原發(fā)性硬化性膽管炎診斷及治療指南（２０２１）.docx

1、原發(fā)性硬化性膽管炎診斷及治療指南(2021)摘要：2015年我國(guó)第一個(gè)原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)的專(zhuān)家共識(shí)頒布。近年來(lái)PSC的臨床研究提供了PSC新的研究數(shù)據(jù)和資料。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)自身免疫性肝病學(xué)組組織專(zhuān)家組對(duì)近年來(lái)的文獻(xiàn)證據(jù)進(jìn)行了評(píng)估，制定了本指南。本指南共有PSC推薦意見(jiàn)21條。為了利于鑒別PSC和IgG4相關(guān)硬化性膽管炎(IgG4-SC),也附有IgG4-SC的10條推薦意見(jiàn)。本指南的目的是為臨床PSC和IgG4-SC的診治提供參考和指導(dǎo)。臨床肝膽病雜志第38卷第1期2022年1月JClinHepatol,Vol.38No.1,Jan,20221概述原發(fā)性硬化性膽管炎(pr

2、imarysclerosingcholangitis,PSC)是一種多灶性膽管狹窄和進(jìn)展期肝病為特征的少見(jiàn)疾病。PSC臨床表現(xiàn)多樣，病程多變，在排除其他病因后，PSC診斷主要依賴(lài)膽管影像學(xué)和肝臟組織病理學(xué)。PSC患者常合并炎癥性腸病(inf1ammatoryboweldisease,IBD),且患膽管癌和結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。目前尚無(wú)有效治療PSC的藥物，肝移植是唯一有效的治療方法。由于治療手段有限，PSC患者的早期診斷、評(píng)估和監(jiān)測(cè)具有重要意義。1. 1指南涵蓋的范圍和目的2015年我國(guó)第一個(gè)原發(fā)性硬化性膽管炎診斷和治療專(zhuān)家共識(shí)發(fā)布。近年來(lái)，PSC的研究進(jìn)展為該病的臨床診治提供了一些新的證據(jù)。

3、中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)自身免疫性肝病學(xué)組組織相關(guān)專(zhuān)家對(duì)近年來(lái)的研究證據(jù)進(jìn)行評(píng)估，在2015年共識(shí)意見(jiàn)基礎(chǔ)上制定了本指南。本指南涵蓋的臨床問(wèn)題包括：PSC的定義、流行病學(xué)、病理生理學(xué)、臨床診斷、治療、特殊情況處理、預(yù)后等問(wèn)題，也包括IgG4相關(guān)硬化性膽管炎(IgG4SC)的診治原則(附件1)。本指南旨在為我國(guó)醫(yī)務(wù)工作者在診治時(shí)提供參考和指導(dǎo)，不應(yīng)作為患者診治的強(qiáng)制性規(guī)范。醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的具體情況、醫(yī)療資源可及性、患者的治療意愿等制定個(gè)體化合理診療方案。本指南不適用于無(wú)臨床醫(yī)學(xué)教育背景的普通公眾。1.2制定指南的人員和方法參與本指南撰寫(xiě)的專(zhuān)家專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域包括：消化病學(xué)、肝病學(xué)、風(fēng)濕免疫學(xué)、外科學(xué)、傳染病

4、學(xué)、病理學(xué)及循證醫(yī)學(xué)等。指南制定過(guò)程未征集患者、醫(yī)療保險(xiǎn)人士、社會(huì)公眾的觀點(diǎn)及意愿。本指南發(fā)布之前邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)消化病學(xué)、內(nèi)鏡學(xué)、肝病學(xué)、免疫學(xué)、病理學(xué)、影像學(xué)、檢驗(yàn)學(xué)、藥學(xué)以及循證醫(yī)學(xué)等專(zhuān)家進(jìn)行了外部評(píng)審。參與本指南制定的專(zhuān)家對(duì)2021年8月以前的PubMed、Med1ine、Cochrane.Embase等外文數(shù)據(jù)庫(kù)、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、維普等中文數(shù)據(jù)庫(kù)進(jìn)行了檢索。檢索采用英文主題詞antation”等。中文關(guān)鍵詞為“膽管炎、硬化性膽管炎、IgG4”等。指南制定相關(guān)專(zhuān)家對(duì)檢索文獻(xiàn)進(jìn)行了系統(tǒng)性評(píng)估。將Meta分析、隨機(jī)對(duì)照研究、非對(duì)照研究、觀察研究、隊(duì)列研究、病例報(bào)告、共識(shí)意見(jiàn)、專(zhuān)家觀點(diǎn)納入本指

5、南的參考文獻(xiàn)。為Pr1marysc1erosingcho1angitis,aut01mmunePancreat.1t.1sIgG4autoimmuneoverlapsyndr0me9ch01ang.10carc.1n0ma等。流行病學(xué)、診斷、治療等方面的關(guān)鍵詞為apreVa1ence9.1nc1denceurs0deoxycho1icacid,serUmmarkerERcpMRCP9.1mmun0suPpressant，steroids,11VertransP1指南制定過(guò)程遵循AppraisalofGuidelinesforResearchandEva1uation(AGREE)instrum

6、entII標(biāo)準(zhǔn)。證據(jù)等級(jí)評(píng)估采用GRADE標(biāo)準(zhǔn)(表1)o指南的推薦意見(jiàn)基于最高等級(jí)的研究數(shù)據(jù)。當(dāng)無(wú)高質(zhì)量研究或者研究結(jié)論不確定時(shí)，本指南的推薦意見(jiàn)基于己發(fā)表的專(zhuān)家共識(shí)意見(jiàn)和本指南制定專(zhuān)家組的一致意見(jiàn)，同時(shí)也結(jié)合我國(guó)臨床診治現(xiàn)狀，考慮了相關(guān)診療措施在我國(guó)的有效性和可及性。本指南的推薦意見(jiàn)主要基于歐美國(guó)家的資料，我國(guó)和亞洲其他國(guó)家的相關(guān)研究資料較少，因此具有一定局限性。臨床研究在不斷更新，新的藥物和臨床試驗(yàn)結(jié)果將不斷出現(xiàn)，建議每5年左右對(duì)指南進(jìn)行更新。前應(yīng)用最廣泛的非侵入性評(píng)估方法，可以在疾病早期階段預(yù)測(cè)psC的臨床結(jié)局，但是在初次應(yīng)用45年后預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度顯著降低。隨著PSC進(jìn)展，患者的臨床生化指標(biāo)

7、會(huì)不斷變化，時(shí)間依賴(lài)的預(yù)后評(píng)估模型能更好地進(jìn)行預(yù)后評(píng)估。近年來(lái)，多中心研究建立了一些新的時(shí)間依賴(lài)的非侵入性PSC預(yù)后模型，如UK-PSC風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型、Amsterdam-0xfordMode1（AOM模型）、PREsT。模型等160163。其中UK-PSC風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分可以用來(lái)預(yù)測(cè)PSC患者短期及長(zhǎng)期肝移植和全因死亡率，其預(yù)測(cè)效能優(yōu)于MRS和APRI評(píng)分。AOM模型可預(yù)測(cè)PSC相關(guān)死亡和肝移植結(jié)局，已被多中心大樣本研究驗(yàn)證，該模型預(yù)測(cè)效能隨著時(shí)間延長(zhǎng)而提高，但是在疾病早期其預(yù)測(cè)效能一般。PREsTo模型是基于機(jī)器學(xué)習(xí)建立的PSC風(fēng)險(xiǎn)模型。此模型調(diào)整了血清ALP的權(quán)重，可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)肝硬化失代償風(fēng)險(xiǎn)，且

8、優(yōu)于MELD評(píng)分和MRS評(píng)分。需要指出的是，PSC的臨床分期緩慢進(jìn)展。各種臨床指標(biāo)和評(píng)分模型在不同階段有不同的預(yù)測(cè)價(jià)值，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪，在疾病不同臨床階段選擇不同的預(yù)后評(píng)估模型，以更好地對(duì)患者預(yù)后及風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)。推薦意見(jiàn)21:可采用UKPSC、AOM、PREsTo等非侵入性評(píng)分模型對(duì)PSC患者的長(zhǎng)期預(yù)后進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。（B1）7總結(jié)和展望目前，PSC研究多為小樣本的非隨機(jī)對(duì)照研究，本指南的推薦意見(jiàn)僅基于目前的臨床研究證據(jù)，推薦證據(jù)等級(jí)仍有待提高。我國(guó)psC的流行病學(xué)、疾病特征、長(zhǎng)期預(yù)后仍缺乏足夠的資料。為提高我國(guó)PSC的診治水平，應(yīng)盡早建立我國(guó)全國(guó)性的自身免疫性疾病數(shù)據(jù)庫(kù)并開(kāi)展多中心隨機(jī)

9、對(duì)照研究。PsC診治中需要進(jìn)一步研究的問(wèn)題包括：如何提高PsC的診斷準(zhǔn)確度和特異度；PsC患者膽管顯性狹窄的最佳治療時(shí)機(jī)和方法；如何準(zhǔn)確判斷PSC患者的臨床預(yù)后；尋找或研發(fā)psC的治療藥物等。隨著我國(guó)自身免疫性肝病數(shù)據(jù)庫(kù)的建立和新研究的開(kāi)展，這些重要臨床問(wèn)題將會(huì)有更多的證據(jù)出現(xiàn)。期待國(guó)際、國(guó)內(nèi)的研究為PSC的診治帶來(lái)新的和突破性進(jìn)展，最終改善患者的臨床結(jié)局。表1推薦意見(jiàn)的證據(jù)等級(jí)和推薦強(qiáng)度等級(jí)級(jí)別詳細(xì)說(shuō)明證據(jù)質(zhì)量高(A)進(jìn)一步研究不可能改變對(duì)該療效評(píng)估結(jié)果的可信度中（B）進(jìn)一步研究有可能影響該療效評(píng)估結(jié)果的可信度,且可能改變?cè)撛u(píng)估結(jié)果低或非常低（C）進(jìn)一步研究很有可能影響該療效評(píng)估結(jié)果的可信度

10、.且很可能改變?cè)撛u(píng)估結(jié)果推薦強(qiáng)度強(qiáng)明確顯示干預(yù)措施利大于弊或者弊大于利弱(2)利弊不確定或無(wú)論質(zhì)量高低的證據(jù)均顯示利弊相當(dāng)2流行病學(xué)和發(fā)病機(jī)制2. 1流行病學(xué)PSC患病率和發(fā)病率存在區(qū)域差異性。最早PSC的流行病學(xué)資料來(lái)源于北美（1976年一2000年）發(fā)病率為09/10萬(wàn)13/10萬(wàn)，其中女性054/10萬(wàn)，男性1.25/10萬(wàn)1。2019年英國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)（BSG）報(bào)道北歐的PSC發(fā)病率與北美比較接近，為0.91/10萬(wàn)13/10萬(wàn)，小膽管型PSC發(fā)病率約為0.15/10萬(wàn)2。近年來(lái)的數(shù)據(jù)顯示，北歐和北美的PSC患病率達(dá)3.85/10萬(wàn)16.2/10萬(wàn)，有逐年增高趨勢(shì)3。亞洲的流行病學(xué)資料來(lái)

11、源于新加坡和日本，分別報(bào)道PSC患病率為1.3/10萬(wàn)、0.95/10萬(wàn)，低于歐洲和北美國(guó)家4-5oPSC好發(fā)于男性，約占2/3,PSC平均確診年齡為2057歲，發(fā)病年齡呈雙峰性，兩個(gè)發(fā)病高峰分別為15歲和35歲左右6。我國(guó)尚缺乏PSC的流行病學(xué)資料。22發(fā)病機(jī)制及分類(lèi)PSC是一種以特發(fā)性肝內(nèi)外膽管炎癥及膽管纖維化改變導(dǎo)致多灶性膽管狹窄、慢性膽汁淤積的自身免疫性疾病，發(fā)病機(jī)制尚不明確。目前認(rèn)為，PSC是遺傳、環(huán)境、免疫、膽汁酸代謝及腸道菌群等多種因素共同參與所致715。PSC具有遺傳易感性，目前己經(jīng)確定有20多個(gè)PSC遺傳易感位點(diǎn)，但遺傳因素對(duì)PSC發(fā)病的影響僅不到10%,環(huán)境因素的影響高達(dá)5

12、0%以上；腸肝軸的交互作用在PSC發(fā)病中也發(fā)揮一定作用，其中腸黏膜屏障障礙、菌群失調(diào)、免疫交互作用等參與了PSC發(fā)病；膽汁酸穩(wěn)態(tài)失衡、膽管黏膜屏障受損、反應(yīng)性膽管細(xì)胞激活等是膽管損傷的病理生理基礎(chǔ)；PSC患者膽管周?chē)嬖诜磻?yīng)性T淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞，以T淋巴細(xì)胞為主，免疫紊亂也是PSC的發(fā)病機(jī)制之一。以上多種因素導(dǎo)致膽管慢性炎癥、纖維化，肝臟星狀細(xì)胞、肌纖維母細(xì)胞激活，并與膽管細(xì)胞交互作用進(jìn)一步加重膽管損傷和肝臟纖維化，膽管長(zhǎng)期慢性炎癥可導(dǎo)致膽管狹窄、肝內(nèi)膽汁淤積、肝臟纖維化、肝硬化甚至膽管癌。依據(jù)膽管受損的部位可將PSC分為以下幾種。（1）大膽管型：損傷肝外較大膽管，約占PSC患者

13、的90%；（2）小膽管型：損傷較小膽管，膽管影像學(xué)無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者可發(fā)展為大膽管型PSC；（3）全膽管型：肝內(nèi)外大小膽管均受損傷。3診斷PsC是一種持續(xù)進(jìn)展性疾病，從肝內(nèi)外膽管炎癥、膽管纖維化、肝硬化、肝功能衰竭直至死亡。診斷主要依據(jù)影像學(xué)檢查：膽管系統(tǒng)呈多灶性狹窄、節(jié)段性擴(kuò)張、串珠狀及枯樹(shù)枝樣改變，堿性磷酸酶（ALP）和Y一谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）等相關(guān)肝酶指標(biāo)升高和/或膽汁淤積癥狀等表現(xiàn)。對(duì)于經(jīng)典PSC患者，肝臟組織學(xué)檢查并非必須。診斷小膽管型PSC需要肝臟組織學(xué)，病理表現(xiàn)包括小膽管周?chē)w維組織增生，呈同心圓性洋蔥皮樣改變。3. 1臨床表現(xiàn)PSC臨床表現(xiàn)多樣，早期多無(wú)癥狀，部分患者體檢或

14、因IBD進(jìn)行肝功能篩查時(shí)診斷PSC。約50%患者表現(xiàn)為間斷右上腹疼痛、黃疸、瘙癢、乏力、發(fā)熱和體質(zhì)量下降2,4,16o黃疸呈波動(dòng)性、反復(fù)發(fā)作，可伴有中低熱或高熱及寒戰(zhàn)。PSC臨床表現(xiàn)多樣，常見(jiàn)以下表現(xiàn)。（1）無(wú)癥狀，僅體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)ALP/GGT升高；（2）IBD患者行肝功能篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)ALP升高；（3）膽汁淤積引起的黃疸、瘙癢等；（4）進(jìn)展期肝病、肝硬化所致癥狀：可出現(xiàn)門(mén)靜脈高壓引起靜脈曲張出血、腹水等；（5）反復(fù)發(fā)作的膽管炎，表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、右上腹痛、黃疸等；（6）肝衰竭：表現(xiàn)為進(jìn)行性黃疸加重及凝血障礙；（7）癌變：PSC患者易患膽管癌，PSC確診后5年、10年、終生患膽管癌的風(fēng)險(xiǎn)分別為7

15、%、8%11%、10%20%1718。發(fā)生膽管癌的PSC患者肝功能迅速惡化、黃疸加重，可伴有體質(zhì)量減輕。PSC合并潰瘍性結(jié)腸炎（UC）患者結(jié)直腸腫瘤風(fēng)險(xiǎn)增加，以右半結(jié)腸癌多見(jiàn)，可出現(xiàn)體質(zhì)量減輕、不全腸梗阻等癥狀。PsC可并發(fā)脂溶性維生素缺乏癥、代謝性骨病等，還可伴有與免疫相關(guān)的疾病，如甲狀腺炎、紅斑狼瘡、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。3.2實(shí)驗(yàn)室檢查3.2.1血清生化學(xué)PSC的血清生化異常主要表現(xiàn)為膽汁淤積型改變，通常伴有ALP、GGT升高，目前尚無(wú)明確診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨界值。ALP升高是診斷的敏感指標(biāo)，但無(wú)特異性。對(duì)于骨生長(zhǎng)中的青少年患者，需血清GGT輔助診斷。出現(xiàn)血清膽紅素升高，提示疾病進(jìn)展或預(yù)后不良。血清轉(zhuǎn)

16、氨酶通常正常，部分患者也可升高23倍。轉(zhuǎn)氨酶顯著升高者需鑒別是否重疊自身免疫性肝炎（AIH）、并發(fā)急性膽管梗阻或藥物性肝炎等可能。疾病晚期可出現(xiàn)低蛋白血癥及凝血功能異常。3. 2.2免疫學(xué)檢查PSC缺乏特異性的自身抗體。部分患者血清中可檢測(cè)出多種自身抗體，包括抗核抗體（ANA）、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（pANCA）、抗平滑肌抗體（抗SMA）、抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體、抗磷脂抗體等。但上述抗體一般為低滴度陽(yáng)性，對(duì)PSC診斷無(wú)特異性。部分患者可出現(xiàn)高Y一球蛋白血癥，約半數(shù)伴免疫球蛋白I8?；?gM水平輕至中度升高。歐洲及美洲報(bào)道約50%的PSC出現(xiàn)IgM升高19,而亞洲日本報(bào)道24%患者出現(xiàn)高IgM,且多出現(xiàn)

17、于年輕患者2021。3. 2.3影像學(xué)檢查PSC典型的影像學(xué)表現(xiàn)為肝內(nèi)外膽管多灶性、短節(jié)段性、環(huán)狀狹窄，膽管壁僵硬缺乏彈性、似鉛管樣，狹窄上端的膽管可擴(kuò)張呈串珠樣表現(xiàn)，進(jìn)展期患者可顯示長(zhǎng)段狹窄和膽管囊狀或憩室樣擴(kuò)張，當(dāng)肝內(nèi)膽管廣泛受累時(shí)可表現(xiàn)為枯樹(shù)枝樣改變。（1）腹部超聲：是用于對(duì)psC疾病初步篩查的常規(guī)手段。其可顯示肝內(nèi)散在片狀強(qiáng)回聲及膽總管管壁厚度、膽管局部不規(guī)則狹窄等變化，并可顯示膽囊壁增厚程度、膽汁淤積及膽管擴(kuò)張情況。結(jié)合病史可協(xié)助進(jìn)行肝內(nèi)外膽管結(jié)石、膽管癌、繼發(fā)性膽管炎及術(shù)后膽管狹窄等疾病的鑒別。（2）腹部CT：不是用于PSC診斷的常規(guī)手段。PSC患者腹部CT可出現(xiàn)膽管擴(kuò)張、膽管內(nèi)占

18、位、脾大、門(mén)靜脈增寬、靜脈曲張等門(mén)靜脈高壓的表現(xiàn)以及腹腔淋巴結(jié)腫大等。CT主要用于疑似膽管癌患者的鑒別診斷和膽管癌分期。（3）磁共振胰膽管成像（MRCP）：在臨床及生化診斷證據(jù)存在時(shí),MRCP對(duì)PSC的診斷具有非常高的特異性。己成為PSC診斷的首選非侵入性影像學(xué)檢查方法，準(zhǔn)確性與ERCP相當(dāng)，敏感性和特異性分別為80%100%、89100%2,22-24oMRCP還可提供肝實(shí)質(zhì)、靜脈曲張、肝癌和淋巴結(jié)等信息，但其對(duì)小膽管型PSC或早期疾病的診斷敏感性較低。（4）經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）：ERCP既往被認(rèn)為是診斷PSC的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，如胰腺炎、膽管炎、穿孔、出血等

19、，因此除非有治療需要或需膽管取樣，一般不行診斷性ERCP。存在以下情況可考慮行ERCP：MRCP和肝臟組織檢查仍疑診PSC或MRCP存在禁忌時(shí)；在MRCP檢查后可疑存在顯性狹窄且其臨床癥狀可能在內(nèi)鏡治療后好轉(zhuǎn)，需行ERCP內(nèi)鏡治療和膽管活檢（細(xì)胞刷檢、膽管組織檢查）；在疑似膽管癌的PSC患者，應(yīng)考慮ERCP和膽管活檢（細(xì)胞刷檢、膽管組織檢查）。ERCP應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行，建議ERCP前常規(guī)給予預(yù)防性抗菌藥物治療，既可以降低菌血癥的發(fā)生率，也可以預(yù)防膽管炎和敗血癥的發(fā)生。可在ERCP期間行膽汁取樣進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，以指導(dǎo)膽管炎發(fā)生后抗菌藥物的選擇25。在無(wú)禁忌情況下，ERCP前后應(yīng)立即直接給

20、予10Omg的雙氯芬栓或口引口朵美辛栓直腸給藥。此外，在ERCP術(shù)后胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)較高的情況下，應(yīng)考慮置入胰管支架預(yù)防術(shù)后胰腺炎。（5）其他內(nèi)鏡檢查：疑似肝外疾病和MRCP檢查發(fā)現(xiàn)不能確定的病例，超聲內(nèi)鏡和彈性成像可能會(huì)有助于膽總管狹窄、管壁增厚和肝纖維化情況的判斷。導(dǎo)管內(nèi)超聲檢查和激光共聚焦內(nèi)鏡也有助于膽管病變的評(píng)估和鑒別診斷（詳見(jiàn)IgG4相關(guān)硬化性膽管炎部分，附件1）o324肝臟病理PSC大體病理上可見(jiàn)肝外膽管管壁增厚，管腔狹窄。組織學(xué)上PSC表現(xiàn)為膽管系表2繼發(fā)性膽管炎的病因分類(lèi)病因分類(lèi)常見(jiàn)病因慢性梗阻膽道結(jié)石膽管狹窄（術(shù)或慢性胰腺炎繼發(fā)）肝移植后吻合口狹窄良惡性腫瘤惑染性疾病寄生蟲(chóng)感染病毒

21、感染（HIV、巨細(xì)胞病毒等）藥物、毒物意外在膽管內(nèi)注入酒箱或福爾馬林約物性損傷（煞胺酮、塞來(lái)昔布、七氯燒、阿莫西林克拉維酸、阿托伐他汀、英夫利昔單抗等）免疫性g相關(guān)自身胰腺炎或IgG4相關(guān)硬化性膽管炎嗜酸性粒細(xì)胞性膽管炎肥大細(xì)胞性膽管疾病淀粉樣變性Bechet*s病缺血性膽管疾病肝移植后肝動(dòng)脈血栓肝移植排斥反應(yīng)肝動(dòng)脈內(nèi)插管化療肝動(dòng)脈栓塞化療系統(tǒng)性血管炎放射損傷缺血樣膽管疾病危重癥患者繼發(fā)性硬化性膽管炎（創(chuàng)傷、燒傷、心胸手術(shù)，呼吸系統(tǒng)疾病、HELLP綜合征、胰腺炎、急性心肌梗死、蛛網(wǎng)膜卜腔出血、腦出血等）統(tǒng)的纖維化改變，可累及整個(gè)肝內(nèi)外膽管系統(tǒng)，少數(shù)僅累及肝內(nèi)或肝外膽管系統(tǒng)，后期肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞可受損

22、。肝內(nèi)膽管周?chē)w維組織圍繞小膽管呈同心圓樣排列的“洋蔥皮樣”改變是psC的典型病理學(xué)改變。但由于肝臟活檢較難獲取較大的膽管，當(dāng)psC無(wú)肝內(nèi)小膽管累及時(shí)，PSC患者的肝臟組織學(xué)可表現(xiàn)為正常或者非特性的肝內(nèi)膽汁淤積改變。僅有不足20%的PSC患者肝組織檢查發(fā)現(xiàn)這種典型改變26o一項(xiàng)對(duì)138例PSC患者的回顧性分析顯示，對(duì)于具有典型影像學(xué)表現(xiàn)的PSC患者，肝臟組織學(xué)檢查并不能獲取更多的診斷信息27。因此具有典型臨床和影像學(xué)特征的PSC患者，診斷無(wú)需肝臟組織學(xué)檢查。psc在病理組織學(xué)上可分為4期，分別為I期（即門(mén)靜脈期）、II期（即門(mén)靜脈周?chē)冢?、ni期（即纖維間隔形成期）及W期（即肝硬化期）。利用肝

23、臟組織檢查可以對(duì)PSC患者進(jìn)行分期，也可以進(jìn)行肝臟炎癥和纖維化評(píng)分。兩項(xiàng)分別包括64例和119例PSC患者的回顧分析顯示，肝臟組織學(xué)評(píng)分系統(tǒng)對(duì)于PSC具有良好的預(yù)后評(píng)估價(jià)值2829。感染、缺血、中毒、腫瘤、遺傳、手術(shù)等導(dǎo)致的繼發(fā)性硬化性膽管炎影像學(xué)和肝臟生化檢查與PSC類(lèi)似30。對(duì)不能確診的患者，肝臟組織學(xué)有助于鑒別。極少數(shù)PSC患者病變只累及肝內(nèi)小膽管，膽管成像無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，此類(lèi)患者被稱(chēng)為小膽管型PSCoPSC患者可同時(shí)合并AIH,也有少數(shù)PSC合并原發(fā)性膽汁性膽管炎的報(bào)道，但非常少見(jiàn)。一項(xiàng)包括7931例PSC患者的多中心長(zhǎng)期隨訪研究顯示，約3.6%的PSC患者為小膽管型PSC,6.6%為PS

24、CAIH重疊綜合征31。對(duì)于膽管影像正常的小膽管型PSC和重疊其他肝臟疾病的患者，肝組織學(xué)檢查對(duì)于診斷是必需的。3. 3診斷標(biāo)準(zhǔn)目前尚無(wú)公認(rèn)的PSC診斷標(biāo)準(zhǔn)。2016年日本非感染性肝膽疾病小組制定了日本的PSC診斷標(biāo)準(zhǔn)，但該診斷標(biāo)準(zhǔn)未納入小膽管型PSC32。2021年，國(guó)際PSC研究小組的PSC共識(shí)意見(jiàn)分別制定了大膽管型PSC和小膽管型PSC的診斷標(biāo)準(zhǔn)33。本指南推薦的大膽管型PSC診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）膽管成像具備PSC典型特征；（2）以下標(biāo)準(zhǔn)至少滿(mǎn)足一條：膽汁淤積的臨床表現(xiàn)及生物化學(xué)改變（成人ALP升高、兒童GGT升高）；IBD臨床或組織學(xué)證據(jù)；典型PSC肝臟組織學(xué)改變；（3）除外其他因素引起

25、繼發(fā)性硬化性膽管炎。對(duì)于膽管成像無(wú)PSC典型表現(xiàn)，如果滿(mǎn)足以上標(biāo)準(zhǔn)第2條中2條以上或僅有PSC典型膽道影像學(xué)特征可疑診PSCo本指南推薦的小膽管型PSC診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）近期膽管影像學(xué)無(wú)明顯異常改變；(2)典型PSC肝臟組織病理學(xué)改變；(3)除外其他因素所致膽汁淤積。如果患者膽管影像學(xué)無(wú)異常，但肝臟組織學(xué)具有PSC特點(diǎn)但不典型時(shí)，若患者同時(shí)存在IBD臨床或組織學(xué)證據(jù)及膽汁淤積的生物化學(xué)證據(jù)時(shí)，也可診斷小膽管型PSCo4鑒別診斷PSC需要與繼發(fā)性硬化性膽管炎進(jìn)行鑒別診斷，見(jiàn)表234-35oPSC與IgG4相關(guān)硬化性膽管炎(IgG4SC)膽管影像學(xué)表現(xiàn)相似，鑒別困難。由于IgG4-SC對(duì)糖皮質(zhì)激素

26、治療應(yīng)答良好且具有更好的臨床預(yù)后，所以臨床上要特別注意PSC和IgG4SC的鑒別。IgG4SC的診斷主要根據(jù)典型膽管影像學(xué)改變、血清IgG4升高、同時(shí)存在膽管外IgG4相關(guān)疾病表現(xiàn)和典型的組織學(xué)改變36。雖然血清IgG4升高是IgG4-SC的特征性血清學(xué)改變，但約10%的患者血清IgG4處于正常水平。此外，9%27%PSC患者也可以出現(xiàn)血清IgG4升高，血清IgG4升高的PSC患者比血清IgG4正常的PSC患者臨床預(yù)后更差3738。因此，對(duì)于PSC患者檢測(cè)血清IgG4水平不僅有助于鑒別診斷，也有助于預(yù)后判斷。推薦意見(jiàn)1:對(duì)疑診PSC的膽汁淤積患者，膽管影像學(xué)檢查應(yīng)首選MRCPo(Al)推薦意見(jiàn)

27、2：對(duì)疑診PSC患者，應(yīng)進(jìn)行血清AMA和IgG4檢測(cè)，以除外原發(fā)性膽汁性膽管炎(PBC)和IgG4-SCo(C2)推薦意見(jiàn)3：對(duì)診斷不明確、可疑小膽管型PSC或可疑重疊其他疾病的患者可行肝臟活組織檢查，不建議將肝活檢作為PSC的常規(guī)診斷手段。(B1)推薦意見(jiàn)4：對(duì)于膽汁淤積并具有枯樹(shù)枝、串珠樣等典型膽管影像學(xué)改變的患者，排除繼發(fā)性膽管炎后可診斷為大膽管型PSCo(Al)推薦意見(jiàn)5：膽管影像學(xué)無(wú)異常的膽汁淤積患者，若肝臟病理顯示典型“洋蔥皮”樣膽管纖維化或硬化，可診斷為小膽管型PSC；膽管影像學(xué)無(wú)異常的膽汁淤積患者，肝臟組織學(xué)提示小膽管纖維化，同時(shí)合并IBD者也可診斷小膽管型PSCo(Bl)推薦

28、意見(jiàn)6:對(duì)于疑診PSC,MRCP聯(lián)合肝臟組織學(xué)仍不能確診、膽管狹窄需內(nèi)鏡治療或需膽管活檢以排除膽管癌者，可行ERCP；ERCP術(shù)前應(yīng)預(yù)防性使用抗菌藥物。(C2)3.5合并癥和并發(fā)癥3. 5.1IBDPSC與IBD共患率的報(bào)道差異較大。薈萃分析顯示北美和歐洲PSC患者中IBD共患率分別為70%和63%39。日本的流行病學(xué)研究顯示34%的PSC同時(shí)伴發(fā)IBD,青年P(guān)SC患者IBD共患率為57%,基本接近歐美國(guó)家。老年P(guān)SC與IBD共患率則顯著低于歐美(12%)4041。一般情況下，IBD的臨床癥狀先于PSC出現(xiàn)，但也有越來(lái)越多的患者在PSC診斷后才發(fā)現(xiàn)同時(shí)患有IBD。在伴發(fā)IBD的PSC中，80%

29、以上的患者為PSC-UC,約10%患者為PSC克羅恩病(CD),另有10%為不確定性結(jié)腸炎。PSC-UC的患者中全結(jié)腸炎、倒灌性回腸炎和直腸豁免更常見(jiàn)42。與單純的IBD相比，PSC-IBD患者常無(wú)明顯癥狀或癥狀輕微，內(nèi)鏡下結(jié)腸黏膜表現(xiàn)可為正常，但腸黏膜活組織檢查?？砂l(fā)現(xiàn)顯微性結(jié)腸炎43。因此，結(jié)腸鏡下多部位多點(diǎn)活檢對(duì)于PSC患者的IBD篩查具有重要意義。與單純IBD患者相比，PSC-IBD共患者結(jié)腸癌風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。最近的兩項(xiàng)薈萃分析4445進(jìn)一步證實(shí)了PSCIBD與進(jìn)展期結(jié)直腸癌的相關(guān)性。大樣本的回顧性研究顯示PSC-IBD患者肝膽系統(tǒng)腫瘤、肝移植及死亡風(fēng)險(xiǎn)也顯著升高31,46-47o定期進(jìn)

30、行結(jié)直腸癌篩查可以改善PSC-IBD患者臨床結(jié)局31,8o推薦意見(jiàn)7：對(duì)于確診PSC的患者，建議行結(jié)腸鏡檢查并活檢以評(píng)估是否合并IBD(A1)；對(duì)于PC伴發(fā)IBD患者，建議每年進(jìn)行1次結(jié)腸鏡檢查；PSC不伴發(fā)IBD者每3年復(fù)查1次結(jié)腸鏡。(C1)3.5.2脂溶性維生素缺乏、代謝性骨病PSC所致的膽汁淤積可導(dǎo)致脂溶性維生素的吸收不良，以維生素A、D、E的缺乏最為常見(jiàn)】49。應(yīng)對(duì)PSC患者進(jìn)行脂溶性維生素水平的檢測(cè)，如缺乏可予以相應(yīng)補(bǔ)充。代謝性骨病是慢性膽汁淤積時(shí)常見(jiàn)的并發(fā)癥。PSC患者體內(nèi)成骨活動(dòng)降低，骨吸收增加，出現(xiàn)骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)是正常人群的24倍】50-51o年齡較大、BMI較低及長(zhǎng)期合并I

31、BD時(shí)，骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)性增加5052。PSC疾病的嚴(yán)重程度可能與骨質(zhì)疏松的程度無(wú)明顯相關(guān)性，雙能X線在診斷微小骨密度變化時(shí)，比MRI等技術(shù)更具優(yōu)勢(shì)5354。合并骨質(zhì)疏松的PSC患者可按照骨質(zhì)疏松相關(guān)指南進(jìn)行治療55。推薦意見(jiàn)8：并發(fā)脂溶性維生素缺乏的PSC患者，可予補(bǔ)充脂溶性維生素治療。（C2）推薦意見(jiàn)9：PSC患者應(yīng)接受骨密度檢查并評(píng)估骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)給予治療。（C1）3.5.3肝膽腫瘤PSC患者易患各種肝膽惡性腫瘤，其中以膽管癌為主。3.3%36.4%的臼SC患者可發(fā)展為膽管癌，且有研究認(rèn)為PSC確診后1年內(nèi)膽管癌的發(fā)生率最高31,48,56-57oPSC患者發(fā)生膽管癌的危險(xiǎn)因素主要

32、包括年齡、性別及是否合并IBD等31o隨著年齡的增加，PSC發(fā)生膽管癌的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。年齡60歲的PSC患者，其膽管癌的發(fā)生率是年齡V20歲患者的近20倍。且PSC患者中男性膽管癌的發(fā)生率明顯多于女性。此外，當(dāng)PSC合并IBD,尤其是潰瘍性結(jié)腸炎時(shí)，膽管癌的發(fā)病率顯著升高31?？捎糜诒O(jiān)測(cè)膽管癌的影像學(xué)技術(shù)主要包括超聲、MRI/MRCP、CT和ERCP等。CA19-9是臨床上應(yīng)用最廣的膽管癌相關(guān)腫瘤標(biāo)志物。影像學(xué)檢查聯(lián)合CA19-9可提高膽管癌篩查的靈敏度58-59o因此，建議對(duì)所有PSC患者每612個(gè)月行超聲、CT、MRI/MRCP及CA1 9-9檢查來(lái)篩查膽管癌?？紤]到ERCP術(shù)后胰腺炎、膽

33、管炎、出血等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，不推薦將ERCP作為PSC患者篩查膽管癌的常規(guī)檢查手段。但對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重膽管狹窄、占位改變、CA19-9漸進(jìn)性升高的患者，可考慮行ERCP進(jìn)行刷檢、活檢等，進(jìn)一步判斷有無(wú)膽管癌6061。約2%的PSC患者最終罹患膽囊癌，10%17%PSC患者伴發(fā)膽囊息肉61。腹部超聲對(duì)膽囊息肉的檢出具有較高的靈敏度和特異度。曾有觀點(diǎn)認(rèn)為PSC患者可考慮行膽囊切除，以預(yù)防膽囊癌的發(fā)生62。但有研究表明，將膽囊息肉超過(guò)8mm作為標(biāo)準(zhǔn)，可準(zhǔn)確區(qū)分膽囊良性及惡性病變63。故也有國(guó)外學(xué)會(huì)主張膽囊息肉超過(guò)8mm的PSC患者接受膽囊切除治療64。由于尚缺乏更可靠的循證依據(jù)，PSC患者是否需行膽囊切除

34、應(yīng)結(jié)合患者個(gè)體情況，并充分考慮患者的獲益/風(fēng)險(xiǎn)比。肝細(xì)胞癌（HCC）在PSC患者中的發(fā)病率較低。當(dāng)疾病進(jìn)展至肝硬化后，HCC的發(fā)生率是否升高也尚無(wú)定論。根據(jù)我國(guó)肝硬化診治指南，對(duì)于確診的肝硬化患者，應(yīng)密切篩查和監(jiān)測(cè)HCC指標(biāo)，方案可考慮每36個(gè)月行B超聯(lián)合甲胎蛋白（AFP）檢測(cè)65。推薦意見(jiàn)10:確診PSC的成年患者，可每612個(gè)月行影像學(xué)和/或CA19-9檢查，進(jìn)行膽管癌和膽囊癌篩查。（B2）推薦意見(jiàn)11：合并膽囊息肉的PSC患者，若息肉存在高危因素（8mm）,可行膽囊切除術(shù)。（C2 ）推薦意見(jiàn)12：對(duì)于進(jìn)展為肝硬化的PSC患者，應(yīng)每36個(gè)月行腹部超聲檢查和AFP檢測(cè)，進(jìn)行HCC篩查。（C1

35、）4PSC的治療41PSC的治療藥物4.1.1熊去氧膽酸（ursodeoxycholicacid,UDCA）早期非對(duì)照臨床研究顯示，UDCA可以改善PSC患者的臨床和生物化學(xué)指標(biāo)66。隨后的一些隨機(jī)對(duì)照臨床研究（RCT）進(jìn)一步評(píng)估了UDCA治療PSC的效果6785。這些臨床研究評(píng)估了不同劑量UDCA的治療作用，小劑量UDCA（1015mgkg-1d-1）可以改善患者的肝臟生化學(xué)指標(biāo)，但無(wú)法改善患者的肝移植、死亡等長(zhǎng)期臨床終點(diǎn)7374,7985；大劑量UDCA不僅無(wú)獲益，反而增加死亡、肝移植風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重不良事件發(fā)生率明顯增加6971,78o兩項(xiàng)中等劑量UDCA（1723mgkg_ld"1

36、）治療PSC的RCT研究72,77顯示，中等劑量UDCA可以改善患者肝臟組織學(xué)，并有降低肝移植率、死亡率及膽管癌發(fā)生率的趨勢(shì)。但隨后的研究則顯示中等劑量UDCA不能提高患者的5年生存率。UDCA治療PSC薈萃分析也顯示UDCA雖然可以改善患者的肝臟生化指標(biāo)，但不能提高患者長(zhǎng)期預(yù)后8690。在預(yù)防結(jié)直腸癌（CRC）和膽管癌（CCA）方面，RCT研究和薈萃分析顯示UDCA不能降低PSC患者的CCA和CRC的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，高劑量的UDCA甚至?xí)黾覥RC發(fā)病率68-69,76,9093。最近一項(xiàng)包括161例PSC患者的多中心RCT研究94顯示norUDCA可以劑量依賴(lài)方式降低PSC患者的ALP,且安全性

37、好，其長(zhǎng)期臨床獲益還有待進(jìn)一步研究確定。雖然UDCA不能改善PSC的長(zhǎng)期預(yù)后，但一項(xiàng)前瞻性臨床研究則顯示巳經(jīng)使用UDCA治療的PSC患者UDCA停用3個(gè)月后，患者肝臟生化指標(biāo)顯著惡化，部分患者瘙癢加重】95o目前尚無(wú)法確定UDCA停用后患者的肝功能及臨床癥狀變化是否是停藥反彈效應(yīng)，其長(zhǎng)期影響也不能確定。4. 1.2糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑糖皮質(zhì)激素治療PSC的研究較少。單臂前瞻性臨床研究顯示布地奈德可以改善psC患者的肝臟生化指標(biāo)96,而潑尼松和布地奈德的隨機(jī)對(duì)照臨床研究則發(fā)現(xiàn)只有潑尼松可改善PSC肝臟生化指標(biāo)79。薈萃分析9798結(jié)果無(wú)法對(duì)糖皮質(zhì)激素在PSC的治療中做出推薦或反對(duì)。一項(xiàng)回顧性研

38、究99和一項(xiàng)前瞻性研究100顯示部分合并AIH或者具有AIH特征的患者使用糖皮質(zhì)激素治療可能會(huì)獲益。免疫抑制劑如他克莫司、嗎替麥考酚酯、甲氨蝶吟、英夫利昔單抗等在PSC治療中的研究多為小樣本研究73,101-105o有研究顯示，他克莫司可以改善PSC患者肝臟生化學(xué)指標(biāo)102,105?？傊C萃分析顯示免疫抑制劑不能降低PSC患者死亡或肝移植風(fēng)險(xiǎn)106。3. 1.3其他藥物除上述提到的藥物之外，也有一些抗菌藥物治療PSC的臨床研究，包括萬(wàn)古霉素、甲硝哩、利福昔明等107110。萬(wàn)古霉素可以顯著降低PSC患者的ALP、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）等生化指標(biāo)，并且可降低PSC患者M(jìn)ayoPSC評(píng)分（MRS

39、）,薈萃分析結(jié)果顯示萬(wàn)古霉素可能對(duì)PSC患者有益111；甲硝哇的臨床研究結(jié)論存在差異；利福昔明則療效不明顯。近年來(lái)一些新的藥物如FGF19類(lèi)似物、FXR激動(dòng)劑等也被用于PSC治療，但目前臨床證據(jù)尚不充分。推薦意見(jiàn)13：對(duì)PSC患者可給予UDCA15mgkg_l11治療。（C2）推薦意見(jiàn)14：糖皮質(zhì)激素不應(yīng)作為PSC患者的常規(guī)用藥，僅可用于重疊AIH或具有AIH特征的PSC患者。（B1）4. 2PSC瘙癢的治療瘙癢是PSC患者最常見(jiàn)的臨床癥狀之一，20%60%PSC患者可以出現(xiàn)瘙癢癥狀112114。瘙癢嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量115。英國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)PSC指南推薦的治療PSC瘙癢的藥物為考來(lái)烯胺，二

40、線藥物為利福平和納曲酮，但是其推薦級(jí)別和證據(jù)等級(jí)都相對(duì)比較低2o一項(xiàng)包括14例PBC和14例PSC患者的隨機(jī)對(duì)照研究顯示考來(lái)維倫與安慰劑相比不能有效改善膽汁淤積患者的瘙癢癥狀，而考來(lái)維倫吸附膽汁的作用要比考來(lái)烯胺強(qiáng)7倍116。另外兩項(xiàng)小樣本包括PSC患者的RCT研究顯示舍曲林可以有效地改善PSC患者瘙癢，與利福平相比對(duì)肝臟生化指標(biāo)影響更小117118。最近的一項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照研究顯示苯扎貝特治療PBC或PSC患者瘙癢的效果優(yōu)于安慰劑119。推薦意見(jiàn)15：對(duì)于伴有嚴(yán)重瘙癢的PSC患者，可用舍曲林、利福平、納曲酮或考來(lái)烯胺等藥物治療。（C1）43膽管狹窄的內(nèi)鏡治療膽管顯性狹窄（dominant

41、stricture,DS）的定義為：ERCP膽管造影時(shí)，膽總管直徑W1.5mm或左右肝管匯合處2cm范圍內(nèi)肝管直徑W1mm25o前瞻性研究顯示，44%的PSC患者隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)會(huì)發(fā)生膽管顯性狹窄120。一項(xiàng)單中心25年的回顧性分析顯示，63%的PSC患者發(fā)生膽管顯性狹窄121。另外一項(xiàng)回顧性研究顯示，45%的PSC患者發(fā)生膽管顯性狹窄，但與無(wú)膽管顯性狹窄的患者相比，膽管顯性狹窄患者在診斷后2個(gè)月到1年的肝臟生化學(xué)改變與無(wú)膽管顯性狹窄患者無(wú)顯著差異，這提示膽管顯性狹窄對(duì)于患者短期預(yù)后無(wú)顯著影響122。長(zhǎng)期隨訪則發(fā)現(xiàn)膽管顯性狹窄與膽管癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，膽管顯性狹窄患者生存期明顯短于無(wú)膽管顯性

42、狹窄患者（13.7年vs23年），生存期差異主要原因是膽管顯性狹窄患者的膽管癌發(fā)生率更高121。PSC患者出現(xiàn)有癥狀或肝臟生化學(xué)惡化的膽管顯性狹窄可能是膽管癌的臨床表現(xiàn)，良性的膽管顯性狹窄也會(huì)增加PSC患者膽管癌的風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)PSC患者膽管顯性狹窄的內(nèi)鏡治療方式主要為ERCP下球囊擴(kuò)張、支架置入或二者聯(lián)合。早期研究顯示，支架置入后23個(gè)月內(nèi)患者支架堵塞發(fā)生率較高123。因此，后續(xù)的研究一般都采用短期支架置入（12周）。PSC患者膽管顯性狹窄內(nèi)鏡下治療的研究多數(shù)為前瞻性或回顧性非隨機(jī)對(duì)照研究，且樣本量相對(duì)較小121,123-126o這些研究的結(jié)果顯示，球囊擴(kuò)張或支架置入可以在短期內(nèi)改善患者的癥狀及

43、肝臟生化學(xué)指標(biāo)，且根據(jù)預(yù)后評(píng)分模型評(píng)估可提高無(wú)肝移植生存。一項(xiàng)隨訪2年的多中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究顯示，在膽管再通率方面，短期支架置入與單純球囊擴(kuò)張相比無(wú)顯著差異，且嚴(yán)重不良事件發(fā)生率顯著高于球囊擴(kuò)張（45%vs7%）127。薈萃分析顯示，在癥狀改善、狹窄再發(fā)率、肝移植率、5年生存率方面，短期支架置入與球囊相比無(wú)顯著差異，支架置入后胰腺炎、出血、穿孔等不良事件發(fā)生率高于球囊擴(kuò)張，僅在膽管炎/菌血癥方面優(yōu)于球囊擴(kuò)張128。雖然球囊擴(kuò)張和短期支架相比在臨床效果方面無(wú)顯著差異，但是并非所有患者球囊擴(kuò)張都能成功，對(duì)于球囊擴(kuò)張失敗的患者，短期支架置入是合理的治療方式。目前球囊擴(kuò)張的時(shí)機(jī)和間隔尚無(wú)統(tǒng)一的規(guī)范。

44、一項(xiàng)26例PSC患者的回顧性分析顯示，對(duì)于膽管顯性狹窄的PSC患者定期ERCP下球囊擴(kuò)張的長(zhǎng)期效果優(yōu)于按需ERCPT球囊擴(kuò)張，患者無(wú)肝移植生存期明顯延長(zhǎng)（17.8年vs11.1年）128 oPSC患者膽管癌風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，大多數(shù)PSC相關(guān)膽管癌都是在膽管顯性狹窄的基礎(chǔ)上發(fā)生17。膽管癌早期或局部進(jìn)展期患者臨床預(yù)后顯著優(yōu)于晚期患者，而不可切除的膽管癌患者化療或不化療的平均中位生存期只有512個(gè)月130。多數(shù)PSC患者的膽管顯性狹窄是良性病變，約5%的膽管顯性狹窄者存在膽管癌25。膽管造影對(duì)于區(qū)分膽管癌和膽管顯性狹窄作用有限，ERCPT膽管刷檢細(xì)胞學(xué)、原位熒光雜交、膽管活檢組織檢查、激光共聚焦探頭、

45、膽管鏡活檢等對(duì)于診斷膽管癌具有重要作用131。對(duì)于膽管顯性狹窄的PSC患者進(jìn)行ERCP治療時(shí)，對(duì)膽管可疑部位取材進(jìn)行組織學(xué)檢查有助于診斷或排除膽管癌。推薦意見(jiàn)16：PSC患者發(fā)生膽管顯性狹窄，可以行內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張或者短期支架置入進(jìn)行膽管引流治療，應(yīng)首選ERCP下膽管球囊擴(kuò)張。（B1）推薦意見(jiàn)17：PSC患者行ERCP治療時(shí)，需對(duì)膽管可疑惡性病變?nèi)〔倪M(jìn)行組織學(xué)檢查以排除膽管癌。（A1）4. 4肝移植肝移植是PSC唯一有效的治療方法。肝移植廣泛開(kāi)展之前，多數(shù)PSC患者因肝衰竭死亡，肝移植改變了PSC的臨床結(jié)局，目前PSC患者首位的死亡原因是膽管癌31,48。一般情況下，PSC患者肝移植后的長(zhǎng)期預(yù)后

46、良好，歐美國(guó)家PSC患者肝移植后的5年生存率可達(dá)到85%132。我國(guó)PSC患者肝移植術(shù)后的研究較少。一項(xiàng)15例PSC患者的回顧性研究顯示，肝移植治療PSC總體預(yù)后良好，但同時(shí)也伴隨著疾病復(fù)發(fā)、膽管并發(fā)癥、排異反應(yīng)等影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素133。另外一項(xiàng)147例自身免疫性肝病（PSC患者14例）的研究也顯示自身免疫性肝病患者肝移植術(shù)可獲得良好的長(zhǎng)期臨床結(jié)局134。部分PSC患者肝移植后可出現(xiàn)PSC復(fù)發(fā)。薈萃分析顯示10%40%的PSC患者肝移植后復(fù)發(fā)，總體復(fù)發(fā)率為17.7%,復(fù)發(fā)的高危因素為合并IBD、膽管癌、高終末期肝病模型（MELD）評(píng)分等135。PSC患者肝移植的適應(yīng)證與其他慢性肝病類(lèi)似，包括

47、嚴(yán)重生活質(zhì)量受損、門(mén)靜脈高壓并發(fā)癥和肝功能衰竭等。不同指南推薦的PSC患者肝移植的指征不同。2015年美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)推薦的PSC患者肝移植指征為：藥物或外科引流難以控制的膽管炎、失代償期肝硬化、MELD評(píng)分14分64。2017年日本胃腸病學(xué)會(huì)推薦的PSC肝移植指征為：失代償期肝硬化患者Chi1d-Turcotte-Pugh（CTP）評(píng)分C級(jí)、反復(fù)發(fā)作膽管炎（每月至少?gòu)?fù)發(fā)1次）、難治性腹水和無(wú)法控制的瘙癢4。2019年英國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)推薦的PSC患者肝移植指征為：肝硬化和/或門(mén)靜脈高壓并發(fā)癥、英國(guó)終末期肝病模型評(píng)分49分、終末期肝病模型評(píng)分15分、頑固性瘙癢癥、復(fù)發(fā)性膽管炎2o我國(guó)衛(wèi)生部2010年

48、發(fā)布中國(guó)人體器官分配與共享基本原則和肝臟與腎臟移植核心政策規(guī)定應(yīng)根據(jù)等待肝移植患者醫(yī)療緊急度和等待時(shí)間排序，除暴發(fā)性肝衰竭、原發(fā)性移植肝無(wú)功能、移植肝肝動(dòng)脈血栓形成、急性失代償肝豆?fàn)詈俗冃缘韧猓瑧?yīng)該按MELD或/PELD評(píng)分進(jìn)行排序136。美國(guó)一項(xiàng)大樣本調(diào)查顯示肝移植的PSC患者在等待期間的死亡率低于其他原因所致的終末期肝病，原因可能是患者門(mén)靜脈高壓并發(fā)癥較低，等待期間死亡的主要原因是膽管癌137。另一項(xiàng)回顧性分析顯示復(fù)發(fā)性膽管炎與等待肝移植的PSC患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)無(wú)關(guān)138。本指南推薦對(duì)于MELD評(píng)分N15或CTP評(píng)分C級(jí)的肝硬化失代償PSC患者進(jìn)行肝移植評(píng)估。推薦意見(jiàn)18：MELD評(píng)分N15分或CTP評(píng)分C級(jí)的肝硬化失代償期的PSC患者應(yīng)行肝移植評(píng)估。（A1）推薦意見(jiàn)19：PSC患者肝移植術(shù)后仍應(yīng)密切監(jiān)測(cè)其疾病復(fù)發(fā)。（A1）5特殊情況5. 1小膽管PSC5%13%的PSC患者表現(xiàn)為孤立的小膽管病變，稱(chēng)之為小膽管PSC31,139?；颊叩哪懝艹上駸o(wú)特異性改變，但臨床癥狀及生化指標(biāo)提示膽汁淤積表現(xiàn)。對(duì)于疑診小