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文檔簡介
1、美國FDA食品包裝材料簡表(正式版申請表)第三版聯(lián)系人姓名:聯(lián)系人電話:聯(lián)系人職務:聯(lián)系人電郵: 部分 1。 設施(工廠)名稱和地址設施名稱中文: 英文: 設施街名和門牌號中文: 英文: 所在城市(中英文): 所在省,或直轄市(中英文): 郵政編碼:電話 (86-區(qū)號-電話號碼): 傳 真 號 (86-區(qū)號-電話號碼): 電子郵件:部分 2。若有母公司,請注明母公司地址是否如上 (部分2)。如果地址不同 , 請?zhí)畲藱?母公司地址同如上(部分2) :是, 否則,繼續(xù)此欄。 母公司名稱中文: 英文: 母公司街名和門牌號中文: 英文: 母公司所在城市(中英文): 母公司所在省,或直轄市(中英文):
2、郵政編碼:電話 (例:86-區(qū)號-電話號碼): 部分 3。食品/飼料設施(工廠)擁有人(法人),經營人或負責人資料擁有人(法人),經營人或負責人姓名地址:在右欄注明與以上何部分地址相同。若擁有人(法人),經營人或負責人的地址與以上任何部分地址都不同,請?zhí)畹刂啡缦隆?街名和門牌號中文: 英文: 所在城市(中英文): 所在省,或直轄市(中英文): 郵政編碼:電話 (86-區(qū)號-電話號碼): 傳真號 (86-區(qū)號-電話號碼): 電子郵件:部分 4。產品描述 1、產品名稱:2、所裝食物類型:固體食物。 液體食物3、所裝食物溫度:(選擇所有適用)室溫。 0度-室溫。 -20度-0度。室溫-100度。&g
3、t;100度。<-20度4、所裝食物時間:一次性餐飲具。多次性餐飲具。食物儲藏 (估計儲藏時間:)5、 緊接食物一層(或涂層)所用材料:中文化學全名:英文化學全名:分子式:所知的可能污染食品的成份:材料熱穩(wěn)定性:材料是否染色:如是,請?zhí)钊缦滦韵⑷玖闲韵ⅲ褐形拿Q:英文名稱:分子式:所知的可能污染食品的成份:熱穩(wěn)定性:6、非緊接食物一層所用材料:中文化學全名:英文化學全名:分子式:所知的可能污染食品的成份:材料熱穩(wěn)定性:材料是否染色:如是,請?zhí)钊缦滦韵⑷玖闲韵ⅲ褐形拿Q:英文名稱:分子式:所知的可能污染食品的成份:熱穩(wěn)定性:部分 8。 保證聲明本設施(工廠)擁有人(法人)或負責人,或被本設
4、施(工廠)的擁有人(法人)或負責人授權提供上述信息的設施工作人員:我保證已如實填寫此表,內容真實、準確無誤。我方授權INTERNATIONAL REGULATORY CONSULTANTS, LLC (IRC)提供FDA設施(工廠)與產品登記服務。我保證如出口美國,我方產品將滿足FDA要求的Good Manufacturing Practice。如果提供內容不真實、虛構造假,我方將承擔FDA處罰,而與INTERNATIONAL REGULATORY CONSULTANTS, LLC (IRC)無關。 姓名: 單位:地址: 電話: 公章: 日期:特授權 : INTERNATIONAL REGULATORY CONSULTANTS, LLC (IRC)地址: 電話:931-625493
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