有機(jī)磷農(nóng)藥中毒

1、如文檔對你有用，請下載支持！有機(jī)磷農(nóng)藥中毒有機(jī)磷類藥物大都呈油狀或結(jié)晶狀，色澤由淡黃至棕色，稍有揮發(fā)性，且有蒜味。除敵百蟲外，一般難溶于水，不易溶于多種有機(jī)溶劑，在酸性環(huán)境下穩(wěn)定，在堿性條件下易分解失效。常用的劑型有乳劑、油劑和粉劑等。根據(jù)致死毒性(半數(shù)致死量)的不同，又可分為：(1)劇毒類(LD50<10mg/kg):對硫磷(parathion1605)、內(nèi)吸磷(1059)、甲拌磷(thimet)。(2)高毒類(LD50<10-100mg/kg)：甲基對硫磷、敵敵畏(dichlorphos)、氧樂果、敵敵畏；(3)中度毒性(LD50<100-1000mg/kg)：乙硫磷、敵

2、百蟲、樂果等。(4)低毒類(LD50<1000-5000mg/kg)：馬拉硫磷、氯硫磷、殺螟松。1. 中毒原因1、 生產(chǎn)中毒：在生產(chǎn)過程中引起中毒的主要原因是在藥物制造加工過程中保護(hù)措施不嚴(yán)密，導(dǎo)致化學(xué)物直接接觸皮膚或經(jīng)呼吸道吸入引起。2、 使用中毒：在使用過程中，施藥人員噴灑時，藥物沾染皮膚或經(jīng)衣物間接沾染皮膚，吸入空氣中殺蟲藥物等所致，配藥濃度過高或手直接接觸藥物原液也可引起中毒。3、 生活性中毒：在日常生活中，急性中毒主要由于誤服、故意吞服或不慎飲用藥物污染的水源及食物。也有濫用有機(jī)磷類藥物治療皮膚病引起中毒1。2. 中毒機(jī)制人體大部分傳出的膽堿能神經(jīng)的傳導(dǎo)，靠其末梢在與細(xì)胞連接處

3、釋放的乙酰膽堿以支配效應(yīng)器官的活動；中樞神經(jīng)系統(tǒng)的某些部位如大腦皮質(zhì)感覺運(yùn)動區(qū)，特別是皮質(zhì)深部的錐體細(xì)胞、尾核、丘腦等神經(jīng)細(xì)胞間沖動的傳遞，也有乙酰膽堿參與。膽堿能神經(jīng)傳遞必須與膽堿能受體結(jié)合產(chǎn)生效應(yīng)。膽堿能受體分為毒蕈堿型及煙堿型；前者分布于膽堿能神經(jīng)節(jié)后纖維所支配的心肌、平滑肌、腺體等效應(yīng)器官，后者分布于植物神經(jīng)節(jié)及骨骼肌的運(yùn)動終板內(nèi)。在正常情況下，釋放的乙酰膽堿于完成其生理功能后，迅速被存在組織中的乙酰膽堿酯酶分解而失去作用。當(dāng)有機(jī)磷進(jìn)入人體后，以其磷?；c酶的活性部分緊密結(jié)合，形成磷?；憠A酯酶而喪失分解乙酰膽堿的能力，以致體內(nèi)乙酰膽堿大量蓄積，并抑制僅有的乙酰膽堿酯酶活力，使中樞神經(jīng)

4、系統(tǒng)及膽堿能神經(jīng)過度興奮，最后轉(zhuǎn)入抑制和衰竭，表現(xiàn)一系列癥狀和體征：某些副交感神經(jīng)和某些交感神經(jīng)節(jié)后纖維的膽堿能毒蕈堿受體興奮，則出現(xiàn)平滑肌收縮、腺體分泌增加、瞳孔收縮、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等毒草堿樣癥狀。運(yùn)動神經(jīng)和肌肉連接點(diǎn)膽堿能煙堿型受體興奮，則發(fā)生肌肉纖維震顫或抽搐；重度中毒或中毒晚期，轉(zhuǎn)為肌力減弱或肌麻痹等煙堿樣癥狀。中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞觸突間膽堿能受體興奮，引起功能失調(diào)，開始有頭痛、頭暈、煩躁不安、譫語等興奮癥狀，嚴(yán)重時出現(xiàn)言語障礙、昏迷和呼吸中樞麻痹。在循環(huán)系統(tǒng)方面，既可出現(xiàn)心率減慢、血壓下降等毒蕈堿樣癥狀，又可有血壓上升和心率加快等煙堿樣癥狀2。3. 病理生理有機(jī)磷類的農(nóng)藥絕大多數(shù)

5、是由于乙酰膽堿酯酶功能受到抑制。乙酰膽堿是生物神經(jīng)傳導(dǎo)的主要物質(zhì)之一，在脊椎動物的神經(jīng)系統(tǒng)中，乙酰膽堿作為傳遞介質(zhì)，作用于膽堿能突觸，包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)突觸、運(yùn)動神經(jīng)的神經(jīng)肌肉接頭、感覺神經(jīng)末梢突觸、交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)各神經(jīng)節(jié)突觸，以及所有神經(jīng)節(jié)和交感神經(jīng)末梢的汗腺、血管、腎上腺髓質(zhì)等處的交感神經(jīng)末梢。乙酰膽堿酯酶是一個水解酶，底物是乙酰膽堿。由于其底物的特異性，當(dāng)乙酰膽堿酯酶受到抑制時，乙酰膽堿的正常代謝就會出問題，導(dǎo)致神經(jīng)傳導(dǎo)的異常，表現(xiàn)為中毒。有機(jī)磷殺蟲劑不僅可以抑制乙酰膽堿酯酶的活性，而且在其磷?；饔孟?，使乙酰膽堿酯酶與有機(jī)磷酸酯發(fā)生親電反應(yīng)，更加促進(jìn)了對乙酰膽堿酯酶的抑制作用。所幸

6、，有機(jī)磷類對乙酰膽堿酯酶的這種抑制作用是可逆的，酶經(jīng)磷?；?，雖然水解作用極為緩慢，但仍能自發(fā)的放出磷酸使酶復(fù)活。所以，有機(jī)磷中毒者經(jīng)救治后，可以逐步緩慢恢復(fù)，但恢復(fù)也比較緩慢就是這個道理。用于救治高等動物的有機(jī)磷農(nóng)藥解毒劑，如：阿托品、解磷定等物都是親核性試劑。它們的作用都是攻擊磷?；囊阴Ｄ憠A酯酶中的磷原子而取代它們。高等動物中毒后，在有機(jī)磷類毒劑作用下，體內(nèi)大量積累的被磷酰化的乙酰膽堿酯酶，在解毒劑的親合作用下，又重新被轉(zhuǎn)化為正常的乙酰膽堿酯酶，生理生化反應(yīng)得以恢復(fù)正常，從而得到救治。然而正由于這種反應(yīng)時可逆的，如果攝入體內(nèi)的有機(jī)磷物質(zhì)沒有及時代謝出體外，那么雖然在解毒劑的作用下，酶活性

7、得以恢復(fù)，但是反應(yīng)產(chǎn)生的大量有機(jī)磷酸酯還會再次與乙酰膽堿酯酶結(jié)合。所以，有機(jī)磷中毒的患者多數(shù)都建議其住院觀察一段時間（一般一周至半月，有發(fā)生過解救后半月又二次毒發(fā)身亡的事件），就是為了防治其毒性反復(fù)，造成死亡3。4. 臨床表現(xiàn)1、急性中毒：按農(nóng)藥品種及濃度，吸收途徑及機(jī)體狀況而異?？诜卸疽话?0分鐘至2小時發(fā)病，吸入約30分鐘，經(jīng)皮膚吸收多在26小時發(fā)病。各種途徑吸收致中毒的表現(xiàn)基本相似，但首發(fā)癥狀可有所不同。如經(jīng)皮膚吸收為主時常先出現(xiàn)多汗、流涎、煩躁不安等；經(jīng)口中毒時常先出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹痛等癥狀；呼吸道吸入引起中毒時視物模糊及呼吸困難等癥狀可較快發(fā)生。根據(jù)毒作用部位而引起的癥狀：a. 毒

8、蕈堿樣癥狀：食欲減退、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、流涎、多汗、視物模糊、瞳孔縮小、呼吸道分泌物增加、支氣管痙攣、呼吸困難、肺水腫。b. 煙堿樣癥狀：肌束顫動、肌力減退、肌痙攣、呼吸肌麻痹。c. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：頭痛、頭暈、倦怠、乏力、失眠或嗜睡、煩躁、意識模糊、語言不清、譫妄、抽搐、昏迷，呼吸中樞抑制致呼吸停止。d. 植物神經(jīng)系統(tǒng)癥狀：血壓升高、心率加快，病情進(jìn)展時出現(xiàn)心率減慢、心律失常。中毒分級：（1）輕度中毒：有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、多汗、胸悶、視物模糊、無力等癥狀，瞳孔可能縮小。全血膽堿酯酶活性一般為50%-70%（2）中度中毒：上述癥狀加重，尚有肌束顫動、瞳孔縮小、輕度呼吸困難、流涎、

9、腹痛、腹瀉、步態(tài)蹣跚、意識清或模糊。全血膽堿酯酶活性一般在30%-50%（3）重度中毒：除上述癥狀外，尚有肺水腫、昏迷、呼吸麻痹或腦水腫。全血膽堿酯酶活性一般在30%以下。（4）遲發(fā)性猝死：在樂果、敵百蟲等嚴(yán)重中毒恢復(fù)期，可發(fā)生突然死亡。常發(fā)生于中毒后315日。多見于口服中毒者。2、中間型綜合征：倍硫磷、樂果、久效磷、敵敵畏、甲胺磷等重度中毒后2496小時及復(fù)能藥物用量不足的患者，出現(xiàn)以肢體近端肌肉、屈頸肌、腦神經(jīng)運(yùn)動支支配的肌肉和呼吸肌無力為主的臨床表現(xiàn)，包括抬頭、肩外展、屈髖和睜眼困難，眼球活動受限，復(fù)視，面部表情肌運(yùn)動受限，聲音嘶啞，吞咽和咀嚼困難，可因呼吸肌麻痹而死亡。3、遲發(fā)性周圍神

10、經(jīng)?。罕憩F(xiàn)為甲胺磷、丙胺磷、丙氟磷、對硫磷、馬拉硫磷、伊皮恩、樂果、敵敵畏、敵百蟲、丙胺氟磷等中毒病情恢復(fù)后2-3周出現(xiàn)，主要表現(xiàn)為四肢感覺-運(yùn)動型多發(fā)性神經(jīng)病，以累及肢體末端為主。目前認(rèn)為與膽堿酯酶活性抑制無直接關(guān)系。4、局部損害：有些有機(jī)磷類藥物接觸皮膚后可出現(xiàn)過敏性皮炎，皮膚水皰或剝脫性皮炎；污染眼部時可出現(xiàn)結(jié)膜充血和瞳孔縮小4。5. 中毒診斷診斷：主要根據(jù)患者有機(jī)磷藥物接觸史及臨場表現(xiàn)，如呼出大蒜樣氣味、瞳孔縮小、多汗、肌纖維顫動和意識障礙等，一般不難診斷。對于不能明確原因的意識障礙，瞳孔縮小，并伴有肺水腫患者，也要考慮到有機(jī)磷中毒。如檢測血膽堿酯酶ChE活力降低，可確診。急性中毒診斷

11、分析：輕度中毒：僅毒蕈堿樣癥狀，ChE活動70%-50%輕度中毒：毒蕈堿樣癥狀加重，出現(xiàn)煙堿樣癥狀，ChE活動50%-30%重度中毒：具有煙堿及毒蕈堿樣癥狀，并伴有肺水腫，抽搐、昏迷，呼吸機(jī)麻痹和腦水腫，ChE活動在30%下診斷時尚需注意：口服樂果和馬拉硫磷患者，急救后病情好轉(zhuǎn)，在數(shù)日至一周后突然再次惡化，重新出現(xiàn)中毒癥狀，甚至肺水腫或突然死亡，這可能與攝入體內(nèi)的有機(jī)磷物質(zhì)沒有及時代謝出體外，雖然在解毒劑的作用下，酶活性得以恢復(fù)，但是反應(yīng)產(chǎn)生的大量有機(jī)磷酸酯還會再次與乙酰膽堿酯酶結(jié)合有關(guān)。需引起臨床醫(yī)生的注意。6. 輔助檢查1、血ChE活力測定：血ChE活力是診斷有機(jī)磷中毒的特異性實(shí)驗(yàn)指標(biāo)，對

12、判斷中毒程度、治療預(yù)后極為重要。正常人血ChE活力值作為100%急性中毒時根據(jù)活力值的70%-50%50%-30%、30%以下分為輕、中、重度。2、尿中有機(jī)磷代謝物測定：體內(nèi)對不同有機(jī)磷類代謝可產(chǎn)生不同產(chǎn)物，如對硝基酚，三氯乙醇等，可對診斷有機(jī)磷中毒的種類起鑒別作用。7. 鑒別診斷1、其他藥物中毒阿片類、安眠藥中毒等，雖都有瞳孔縮小和昏迷，但其他臨床表現(xiàn)、血與尿藥檢結(jié)果不同，血膽堿酯酶活力正常。2、其他類農(nóng)藥中毒呼出氣無蒜臭味，其他臨床表現(xiàn)不同，除氨基甲酸酯類外，血膽堿酯酶活力大多正常。3、急性腦血管病有神經(jīng)系統(tǒng)病理體征，頭顱CT等檢查異常。4、全身性疾病致昏迷如肝昏迷、糖尿病昏迷、尿毒癥昏迷

13、等，其相應(yīng)的臨床表現(xiàn)和化驗(yàn)均有不同。應(yīng)注意M樣癥狀明顯時與哮喘、慢性阻塞性肺病急性期、心源性肺水腫和急性胃腸炎鑒別。N樣癥狀時應(yīng)與其他原因的交感神經(jīng)興奮性增高疾病鑒別。8. 急救措施1、消除尚未吸收的毒物：迅速切斷毒源，為搶救成敗的重要措施。一旦發(fā)現(xiàn)急性中毒，立即使患者脫離有毒環(huán)境，對于皮膚吸收中毒患者，用大量溫水徹底清洗皮膚，必要時洗頭或剃發(fā)，切勿使用熱水，避免致使皮膚血管擴(kuò)張，加速毒物吸收。經(jīng)口中毒者必須消除消化道內(nèi)毒物毒物，方法包括：（1）催吐：是神志清醒者現(xiàn)場搶救方法，尤對餐后服毒者需要立即實(shí)施。（2）洗胃：洗胃不受時間限制，原來>6h可不洗，但幽門痙攣，所以>12h也要洗

14、。通常洗胃液用微溫清水，可用0.20.5%活性炭混懸液，有建議用生理鹽水，以免清水洗胃誘發(fā)低鈉血癥和水中毒，一般在清水洗胃后，予速尿20ms亦有建議用24%碳酸氫鈉，由于有機(jī)磷在堿性條件下易分解失效，但過量易引起代謝性堿中毒和高鈉血癥，但敵百蟲除外，敵百蟲在堿性溶液中可轉(zhuǎn)化為毒性更強(qiáng)的敵敵畏。洗胃液一次灌入300ml，絕不要>500ml，因洗胃一次灌入太多，沖入腸道，反而使吸收增加。洗胃的徹底性：有報告一次洗胃，無論多么充分，都不可能徹底，即使洗出液無色、無味，但對膽堿酶的抑制仍達(dá)12180小肘。要求胃管帶入病房，重復(fù)數(shù)次連續(xù)洗胃。（3）剖腹造瘺洗胃，邊洗胃邊同時用抗毒藥，密切觀察病情。

15、（4）導(dǎo)瀉：硫酸鈉2040g,溶于20ml水中，一次注入胃管內(nèi)。2、排除已被吸收的毒物：血液灌流是利用活性炭對毒物的吸附使血液凈化，是清除毒物的方法之一。但此方法對有機(jī)磷中毒呼衰的發(fā)生率，血液灌流時與灌流后的并發(fā)癥，血液灌流的時機(jī)，解毒藥劑量的調(diào)整，血液灌流操作中的技術(shù)問題以及最終療效都有待研究和證實(shí)。3、緊急復(fù)蘇：有機(jī)磷中毒常死于肺水腫、呼吸機(jī)麻痹、呼吸中樞衰竭。對上述患者，要緊急采取復(fù)蘇措施：清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，給氧，根據(jù)病情應(yīng)用機(jī)械通氣。肺水腫應(yīng)用阿托品，不能應(yīng)用氨茶堿和嗎啡。心臟停搏時行體外心臟按壓復(fù)蘇等。9. 中毒治療有機(jī)磷中毒以藥物治療為主，常用特效解毒藥物有兩種：（

16、1）膽堿能神經(jīng)抑制劑如阿托品及山莨菪堿等，能拮抗乙酰膽堿的毒蕈堿樣作用，提高機(jī)體對乙酰膽堿的耐受性，故可解除平滑肌痙攣，減少腺體分泌，促使瞳孔散大，制止血壓升高和心律失常，對中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀也有顯著療效，且為呼吸中樞抑制的有力對抗劑；但對煙堿樣作用無效，也無復(fù)活膽堿酯酶的作用，故不能制止肌肉震顫、痙攣和解除麻痹等。應(yīng)用阿托品搶救有機(jī)磷中毒，必須強(qiáng)調(diào)早期、足量、反復(fù)給藥，中、重度中毒患者均須靜脈給予。在用阿托品過程中，注意達(dá)到“化量”指標(biāo)，即當(dāng)病兒瞳孔散大、不再縮小，面色轉(zhuǎn)紅，皮膚干燥，心率增快，肺水腫好轉(zhuǎn)，意識開始恢復(fù)時，始可逐漸減少阿托品用量，并延長注射間隔時間，待主要癥狀消失，病情基本恢復(fù)

17、時停藥。停藥后仍需繼續(xù)觀察，如有復(fù)發(fā)征象，立即恢復(fù)用藥。654-2的藥理作用與阿托品基本相同，毒性較小，治療量和中毒量之間距離較大，其"化量"指標(biāo)亦和阿托品相同，輕度有機(jī)磷中毒單用阿托品或654-2即可治愈。中度和重度中毒必需配合氯磷定或解磷定治療。（2）膽堿酯酶復(fù)能劑如解磷定、氯磷定、雙復(fù)磷等能奪取已與膽堿酯酶結(jié)合的有機(jī)磷的磷?；謴?fù)膽堿酯酶分解乙酰膽堿的能力，又可與進(jìn)入體內(nèi)的有機(jī)磷直接結(jié)合，故對解除煙堿樣作用和促使病人蘇醒有明顯效果，但對毒蕈堿樣癥狀療效較差。雖然它們也有一定程度的阿托品作用，但對于控制某些危重癥狀如中樞呼吸抑制、肺水腫、心率減慢等不如阿托品的作用快速

18、。解磷定和氯磷定毒性較小，可任選一種，二者均不可與堿性藥物混合使用。其對內(nèi)吸磷、對硫磷、甲拌磷、乙硫磷、蘇化203等急性中毒療效顯著，對敵敵畏、敵百蟲等療效較差，重癥中毒時應(yīng)與阿托品同用；對馬拉硫磷、樂果療效可疑。對谷硫磷及二嗪農(nóng)無效。故對后幾種有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的治療，應(yīng)以阿托品為主，亦可應(yīng)用雙復(fù)磷。雙復(fù)磷復(fù)活膽堿酯酶的作用強(qiáng)，較易透過血腦屏障，并有阿托品樣作用，故對有機(jī)磷農(nóng)藥中毒所引起的煙堿樣、毒蕈堿樣及中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀均有效果。對敵敵畏及敵百蟲中毒，效果較解磷定好。本品可作皮下、肌內(nèi)或靜脈注射，但其副作用較多，如劑量過大，尚可引起室性早搏、傳導(dǎo)阻滯、室顫等，偶有中毒性肝炎及癔病發(fā)作。特效解毒

19、藥物的劑量和用法：均應(yīng)早期、足量應(yīng)用，并根據(jù)病情變化適量增減，治療期間，應(yīng)監(jiān)測紅細(xì)胞膽堿酯酶活性，<30%時，必須聯(lián)合用藥。以下劑量和用法可作參考：（1）輕度中毒阿托品每次0.020.03mg/kg,口服或肌注；或用氯磷定每次15mg/kg,肌注；或解磷定每次1015mg/kg,加于5%-25%t萄糖溶液20ml靜脈緩慢注射。必要時，阿托品或后二者之一土可于24小時重復(fù)1次，至癥狀消失為止。一般12次即可。（2）中度中毒應(yīng)以阿托品與膽堿酯酶復(fù)能劑合用，阿托品劑量為每次0.030.05mg/kg,每3060分鐘肌內(nèi)或靜脈注射1次。氯磷定或解磷定劑量為每次1530mg/kg,靜脈注射。每24小時可重復(fù)1次（劑量減半），癥狀好轉(zhuǎn)后，逐漸減少藥量及延長用藥間隔時間。膽堿酯酶復(fù)能劑對谷硫磷和二嗪農(nóng)等無效，治療則以阿托品為主，劑量為每次0.030.05mg/kg,1530分鐘1次，至病情好轉(zhuǎn)后逐漸減量，并延長間隔時間。（3）重度中毒應(yīng)用阿托品每次0.050.1mg/kg,靜脈注射。特別對危重病人，開始應(yīng)大量突擊使用阿托品以挽救生命，首次可用0.10.2mg/kg,靜脈注射，每1015分鐘一次，以后改為每次0.0