美國FDA食品包裝材料簡表（正式版申請表）

1、美國FDA食品包裝材料簡表（正式版申請表）第三版聯(lián)系人姓名：聯(lián)系人電話：聯(lián)系人職務：聯(lián)系人電郵: 部分 1。 設施(工廠)名稱和地址設施名稱中文: 英文: 設施街名和門牌號中文: 英文: 所在城市(中英文): 所在省，或直轄市(中英文): 郵政編碼：電話 (86-區(qū)號-電話號碼): 傳 真 號 (86-區(qū)號-電話號碼): 電子郵件：部分 2。若有母公司，請注明母公司地址是否如上 (部分2)。如果地址不同 ， 請?zhí)畲藱?母公司地址同如上(部分2) ：是, 否則，繼續(xù)此欄。 母公司名稱中文: 英文: 母公司街名和門牌號中文: 英文: 母公司所在城市(中英文): 母公司所在省，或直轄市(中英文):

2、郵政編碼：電話 (例：86-區(qū)號-電話號碼): 部分 3。食品/飼料設施(工廠)擁有人(法人)，經(jīng)營人或負責人資料擁有人(法人)，經(jīng)營人或負責人姓名地址：在右欄注明與以上何部分地址相同。若擁有人(法人)，經(jīng)營人或負責人的地址與以上任何部分地址都不同，請?zhí)畹刂啡缦隆?街名和門牌號中文: 英文: 所在城市(中英文): 所在省，或直轄市(中英文): 郵政編碼：電話 (86-區(qū)號-電話號碼): 傳真號 (86-區(qū)號-電話號碼): 電子郵件：部分 4。產(chǎn)品描述 1、產(chǎn)品名稱：2、所裝食物類型：固體食物。 液體食物3、所裝食物溫度：(選擇所有適用)室溫。 0度-室溫。 -20度-0度。室溫-100度。&g

3、t;100度。<-20度4、所裝食物時間：一次性餐飲具。多次性餐飲具。食物儲藏 (估計儲藏時間：)5、 緊接食物一層(或涂層)所用材料：中文化學全名：英文化學全名：分子式：所知的可能污染食品的成份：材料熱穩(wěn)定性：材料是否染色：如是，請?zhí)钊缦滦韵⑷玖闲韵ⅲ褐形拿Q：英文名稱：分子式：所知的可能污染食品的成份：熱穩(wěn)定性：6、非緊接食物一層所用材料：中文化學全名：英文化學全名：分子式：所知的可能污染食品的成份：材料熱穩(wěn)定性：材料是否染色：如是，請?zhí)钊缦滦韵⑷玖闲韵ⅲ褐形拿Q：英文名稱：分子式：所知的可能污染食品的成份：熱穩(wěn)定性：部分 8。 保證聲明本設施（工廠）擁有人(法人)或負責人，或被本設

4、施（工廠）的擁有人(法人)或負責人授權(quán)提供上述信息的設施工作人員：我保證已如實填寫此表，內(nèi)容真實、準確無誤。我方授權(quán)INTERNATIONAL REGULATORY CONSULTANTS, LLC (IRC)提供FDA設施（工廠）與產(chǎn)品登記服務。我保證如出口美國，我方產(chǎn)品將滿足FDA要求的Good Manufacturing Practice。如果提供內(nèi)容不真實、虛構(gòu)造假，我方將承擔FDA處罰，而與INTERNATIONAL REGULATORY CONSULTANTS, LLC (IRC)無關(guān)。 姓名： 單位：地址： 電話： 公章： 日期：特授權(quán) ： INTERNATIONAL REGULATORY CONSULTANTS, LLC (IRC)地址： 電話：931-625493