù)士小聲追隨復(fù)述。巡回護(hù) 士將清點數(shù)目如實記錄在手術(shù)護(hù)理記錄單上，洗手護(hù)士核對無誤簽全名。手術(shù)物品清點無誤后， 手術(shù)醫(yī)師方可關(guān)閉體腔。 3、手術(shù)物品清點內(nèi)容包括一切手術(shù)用品。術(shù)中臨時添減物品時，巡回護(hù)士、洗手護(hù)士認(rèn)真清 點后應(yīng)及時準(zhǔn)確記錄。 4、對紗布、紗墊、棉球、腦棉、刀片、針頭、縫針等小件物品每次必須清點兩遍確保無誤方 可記錄。 5、清點過程中應(yīng)檢查確保手術(shù)敷料及器械的完整性方可記錄。如顯影紗線的完整性，活動關(guān) 節(jié)的螺絲、內(nèi)鏡器械檢查鏡面有無破損或模糊不清，蓋帽、配件是否完整等。 6、清點項目、數(shù)目有異于常規(guī)時，須重新清點，確認(rèn)無誤后方可記錄。 7、手術(shù)物品清點單分設(shè)五類，分別適用于

17、開腹、開胸等手術(shù)；骨科、手足外科等手術(shù)； 神經(jīng)外科、口腔科等手術(shù)；心臟外科手術(shù)；眼科手術(shù)；腔鏡手術(shù)。 8、手術(shù)物品清點記錄必須及時、準(zhǔn)確、字跡清晰、不得涂改，無關(guān)項目劃斜線，不得空項。 9、手術(shù)需交接班時，巡回護(hù)士、洗手護(hù)士與接班巡回護(hù)士、洗手護(hù)士認(rèn)真清點交接所有手術(shù) 物品，簽全名及交接時間。 45 A 手術(shù)患者交接記錄單 （2013 年 8 月修訂） 病房年 月 日急癥 擇期床號 患者姓名住院號性別 年齡 歲 診斷術(shù) 前 交 接項目病房護(hù)士填寫病歷影像片 張病員服所帶物品藥品：無 有 名稱及數(shù)量其它： 已測量生命體征 無外置物（如首飾、眼鏡、假牙等） 手術(shù)部位標(biāo)識 女性患者未在月經(jīng)期 患者情

18、況 輸液情況： 無 有 部位 導(dǎo)尿： 是 否 胃管：是 否 皮膚情況： 正常 異常 交/接人員簽字：/交接時間： 時 分術(shù) 后 交 接 項目手術(shù)室護(hù)士填寫藥品名稱及數(shù)量： 無 有 血制品名稱及數(shù)量： 無 有 所帶物品 病歷 影像片 張 病員服 其它 交/接人員簽字：/交接時間： 時 分項目病房護(hù)士填寫意識：清醒 麻醉未清醒 其他 皮膚情況： 正常 異常 患者情況 傷口敷料包扎完好：是 否 滲液：無 有 輸液情況：無 有 滲漏 是 否 通暢 是 否 引流管：無 有 通暢 是 否 妥善固定 是 否 交/接人員簽字：/交接時間： 時 分54 手術(shù)患者交接記錄單急癥 擇期年 月 日一、通知接患者病房 床號 患者姓名 住院號通知接患者時間 送達(dá)手術(shù)房間號收到通知時間 電話通知病房所帶物品： 病歷 X 光片 衣物 其它外置物已取出（如首飾、眼鏡、假牙等）術(shù)中用藥名稱及數(shù)量性別 年齡 歲巡回護(hù)士簽名接患者人員簽名 患者情況：輸液情況:有 無 部位 導(dǎo)尿： 是 否 胃管： 是 否 皮膚情況： 完整 不完