大連高新區(qū)科技創(chuàng)新券

1、項目編號： 大 連 高 新 區(qū) 科 技 創(chuàng) 新 券申 請 書申請單位： （蓋章）項目名稱：技術(shù)領域：大連高新區(qū)科技創(chuàng)新局制一、企業(yè)基本情況企業(yè)名稱組織機構(gòu)代碼（統(tǒng)一社會信用代碼）注冊時間通訊地址注冊資本（萬元）企業(yè)認定情況企業(yè)負責人聯(lián)系電話（座機）E-mail（手機）聯(lián)系人姓名聯(lián)系電話（座機）E-mail（手機）企業(yè)人員情況企業(yè)職工總數(shù)人其中本科以上人員數(shù)量人研發(fā)人員數(shù)量人高級職稱人中級職稱人留學人員人企業(yè)近三年財務狀況時間指標XXXX年XXXX年XXXX年 時間指標XXXX年XXXX年XXXX年總資產(chǎn)（萬元）繳稅總額（萬元）銷售收入（萬元）研發(fā)投入（萬元）凈利潤（萬元）/企業(yè)科技創(chuàng)新情況擁有

2、知識產(chǎn)權(quán)數(shù)量（項）發(fā)明專利實用新型軟件著作權(quán)PCT專利其他企業(yè)目前在研科技項目情況（可增加行）項目名稱項目來源企業(yè)獲批國家、省、市級研發(fā)機構(gòu)情況（可增加行）研發(fā)機構(gòu)名稱批準單位批準時間獲得各級財政資金立項支持項目情況（可增加行）項目名稱立項部門立項年份立項額度是否驗收二、申請創(chuàng)新券項目情況項目名稱項目負責人聯(lián)系電話（座機）E-mail（手機）項目起止時間年 月 至 年 月項目現(xiàn)處階段產(chǎn)學研合作單位合作方式*項目簡介（限100字）技術(shù)創(chuàng)新點摘要（限100字）研發(fā)團隊情況（限100字）預期目標（限100字）資金使用計劃計劃總投資 萬元，其中：已完成投資 萬元 本年度計劃投資額： 萬元申請創(chuàng)新券資金

3、額度： 萬元本年度計劃投入資金使用方向創(chuàng)新券資金使用方向三、審核情況區(qū)科技創(chuàng)新局審核意見 同意立項 立項額度： 萬元 不同意立項大連高新區(qū)科技創(chuàng)新局（蓋章）年 月 日區(qū)財政局審核意見大連高新區(qū)財政局（蓋章）年 月 日注：*“合作方式”包括技術(shù)轉(zhuǎn)讓、技術(shù)服務、聯(lián)合研發(fā)、平臺共建等。附件：1、企業(yè)營業(yè)執(zhí)照副本、稅務登記證副本、組織機構(gòu)代碼證復印件（“三證合一”后注冊企業(yè)可提供營業(yè)執(zhí)照復印件），加蓋公章。2、項目研發(fā)計劃（按照提綱編寫）。3、上年度企業(yè)財務報表（資產(chǎn)負債表、現(xiàn)金流量表、利潤表，加蓋公章）。4、說明項目情況的材料（包括：項目相關的知識產(chǎn)權(quán)證書復印件、取得的前期成果、購置的設備明細等）。5、其他需要提供的證明材料（包括高企證書、技術(shù)先進型企業(yè)證書、