原發(fā)性硬化性膽管炎診斷及治療指南（２０２１）.docx

1、原發(fā)性硬化性膽管炎診斷及治療指南(2021)摘要：2015年我國(guó)第一個(gè)原發(fā)性硬化性膽管炎(PSC)的專家共識(shí)頒布。近年來PSC的臨床研究提供了PSC新的研究數(shù)據(jù)和資料。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)自身免疫性肝病學(xué)組組織專家組對(duì)近年來的文獻(xiàn)證據(jù)進(jìn)行了評(píng)估，制定了本指南。本指南共有PSC推薦意見21條。為了利于鑒別PSC和IgG4相關(guān)硬化性膽管炎(IgG4-SC),也附有IgG4-SC的10條推薦意見。本指南的目的是為臨床PSC和IgG4-SC的診治提供參考和指導(dǎo)。臨床肝膽病雜志第38卷第1期2022年1月JClinHepatol,Vol.38No.1,Jan,20221概述原發(fā)性硬化性膽管炎(pr

2、imarysclerosingcholangitis,PSC)是一種多灶性膽管狹窄和進(jìn)展期肝病為特征的少見疾病。PSC臨床表現(xiàn)多樣，病程多變，在排除其他病因后，PSC診斷主要依賴膽管影像學(xué)和肝臟組織病理學(xué)。PSC患者常合并炎癥性腸病(inf1ammatoryboweldisease,IBD),且患膽管癌和結(jié)直腸癌風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。目前尚無有效治療PSC的藥物，肝移植是唯一有效的治療方法。由于治療手段有限，PSC患者的早期診斷、評(píng)估和監(jiān)測(cè)具有重要意義。1. 1指南涵蓋的范圍和目的2015年我國(guó)第一個(gè)原發(fā)性硬化性膽管炎診斷和治療專家共識(shí)發(fā)布。近年來，PSC的研究進(jìn)展為該病的臨床診治提供了一些新的證據(jù)。

3、中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝病學(xué)分會(huì)自身免疫性肝病學(xué)組組織相關(guān)專家對(duì)近年來的研究證據(jù)進(jìn)行評(píng)估，在2015年共識(shí)意見基礎(chǔ)上制定了本指南。本指南涵蓋的臨床問題包括：PSC的定義、流行病學(xué)、病理生理學(xué)、臨床診斷、治療、特殊情況處理、預(yù)后等問題，也包括IgG4相關(guān)硬化性膽管炎(IgG4SC)的診治原則(附件1)。本指南旨在為我國(guó)醫(yī)務(wù)工作者在診治時(shí)提供參考和指導(dǎo)，不應(yīng)作為患者診治的強(qiáng)制性規(guī)范。醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者的具體情況、醫(yī)療資源可及性、患者的治療意愿等制定個(gè)體化合理診療方案。本指南不適用于無臨床醫(yī)學(xué)教育背景的普通公眾。1.2制定指南的人員和方法參與本指南撰寫的專家專業(yè)領(lǐng)域包括：消化病學(xué)、肝病學(xué)、風(fēng)濕免疫學(xué)、外科學(xué)、傳染病

4、學(xué)、病理學(xué)及循證醫(yī)學(xué)等。指南制定過程未征集患者、醫(yī)療保險(xiǎn)人士、社會(huì)公眾的觀點(diǎn)及意愿。本指南發(fā)布之前邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)消化病學(xué)、內(nèi)鏡學(xué)、肝病學(xué)、免疫學(xué)、病理學(xué)、影像學(xué)、檢驗(yàn)學(xué)、藥學(xué)以及循證醫(yī)學(xué)等專家進(jìn)行了外部評(píng)審。參與本指南制定的專家對(duì)2021年8月以前的PubMed、Med1ine、Cochrane.Embase等外文數(shù)據(jù)庫、中國(guó)知網(wǎng)(CNKI)、維普等中文數(shù)據(jù)庫進(jìn)行了檢索。檢索采用英文主題詞antation”等。中文關(guān)鍵詞為“膽管炎、硬化性膽管炎、IgG4”等。指南制定相關(guān)專家對(duì)檢索文獻(xiàn)進(jìn)行了系統(tǒng)性評(píng)估。將Meta分析、隨機(jī)對(duì)照研究、非對(duì)照研究、觀察研究、隊(duì)列研究、病例報(bào)告、共識(shí)意見、專家觀點(diǎn)納入本指

5、南的參考文獻(xiàn)。為Pr1marysc1erosingcho1angitis,aut01mmunePancreat.1t.1sIgG4autoimmuneoverlapsyndr0me9ch01ang.10carc.1n0ma等。流行病學(xué)、診斷、治療等方面的關(guān)鍵詞為apreVa1ence9.1nc1denceurs0deoxycho1icacid,serUmmarkerERcpMRCP9.1mmun0suPpressant，steroids,11VertransP1指南制定過程遵循AppraisalofGuidelinesforResearchandEva1uation(AGREE)instrum

6、entII標(biāo)準(zhǔn)。證據(jù)等級(jí)評(píng)估采用GRADE標(biāo)準(zhǔn)(表1)o指南的推薦意見基于最高等級(jí)的研究數(shù)據(jù)。當(dāng)無高質(zhì)量研究或者研究結(jié)論不確定時(shí)，本指南的推薦意見基于己發(fā)表的專家共識(shí)意見和本指南制定專家組的一致意見，同時(shí)也結(jié)合我國(guó)臨床診治現(xiàn)狀，考慮了相關(guān)診療措施在我國(guó)的有效性和可及性。本指南的推薦意見主要基于歐美國(guó)家的資料，我國(guó)和亞洲其他國(guó)家的相關(guān)研究資料較少，因此具有一定局限性。臨床研究在不斷更新，新的藥物和臨床試驗(yàn)結(jié)果將不斷出現(xiàn)，建議每5年左右對(duì)指南進(jìn)行更新。前應(yīng)用最廣泛的非侵入性評(píng)估方法，可以在疾病早期階段預(yù)測(cè)psC的臨床結(jié)局，但是在初次應(yīng)用45年后預(yù)測(cè)準(zhǔn)確度顯著降低。隨著PSC進(jìn)展，患者的臨床生化指標(biāo)

7、會(huì)不斷變化，時(shí)間依賴的預(yù)后評(píng)估模型能更好地進(jìn)行預(yù)后評(píng)估。近年來，多中心研究建立了一些新的時(shí)間依賴的非侵入性PSC預(yù)后模型，如UK-PSC風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分模型、Amsterdam-0xfordMode1（AOM模型）、PREsT。模型等160163。其中UK-PSC風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分可以用來預(yù)測(cè)PSC患者短期及長(zhǎng)期肝移植和全因死亡率，其預(yù)測(cè)效能優(yōu)于MRS和APRI評(píng)分。AOM模型可預(yù)測(cè)PSC相關(guān)死亡和肝移植結(jié)局，已被多中心大樣本研究驗(yàn)證，該模型預(yù)測(cè)效能隨著時(shí)間延長(zhǎng)而提高，但是在疾病早期其預(yù)測(cè)效能一般。PREsTo模型是基于機(jī)器學(xué)習(xí)建立的PSC風(fēng)險(xiǎn)模型。此模型調(diào)整了血清ALP的權(quán)重，可以準(zhǔn)確預(yù)測(cè)肝硬化失代償風(fēng)險(xiǎn)，且

8、優(yōu)于MELD評(píng)分和MRS評(píng)分。需要指出的是，PSC的臨床分期緩慢進(jìn)展。各種臨床指標(biāo)和評(píng)分模型在不同階段有不同的預(yù)測(cè)價(jià)值，應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪，在疾病不同臨床階段選擇不同的預(yù)后評(píng)估模型，以更好地對(duì)患者預(yù)后及風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)。推薦意見21:可采用UKPSC、AOM、PREsTo等非侵入性評(píng)分模型對(duì)PSC患者的長(zhǎng)期預(yù)后進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估。（B1）7總結(jié)和展望目前，PSC研究多為小樣本的非隨機(jī)對(duì)照研究，本指南的推薦意見僅基于目前的臨床研究證據(jù)，推薦證據(jù)等級(jí)仍有待提高。我國(guó)psC的流行病學(xué)、疾病特征、長(zhǎng)期預(yù)后仍缺乏足夠的資料。為提高我國(guó)PSC的診治水平，應(yīng)盡早建立我國(guó)全國(guó)性的自身免疫性疾病數(shù)據(jù)庫并開展多中心隨機(jī)

9、對(duì)照研究。PsC診治中需要進(jìn)一步研究的問題包括：如何提高PsC的診斷準(zhǔn)確度和特異度；PsC患者膽管顯性狹窄的最佳治療時(shí)機(jī)和方法；如何準(zhǔn)確判斷PSC患者的臨床預(yù)后；尋找或研發(fā)psC的治療藥物等。隨著我國(guó)自身免疫性肝病數(shù)據(jù)庫的建立和新研究的開展，這些重要臨床問題將會(huì)有更多的證據(jù)出現(xiàn)。期待國(guó)際、國(guó)內(nèi)的研究為PSC的診治帶來新的和突破性進(jìn)展，最終改善患者的臨床結(jié)局。表1推薦意見的證據(jù)等級(jí)和推薦強(qiáng)度等級(jí)級(jí)別詳細(xì)說明證據(jù)質(zhì)量高(A)進(jìn)一步研究不可能改變對(duì)該療效評(píng)估結(jié)果的可信度中（B）進(jìn)一步研究有可能影響該療效評(píng)估結(jié)果的可信度,且可能改變?cè)撛u(píng)估結(jié)果低或非常低（C）進(jìn)一步研究很有可能影響該療效評(píng)估結(jié)果的可信度

10、.且很可能改變?cè)撛u(píng)估結(jié)果推薦強(qiáng)度強(qiáng)明確顯示干預(yù)措施利大于弊或者弊大于利弱(2)利弊不確定或無論質(zhì)量高低的證據(jù)均顯示利弊相當(dāng)2流行病學(xué)和發(fā)病機(jī)制2. 1流行病學(xué)PSC患病率和發(fā)病率存在區(qū)域差異性。最早PSC的流行病學(xué)資料來源于北美（1976年一2000年）發(fā)病率為09/10萬13/10萬，其中女性054/10萬，男性1.25/10萬1。2019年英國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)（BSG）報(bào)道北歐的PSC發(fā)病率與北美比較接近，為0.91/10萬13/10萬，小膽管型PSC發(fā)病率約為0.15/10萬2。近年來的數(shù)據(jù)顯示，北歐和北美的PSC患病率達(dá)3.85/10萬16.2/10萬，有逐年增高趨勢(shì)3。亞洲的流行病學(xué)資料來

11、源于新加坡和日本，分別報(bào)道PSC患病率為1.3/10萬、0.95/10萬，低于歐洲和北美國(guó)家4-5oPSC好發(fā)于男性，約占2/3,PSC平均確診年齡為2057歲，發(fā)病年齡呈雙峰性，兩個(gè)發(fā)病高峰分別為15歲和35歲左右6。我國(guó)尚缺乏PSC的流行病學(xué)資料。22發(fā)病機(jī)制及分類PSC是一種以特發(fā)性肝內(nèi)外膽管炎癥及膽管纖維化改變導(dǎo)致多灶性膽管狹窄、慢性膽汁淤積的自身免疫性疾病，發(fā)病機(jī)制尚不明確。目前認(rèn)為，PSC是遺傳、環(huán)境、免疫、膽汁酸代謝及腸道菌群等多種因素共同參與所致715。PSC具有遺傳易感性，目前己經(jīng)確定有20多個(gè)PSC遺傳易感位點(diǎn)，但遺傳因素對(duì)PSC發(fā)病的影響僅不到10%,環(huán)境因素的影響高達(dá)5

12、0%以上；腸肝軸的交互作用在PSC發(fā)病中也發(fā)揮一定作用，其中腸黏膜屏障障礙、菌群失調(diào)、免疫交互作用等參與了PSC發(fā)??；膽汁酸穩(wěn)態(tài)失衡、膽管黏膜屏障受損、反應(yīng)性膽管細(xì)胞激活等是膽管損傷的病理生理基礎(chǔ)；PSC患者膽管周圍存在反應(yīng)性T淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞，以T淋巴細(xì)胞為主，免疫紊亂也是PSC的發(fā)病機(jī)制之一。以上多種因素導(dǎo)致膽管慢性炎癥、纖維化，肝臟星狀細(xì)胞、肌纖維母細(xì)胞激活，并與膽管細(xì)胞交互作用進(jìn)一步加重膽管損傷和肝臟纖維化，膽管長(zhǎng)期慢性炎癥可導(dǎo)致膽管狹窄、肝內(nèi)膽汁淤積、肝臟纖維化、肝硬化甚至膽管癌。依據(jù)膽管受損的部位可將PSC分為以下幾種。（1）大膽管型：損傷肝外較大膽管，約占PSC患者

13、的90%；（2）小膽管型：損傷較小膽管，膽管影像學(xué)無異常發(fā)現(xiàn)，少數(shù)患者可發(fā)展為大膽管型PSC；（3）全膽管型：肝內(nèi)外大小膽管均受損傷。3診斷PsC是一種持續(xù)進(jìn)展性疾病，從肝內(nèi)外膽管炎癥、膽管纖維化、肝硬化、肝功能衰竭直至死亡。診斷主要依據(jù)影像學(xué)檢查：膽管系統(tǒng)呈多灶性狹窄、節(jié)段性擴(kuò)張、串珠狀及枯樹枝樣改變，堿性磷酸酶（ALP）和Y一谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（GGT）等相關(guān)肝酶指標(biāo)升高和/或膽汁淤積癥狀等表現(xiàn)。對(duì)于經(jīng)典PSC患者，肝臟組織學(xué)檢查并非必須。診斷小膽管型PSC需要肝臟組織學(xué)，病理表現(xiàn)包括小膽管周圍纖維組織增生，呈同心圓性洋蔥皮樣改變。3. 1臨床表現(xiàn)PSC臨床表現(xiàn)多樣，早期多無癥狀，部分患者體檢或

14、因IBD進(jìn)行肝功能篩查時(shí)診斷PSC。約50%患者表現(xiàn)為間斷右上腹疼痛、黃疸、瘙癢、乏力、發(fā)熱和體質(zhì)量下降2,4,16o黃疸呈波動(dòng)性、反復(fù)發(fā)作，可伴有中低熱或高熱及寒戰(zhàn)。PSC臨床表現(xiàn)多樣，常見以下表現(xiàn)。（1）無癥狀，僅體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)ALP/GGT升高；（2）IBD患者行肝功能篩查時(shí)發(fā)現(xiàn)ALP升高；（3）膽汁淤積引起的黃疸、瘙癢等；（4）進(jìn)展期肝病、肝硬化所致癥狀：可出現(xiàn)門靜脈高壓引起靜脈曲張出血、腹水等；（5）反復(fù)發(fā)作的膽管炎，表現(xiàn)為發(fā)熱、寒戰(zhàn)、右上腹痛、黃疸等；（6）肝衰竭：表現(xiàn)為進(jìn)行性黃疸加重及凝血障礙；（7）癌變：PSC患者易患膽管癌，PSC確診后5年、10年、終生患膽管癌的風(fēng)險(xiǎn)分別為7

15、%、8%11%、10%20%1718。發(fā)生膽管癌的PSC患者肝功能迅速惡化、黃疸加重，可伴有體質(zhì)量減輕。PSC合并潰瘍性結(jié)腸炎（UC）患者結(jié)直腸腫瘤風(fēng)險(xiǎn)增加，以右半結(jié)腸癌多見，可出現(xiàn)體質(zhì)量減輕、不全腸梗阻等癥狀。PsC可并發(fā)脂溶性維生素缺乏癥、代謝性骨病等，還可伴有與免疫相關(guān)的疾病，如甲狀腺炎、紅斑狼瘡、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等。3.2實(shí)驗(yàn)室檢查3.2.1血清生化學(xué)PSC的血清生化異常主要表現(xiàn)為膽汁淤積型改變，通常伴有ALP、GGT升高，目前尚無明確診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨界值。ALP升高是診斷的敏感指標(biāo)，但無特異性。對(duì)于骨生長(zhǎng)中的青少年患者，需血清GGT輔助診斷。出現(xiàn)血清膽紅素升高，提示疾病進(jìn)展或預(yù)后不良。血清轉(zhuǎn)

16、氨酶通常正常，部分患者也可升高23倍。轉(zhuǎn)氨酶顯著升高者需鑒別是否重疊自身免疫性肝炎（AIH）、并發(fā)急性膽管梗阻或藥物性肝炎等可能。疾病晚期可出現(xiàn)低蛋白血癥及凝血功能異常。3. 2.2免疫學(xué)檢查PSC缺乏特異性的自身抗體。部分患者血清中可檢測(cè)出多種自身抗體，包括抗核抗體（ANA）、抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（pANCA）、抗平滑肌抗體（抗SMA）、抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體、抗磷脂抗體等。但上述抗體一般為低滴度陽性，對(duì)PSC診斷無特異性。部分患者可出現(xiàn)高Y一球蛋白血癥，約半數(shù)伴免疫球蛋白I8。或1gM水平輕至中度升高。歐洲及美洲報(bào)道約50%的PSC出現(xiàn)IgM升高19,而亞洲日本報(bào)道24%患者出現(xiàn)高IgM,且多出現(xiàn)

17、于年輕患者2021。3. 2.3影像學(xué)檢查PSC典型的影像學(xué)表現(xiàn)為肝內(nèi)外膽管多灶性、短節(jié)段性、環(huán)狀狹窄，膽管壁僵硬缺乏彈性、似鉛管樣，狹窄上端的膽管可擴(kuò)張呈串珠樣表現(xiàn)，進(jìn)展期患者可顯示長(zhǎng)段狹窄和膽管囊狀或憩室樣擴(kuò)張，當(dāng)肝內(nèi)膽管廣泛受累時(shí)可表現(xiàn)為枯樹枝樣改變。（1）腹部超聲：是用于對(duì)psC疾病初步篩查的常規(guī)手段。其可顯示肝內(nèi)散在片狀強(qiáng)回聲及膽總管管壁厚度、膽管局部不規(guī)則狹窄等變化，并可顯示膽囊壁增厚程度、膽汁淤積及膽管擴(kuò)張情況。結(jié)合病史可協(xié)助進(jìn)行肝內(nèi)外膽管結(jié)石、膽管癌、繼發(fā)性膽管炎及術(shù)后膽管狹窄等疾病的鑒別。（2）腹部CT：不是用于PSC診斷的常規(guī)手段。PSC患者腹部CT可出現(xiàn)膽管擴(kuò)張、膽管內(nèi)占

18、位、脾大、門靜脈增寬、靜脈曲張等門靜脈高壓的表現(xiàn)以及腹腔淋巴結(jié)腫大等。CT主要用于疑似膽管癌患者的鑒別診斷和膽管癌分期。（3）磁共振胰膽管成像（MRCP）：在臨床及生化診斷證據(jù)存在時(shí),MRCP對(duì)PSC的診斷具有非常高的特異性。己成為PSC診斷的首選非侵入性影像學(xué)檢查方法，準(zhǔn)確性與ERCP相當(dāng)，敏感性和特異性分別為80%100%、89100%2,22-24oMRCP還可提供肝實(shí)質(zhì)、靜脈曲張、肝癌和淋巴結(jié)等信息，但其對(duì)小膽管型PSC或早期疾病的診斷敏感性較低。（4）經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（ERCP）：ERCP既往被認(rèn)為是診斷PSC的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥，如胰腺炎、膽管炎、穿孔、出血等

19、，因此除非有治療需要或需膽管取樣，一般不行診斷性ERCP。存在以下情況可考慮行ERCP：MRCP和肝臟組織檢查仍疑診PSC或MRCP存在禁忌時(shí)；在MRCP檢查后可疑存在顯性狹窄且其臨床癥狀可能在內(nèi)鏡治療后好轉(zhuǎn)，需行ERCP內(nèi)鏡治療和膽管活檢（細(xì)胞刷檢、膽管組織檢查）；在疑似膽管癌的PSC患者，應(yīng)考慮ERCP和膽管活檢（細(xì)胞刷檢、膽管組織檢查）。ERCP應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡醫(yī)師進(jìn)行，建議ERCP前常規(guī)給予預(yù)防性抗菌藥物治療，既可以降低菌血癥的發(fā)生率，也可以預(yù)防膽管炎和敗血癥的發(fā)生。可在ERCP期間行膽汁取樣進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)，以指導(dǎo)膽管炎發(fā)生后抗菌藥物的選擇25。在無禁忌情況下，ERCP前后應(yīng)立即直接給

20、予10Omg的雙氯芬栓或口引口朵美辛栓直腸給藥。此外，在ERCP術(shù)后胰腺炎風(fēng)險(xiǎn)較高的情況下，應(yīng)考慮置入胰管支架預(yù)防術(shù)后胰腺炎。（5）其他內(nèi)鏡檢查：疑似肝外疾病和MRCP檢查發(fā)現(xiàn)不能確定的病例，超聲內(nèi)鏡和彈性成像可能會(huì)有助于膽總管狹窄、管壁增厚和肝纖維化情況的判斷。導(dǎo)管內(nèi)超聲檢查和激光共聚焦內(nèi)鏡也有助于膽管病變的評(píng)估和鑒別診斷（詳見IgG4相關(guān)硬化性膽管炎部分，附件1）o324肝臟病理PSC大體病理上可見肝外膽管管壁增厚，管腔狹窄。組織學(xué)上PSC表現(xiàn)為膽管系表2繼發(fā)性膽管炎的病因分類病因分類常見病因慢性梗阻膽道結(jié)石膽管狹窄（術(shù)或慢性胰腺炎繼發(fā)）肝移植后吻合口狹窄良惡性腫瘤惑染性疾病寄生蟲感染病毒

21、感染（HIV、巨細(xì)胞病毒等）藥物、毒物意外在膽管內(nèi)注入酒箱或福爾馬林約物性損傷（煞胺酮、塞來昔布、七氯燒、阿莫西林克拉維酸、阿托伐他汀、英夫利昔單抗等）免疫性g相關(guān)自身胰腺炎或IgG4相關(guān)硬化性膽管炎嗜酸性粒細(xì)胞性膽管炎肥大細(xì)胞性膽管疾病淀粉樣變性Bechet*s病缺血性膽管疾病肝移植后肝動(dòng)脈血栓肝移植排斥反應(yīng)肝動(dòng)脈內(nèi)插管化療肝動(dòng)脈栓塞化療系統(tǒng)性血管炎放射損傷缺血樣膽管疾病危重癥患者繼發(fā)性硬化性膽管炎（創(chuàng)傷、燒傷、心胸手術(shù)，呼吸系統(tǒng)疾病、HELLP綜合征、胰腺炎、急性心肌梗死、蛛網(wǎng)膜卜腔出血、腦出血等）統(tǒng)的纖維化改變，可累及整個(gè)肝內(nèi)外膽管系統(tǒng)，少數(shù)僅累及肝內(nèi)或肝外膽管系統(tǒng)，后期肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞可受損

22、。肝內(nèi)膽管周圍纖維組織圍繞小膽管呈同心圓樣排列的“洋蔥皮樣”改變是psC的典型病理學(xué)改變。但由于肝臟活檢較難獲取較大的膽管，當(dāng)psC無肝內(nèi)小膽管累及時(shí)，PSC患者的肝臟組織學(xué)可表現(xiàn)為正?；蛘叻翘匦缘母蝺?nèi)膽汁淤積改變。僅有不足20%的PSC患者肝組織檢查發(fā)現(xiàn)這種典型改變26o一項(xiàng)對(duì)138例PSC患者的回顧性分析顯示，對(duì)于具有典型影像學(xué)表現(xiàn)的PSC患者，肝臟組織學(xué)檢查并不能獲取更多的診斷信息27。因此具有典型臨床和影像學(xué)特征的PSC患者，診斷無需肝臟組織學(xué)檢查。psc在病理組織學(xué)上可分為4期，分別為I期（即門靜脈期）、II期（即門靜脈周圍期）、ni期（即纖維間隔形成期）及W期（即肝硬化期）。利用肝

23、臟組織檢查可以對(duì)PSC患者進(jìn)行分期，也可以進(jìn)行肝臟炎癥和纖維化評(píng)分。兩項(xiàng)分別包括64例和119例PSC患者的回顧分析顯示，肝臟組織學(xué)評(píng)分系統(tǒng)對(duì)于PSC具有良好的預(yù)后評(píng)估價(jià)值2829。感染、缺血、中毒、腫瘤、遺傳、手術(shù)等導(dǎo)致的繼發(fā)性硬化性膽管炎影像學(xué)和肝臟生化檢查與PSC類似30。對(duì)不能確診的患者，肝臟組織學(xué)有助于鑒別。極少數(shù)PSC患者病變只累及肝內(nèi)小膽管，膽管成像無異常發(fā)現(xiàn)，此類患者被稱為小膽管型PSCoPSC患者可同時(shí)合并AIH,也有少數(shù)PSC合并原發(fā)性膽汁性膽管炎的報(bào)道，但非常少見。一項(xiàng)包括7931例PSC患者的多中心長(zhǎng)期隨訪研究顯示，約3.6%的PSC患者為小膽管型PSC,6.6%為PS

24、CAIH重疊綜合征31。對(duì)于膽管影像正常的小膽管型PSC和重疊其他肝臟疾病的患者，肝組織學(xué)檢查對(duì)于診斷是必需的。3. 3診斷標(biāo)準(zhǔn)目前尚無公認(rèn)的PSC診斷標(biāo)準(zhǔn)。2016年日本非感染性肝膽疾病小組制定了日本的PSC診斷標(biāo)準(zhǔn)，但該診斷標(biāo)準(zhǔn)未納入小膽管型PSC32。2021年，國(guó)際PSC研究小組的PSC共識(shí)意見分別制定了大膽管型PSC和小膽管型PSC的診斷標(biāo)準(zhǔn)33。本指南推薦的大膽管型PSC診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）膽管成像具備PSC典型特征；（2）以下標(biāo)準(zhǔn)至少滿足一條：膽汁淤積的臨床表現(xiàn)及生物化學(xué)改變（成人ALP升高、兒童GGT升高）；IBD臨床或組織學(xué)證據(jù)；典型PSC肝臟組織學(xué)改變；（3）除外其他因素引起

25、繼發(fā)性硬化性膽管炎。對(duì)于膽管成像無PSC典型表現(xiàn)，如果滿足以上標(biāo)準(zhǔn)第2條中2條以上或僅有PSC典型膽道影像學(xué)特征可疑診PSCo本指南推薦的小膽管型PSC診斷標(biāo)準(zhǔn)為：（1）近期膽管影像學(xué)無明顯異常改變；(2)典型PSC肝臟組織病理學(xué)改變；(3)除外其他因素所致膽汁淤積。如果患者膽管影像學(xué)無異常，但肝臟組織學(xué)具有PSC特點(diǎn)但不典型時(shí)，若患者同時(shí)存在IBD臨床或組織學(xué)證據(jù)及膽汁淤積的生物化學(xué)證據(jù)時(shí)，也可診斷小膽管型PSCo4鑒別診斷PSC需要與繼發(fā)性硬化性膽管炎進(jìn)行鑒別診斷，見表234-35oPSC與IgG4相關(guān)硬化性膽管炎(IgG4SC)膽管影像學(xué)表現(xiàn)相似，鑒別困難。由于IgG4-SC對(duì)糖皮質(zhì)激素

26、治療應(yīng)答良好且具有更好的臨床預(yù)后，所以臨床上要特別注意PSC和IgG4SC的鑒別。IgG4SC的診斷主要根據(jù)典型膽管影像學(xué)改變、血清IgG4升高、同時(shí)存在膽管外IgG4相關(guān)疾病表現(xiàn)和典型的組織學(xué)改變36。雖然血清IgG4升高是IgG4-SC的特征性血清學(xué)改變，但約10%的患者血清IgG4處于正常水平。此外，9%27%PSC患者也可以出現(xiàn)血清IgG4升高，血清IgG4升高的PSC患者比血清IgG4正常的PSC患者臨床預(yù)后更差3738。因此，對(duì)于PSC患者檢測(cè)血清IgG4水平不僅有助于鑒別診斷，也有助于預(yù)后判斷。推薦意見1:對(duì)疑診PSC的膽汁淤積患者，膽管影像學(xué)檢查應(yīng)首選MRCPo(Al)推薦意見

27、2：對(duì)疑診PSC患者，應(yīng)進(jìn)行血清AMA和IgG4檢測(cè)，以除外原發(fā)性膽汁性膽管炎(PBC)和IgG4-SCo(C2)推薦意見3：對(duì)診斷不明確、可疑小膽管型PSC或可疑重疊其他疾病的患者可行肝臟活組織檢查，不建議將肝活檢作為PSC的常規(guī)診斷手段。(B1)推薦意見4：對(duì)于膽汁淤積并具有枯樹枝、串珠樣等典型膽管影像學(xué)改變的患者，排除繼發(fā)性膽管炎后可診斷為大膽管型PSCo(Al)推薦意見5：膽管影像學(xué)無異常的膽汁淤積患者，若肝臟病理顯示典型“洋蔥皮”樣膽管纖維化或硬化，可診斷為小膽管型PSC；膽管影像學(xué)無異常的膽汁淤積患者，肝臟組織學(xué)提示小膽管纖維化，同時(shí)合并IBD者也可診斷小膽管型PSCo(Bl)推薦

28、意見6:對(duì)于疑診PSC,MRCP聯(lián)合肝臟組織學(xué)仍不能確診、膽管狹窄需內(nèi)鏡治療或需膽管活檢以排除膽管癌者，可行ERCP；ERCP術(shù)前應(yīng)預(yù)防性使用抗菌藥物。(C2)3.5合并癥和并發(fā)癥3. 5.1IBDPSC與IBD共患率的報(bào)道差異較大。薈萃分析顯示北美和歐洲PSC患者中IBD共患率分別為70%和63%39。日本的流行病學(xué)研究顯示34%的PSC同時(shí)伴發(fā)IBD,青年P(guān)SC患者IBD共患率為57%,基本接近歐美國(guó)家。老年P(guān)SC與IBD共患率則顯著低于歐美(12%)4041。一般情況下，IBD的臨床癥狀先于PSC出現(xiàn)，但也有越來越多的患者在PSC診斷后才發(fā)現(xiàn)同時(shí)患有IBD。在伴發(fā)IBD的PSC中，80%

29、以上的患者為PSC-UC,約10%患者為PSC克羅恩病(CD),另有10%為不確定性結(jié)腸炎。PSC-UC的患者中全結(jié)腸炎、倒灌性回腸炎和直腸豁免更常見42。與單純的IBD相比，PSC-IBD患者常無明顯癥狀或癥狀輕微，內(nèi)鏡下結(jié)腸黏膜表現(xiàn)可為正常，但腸黏膜活組織檢查?？砂l(fā)現(xiàn)顯微性結(jié)腸炎43。因此，結(jié)腸鏡下多部位多點(diǎn)活檢對(duì)于PSC患者的IBD篩查具有重要意義。與單純IBD患者相比，PSC-IBD共患者結(jié)腸癌風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。最近的兩項(xiàng)薈萃分析4445進(jìn)一步證實(shí)了PSCIBD與進(jìn)展期結(jié)直腸癌的相關(guān)性。大樣本的回顧性研究顯示PSC-IBD患者肝膽系統(tǒng)腫瘤、肝移植及死亡風(fēng)險(xiǎn)也顯著升高31,46-47o定期進(jìn)

30、行結(jié)直腸癌篩查可以改善PSC-IBD患者臨床結(jié)局31,8o推薦意見7：對(duì)于確診PSC的患者，建議行結(jié)腸鏡檢查并活檢以評(píng)估是否合并IBD(A1)；對(duì)于PC伴發(fā)IBD患者，建議每年進(jìn)行1次結(jié)腸鏡檢查；PSC不伴發(fā)IBD者每3年復(fù)查1次結(jié)腸鏡。(C1)3.5.2脂溶性維生素缺乏、代謝性骨病PSC所致的膽汁淤積可導(dǎo)致脂溶性維生素的吸收不良，以維生素A、D、E的缺乏最為常見】49。應(yīng)對(duì)PSC患者進(jìn)行脂溶性維生素水平的檢測(cè)，如缺乏可予以相應(yīng)補(bǔ)充。代謝性骨病是慢性膽汁淤積時(shí)常見的并發(fā)癥。PSC患者體內(nèi)成骨活動(dòng)降低，骨吸收增加，出現(xiàn)骨質(zhì)疏松的風(fēng)險(xiǎn)是正常人群的24倍】50-51o年齡較大、BMI較低及長(zhǎng)期合并I

31、BD時(shí)，骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)性增加5052。PSC疾病的嚴(yán)重程度可能與骨質(zhì)疏松的程度無明顯相關(guān)性，雙能X線在診斷微小骨密度變化時(shí)，比MRI等技術(shù)更具優(yōu)勢(shì)5354。合并骨質(zhì)疏松的PSC患者可按照骨質(zhì)疏松相關(guān)指南進(jìn)行治療55。推薦意見8：并發(fā)脂溶性維生素缺乏的PSC患者，可予補(bǔ)充脂溶性維生素治療。（C2）推薦意見9：PSC患者應(yīng)接受骨密度檢查并評(píng)估骨質(zhì)疏松風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)給予治療。（C1）3.5.3肝膽腫瘤PSC患者易患各種肝膽惡性腫瘤，其中以膽管癌為主。3.3%36.4%的臼SC患者可發(fā)展為膽管癌，且有研究認(rèn)為PSC確診后1年內(nèi)膽管癌的發(fā)生率最高31,48,56-57oPSC患者發(fā)生膽管癌的危險(xiǎn)因素主要

32、包括年齡、性別及是否合并IBD等31o隨著年齡的增加，PSC發(fā)生膽管癌的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高。年齡60歲的PSC患者，其膽管癌的發(fā)生率是年齡V20歲患者的近20倍。且PSC患者中男性膽管癌的發(fā)生率明顯多于女性。此外，當(dāng)PSC合并IBD,尤其是潰瘍性結(jié)腸炎時(shí)，膽管癌的發(fā)病率顯著升高31?？捎糜诒O(jiān)測(cè)膽管癌的影像學(xué)技術(shù)主要包括超聲、MRI/MRCP、CT和ERCP等。CA19-9是臨床上應(yīng)用最廣的膽管癌相關(guān)腫瘤標(biāo)志物。影像學(xué)檢查聯(lián)合CA19-9可提高膽管癌篩查的靈敏度58-59o因此，建議對(duì)所有PSC患者每612個(gè)月行超聲、CT、MRI/MRCP及CA1 9-9檢查來篩查膽管癌?？紤]到ERCP術(shù)后胰腺炎、膽

33、管炎、出血等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，不推薦將ERCP作為PSC患者篩查膽管癌的常規(guī)檢查手段。但對(duì)于出現(xiàn)嚴(yán)重膽管狹窄、占位改變、CA19-9漸進(jìn)性升高的患者，可考慮行ERCP進(jìn)行刷檢、活檢等，進(jìn)一步判斷有無膽管癌6061。約2%的PSC患者最終罹患膽囊癌，10%17%PSC患者伴發(fā)膽囊息肉61。腹部超聲對(duì)膽囊息肉的檢出具有較高的靈敏度和特異度。曾有觀點(diǎn)認(rèn)為PSC患者可考慮行膽囊切除，以預(yù)防膽囊癌的發(fā)生62。但有研究表明，將膽囊息肉超過8mm作為標(biāo)準(zhǔn)，可準(zhǔn)確區(qū)分膽囊良性及惡性病變63。故也有國(guó)外學(xué)會(huì)主張膽囊息肉超過8mm的PSC患者接受膽囊切除治療64。由于尚缺乏更可靠的循證依據(jù)，PSC患者是否需行膽囊切除

34、應(yīng)結(jié)合患者個(gè)體情況，并充分考慮患者的獲益/風(fēng)險(xiǎn)比。肝細(xì)胞癌（HCC）在PSC患者中的發(fā)病率較低。當(dāng)疾病進(jìn)展至肝硬化后，HCC的發(fā)生率是否升高也尚無定論。根據(jù)我國(guó)肝硬化診治指南，對(duì)于確診的肝硬化患者，應(yīng)密切篩查和監(jiān)測(cè)HCC指標(biāo)，方案可考慮每36個(gè)月行B超聯(lián)合甲胎蛋白（AFP）檢測(cè)65。推薦意見10:確診PSC的成年患者，可每612個(gè)月行影像學(xué)和/或CA19-9檢查，進(jìn)行膽管癌和膽囊癌篩查。（B2）推薦意見11：合并膽囊息肉的PSC患者，若息肉存在高危因素（8mm）,可行膽囊切除術(shù)。（C2 ）推薦意見12：對(duì)于進(jìn)展為肝硬化的PSC患者，應(yīng)每36個(gè)月行腹部超聲檢查和AFP檢測(cè)，進(jìn)行HCC篩查。（C1

35、）4PSC的治療41PSC的治療藥物4.1.1熊去氧膽酸（ursodeoxycholicacid,UDCA）早期非對(duì)照臨床研究顯示，UDCA可以改善PSC患者的臨床和生物化學(xué)指標(biāo)66。隨后的一些隨機(jī)對(duì)照臨床研究（RCT）進(jìn)一步評(píng)估了UDCA治療PSC的效果6785。這些臨床研究評(píng)估了不同劑量UDCA的治療作用，小劑量UDCA（1015mgkg-1d-1）可以改善患者的肝臟生化學(xué)指標(biāo)，但無法改善患者的肝移植、死亡等長(zhǎng)期臨床終點(diǎn)7374,7985；大劑量UDCA不僅無獲益，反而增加死亡、肝移植風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重不良事件發(fā)生率明顯增加6971,78o兩項(xiàng)中等劑量UDCA（1723mgkg_ld"1

36、）治療PSC的RCT研究72,77顯示，中等劑量UDCA可以改善患者肝臟組織學(xué)，并有降低肝移植率、死亡率及膽管癌發(fā)生率的趨勢(shì)。但隨后的研究則顯示中等劑量UDCA不能提高患者的5年生存率。UDCA治療PSC薈萃分析也顯示UDCA雖然可以改善患者的肝臟生化指標(biāo)，但不能提高患者長(zhǎng)期預(yù)后8690。在預(yù)防結(jié)直腸癌（CRC）和膽管癌（CCA）方面，RCT研究和薈萃分析顯示UDCA不能降低PSC患者的CCA和CRC的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，高劑量的UDCA甚至?xí)黾覥RC發(fā)病率68-69,76,9093。最近一項(xiàng)包括161例PSC患者的多中心RCT研究94顯示norUDCA可以劑量依賴方式降低PSC患者的ALP,且安全性

37、好，其長(zhǎng)期臨床獲益還有待進(jìn)一步研究確定。雖然UDCA不能改善PSC的長(zhǎng)期預(yù)后，但一項(xiàng)前瞻性臨床研究則顯示巳經(jīng)使用UDCA治療的PSC患者UDCA停用3個(gè)月后，患者肝臟生化指標(biāo)顯著惡化，部分患者瘙癢加重】95o目前尚無法確定UDCA停用后患者的肝功能及臨床癥狀變化是否是停藥反彈效應(yīng)，其長(zhǎng)期影響也不能確定。4. 1.2糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑糖皮質(zhì)激素治療PSC的研究較少。單臂前瞻性臨床研究顯示布地奈德可以改善psC患者的肝臟生化指標(biāo)96,而潑尼松和布地奈德的隨機(jī)對(duì)照臨床研究則發(fā)現(xiàn)只有潑尼松可改善PSC肝臟生化指標(biāo)79。薈萃分析9798結(jié)果無法對(duì)糖皮質(zhì)激素在PSC的治療中做出推薦或反對(duì)。一項(xiàng)回顧性研

38、究99和一項(xiàng)前瞻性研究100顯示部分合并AIH或者具有AIH特征的患者使用糖皮質(zhì)激素治療可能會(huì)獲益。免疫抑制劑如他克莫司、嗎替麥考酚酯、甲氨蝶吟、英夫利昔單抗等在PSC治療中的研究多為小樣本研究73,101-105o有研究顯示，他克莫司可以改善PSC患者肝臟生化學(xué)指標(biāo)102,105。總之，薈萃分析顯示免疫抑制劑不能降低PSC患者死亡或肝移植風(fēng)險(xiǎn)106。3. 1.3其他藥物除上述提到的藥物之外，也有一些抗菌藥物治療PSC的臨床研究，包括萬古霉素、甲硝哩、利福昔明等107110。萬古霉素可以顯著降低PSC患者的ALP、丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）等生化指標(biāo)，并且可降低PSC患者M(jìn)ayoPSC評(píng)分（MRS

39、）,薈萃分析結(jié)果顯示萬古霉素可能對(duì)PSC患者有益111；甲硝哇的臨床研究結(jié)論存在差異；利福昔明則療效不明顯。近年來一些新的藥物如FGF19類似物、FXR激動(dòng)劑等也被用于PSC治療，但目前臨床證據(jù)尚不充分。推薦意見13：對(duì)PSC患者可給予UDCA15mgkg_l11治療。（C2）推薦意見14：糖皮質(zhì)激素不應(yīng)作為PSC患者的常規(guī)用藥，僅可用于重疊AIH或具有AIH特征的PSC患者。（B1）4. 2PSC瘙癢的治療瘙癢是PSC患者最常見的臨床癥狀之一，20%60%PSC患者可以出現(xiàn)瘙癢癥狀112114。瘙癢嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量115。英國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)PSC指南推薦的治療PSC瘙癢的藥物為考來烯胺，二

40、線藥物為利福平和納曲酮，但是其推薦級(jí)別和證據(jù)等級(jí)都相對(duì)比較低2o一項(xiàng)包括14例PBC和14例PSC患者的隨機(jī)對(duì)照研究顯示考來維倫與安慰劑相比不能有效改善膽汁淤積患者的瘙癢癥狀，而考來維倫吸附膽汁的作用要比考來烯胺強(qiáng)7倍116。另外兩項(xiàng)小樣本包括PSC患者的RCT研究顯示舍曲林可以有效地改善PSC患者瘙癢，與利福平相比對(duì)肝臟生化指標(biāo)影響更小117118。最近的一項(xiàng)隨機(jī)雙盲安慰劑對(duì)照研究顯示苯扎貝特治療PBC或PSC患者瘙癢的效果優(yōu)于安慰劑119。推薦意見15：對(duì)于伴有嚴(yán)重瘙癢的PSC患者，可用舍曲林、利福平、納曲酮或考來烯胺等藥物治療。（C1）43膽管狹窄的內(nèi)鏡治療膽管顯性狹窄（dominant

41、stricture,DS）的定義為：ERCP膽管造影時(shí)，膽總管直徑W1.5mm或左右肝管匯合處2cm范圍內(nèi)肝管直徑W1mm25o前瞻性研究顯示，44%的PSC患者隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)會(huì)發(fā)生膽管顯性狹窄120。一項(xiàng)單中心25年的回顧性分析顯示，63%的PSC患者發(fā)生膽管顯性狹窄121。另外一項(xiàng)回顧性研究顯示，45%的PSC患者發(fā)生膽管顯性狹窄，但與無膽管顯性狹窄的患者相比，膽管顯性狹窄患者在診斷后2個(gè)月到1年的肝臟生化學(xué)改變與無膽管顯性狹窄患者無顯著差異，這提示膽管顯性狹窄對(duì)于患者短期預(yù)后無顯著影響122。長(zhǎng)期隨訪則發(fā)現(xiàn)膽管顯性狹窄與膽管癌發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)，膽管顯性狹窄患者生存期明顯短于無膽管顯性

42、狹窄患者（13.7年vs23年），生存期差異主要原因是膽管顯性狹窄患者的膽管癌發(fā)生率更高121。PSC患者出現(xiàn)有癥狀或肝臟生化學(xué)惡化的膽管顯性狹窄可能是膽管癌的臨床表現(xiàn)，良性的膽管顯性狹窄也會(huì)增加PSC患者膽管癌的風(fēng)險(xiǎn)。針對(duì)PSC患者膽管顯性狹窄的內(nèi)鏡治療方式主要為ERCP下球囊擴(kuò)張、支架置入或二者聯(lián)合。早期研究顯示，支架置入后23個(gè)月內(nèi)患者支架堵塞發(fā)生率較高123。因此，后續(xù)的研究一般都采用短期支架置入（12周）。PSC患者膽管顯性狹窄內(nèi)鏡下治療的研究多數(shù)為前瞻性或回顧性非隨機(jī)對(duì)照研究，且樣本量相對(duì)較小121,123-126o這些研究的結(jié)果顯示，球囊擴(kuò)張或支架置入可以在短期內(nèi)改善患者的癥狀及

43、肝臟生化學(xué)指標(biāo)，且根據(jù)預(yù)后評(píng)分模型評(píng)估可提高無肝移植生存。一項(xiàng)隨訪2年的多中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究顯示，在膽管再通率方面，短期支架置入與單純球囊擴(kuò)張相比無顯著差異，且嚴(yán)重不良事件發(fā)生率顯著高于球囊擴(kuò)張（45%vs7%）127。薈萃分析顯示，在癥狀改善、狹窄再發(fā)率、肝移植率、5年生存率方面，短期支架置入與球囊相比無顯著差異，支架置入后胰腺炎、出血、穿孔等不良事件發(fā)生率高于球囊擴(kuò)張，僅在膽管炎/菌血癥方面優(yōu)于球囊擴(kuò)張128。雖然球囊擴(kuò)張和短期支架相比在臨床效果方面無顯著差異，但是并非所有患者球囊擴(kuò)張都能成功，對(duì)于球囊擴(kuò)張失敗的患者，短期支架置入是合理的治療方式。目前球囊擴(kuò)張的時(shí)機(jī)和間隔尚無統(tǒng)一的規(guī)范。

44、一項(xiàng)26例PSC患者的回顧性分析顯示，對(duì)于膽管顯性狹窄的PSC患者定期ERCP下球囊擴(kuò)張的長(zhǎng)期效果優(yōu)于按需ERCPT球囊擴(kuò)張，患者無肝移植生存期明顯延長(zhǎng)（17.8年vs11.1年）128 oPSC患者膽管癌風(fēng)險(xiǎn)顯著增加，大多數(shù)PSC相關(guān)膽管癌都是在膽管顯性狹窄的基礎(chǔ)上發(fā)生17。膽管癌早期或局部進(jìn)展期患者臨床預(yù)后顯著優(yōu)于晚期患者，而不可切除的膽管癌患者化療或不化療的平均中位生存期只有512個(gè)月130。多數(shù)PSC患者的膽管顯性狹窄是良性病變，約5%的膽管顯性狹窄者存在膽管癌25。膽管造影對(duì)于區(qū)分膽管癌和膽管顯性狹窄作用有限，ERCPT膽管刷檢細(xì)胞學(xué)、原位熒光雜交、膽管活檢組織檢查、激光共聚焦探頭、

45、膽管鏡活檢等對(duì)于診斷膽管癌具有重要作用131。對(duì)于膽管顯性狹窄的PSC患者進(jìn)行ERCP治療時(shí)，對(duì)膽管可疑部位取材進(jìn)行組織學(xué)檢查有助于診斷或排除膽管癌。推薦意見16：PSC患者發(fā)生膽管顯性狹窄，可以行內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張或者短期支架置入進(jìn)行膽管引流治療，應(yīng)首選ERCP下膽管球囊擴(kuò)張。（B1）推薦意見17：PSC患者行ERCP治療時(shí)，需對(duì)膽管可疑惡性病變?nèi)〔倪M(jìn)行組織學(xué)檢查以排除膽管癌。（A1）4. 4肝移植肝移植是PSC唯一有效的治療方法。肝移植廣泛開展之前，多數(shù)PSC患者因肝衰竭死亡，肝移植改變了PSC的臨床結(jié)局，目前PSC患者首位的死亡原因是膽管癌31,48。一般情況下，PSC患者肝移植后的長(zhǎng)期預(yù)后

46、良好，歐美國(guó)家PSC患者肝移植后的5年生存率可達(dá)到85%132。我國(guó)PSC患者肝移植術(shù)后的研究較少。一項(xiàng)15例PSC患者的回顧性研究顯示，肝移植治療PSC總體預(yù)后良好，但同時(shí)也伴隨著疾病復(fù)發(fā)、膽管并發(fā)癥、排異反應(yīng)等影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素133。另外一項(xiàng)147例自身免疫性肝?。≒SC患者14例）的研究也顯示自身免疫性肝病患者肝移植術(shù)可獲得良好的長(zhǎng)期臨床結(jié)局134。部分PSC患者肝移植后可出現(xiàn)PSC復(fù)發(fā)。薈萃分析顯示10%40%的PSC患者肝移植后復(fù)發(fā)，總體復(fù)發(fā)率為17.7%,復(fù)發(fā)的高危因素為合并IBD、膽管癌、高終末期肝病模型（MELD）評(píng)分等135。PSC患者肝移植的適應(yīng)證與其他慢性肝病類似，包括

47、嚴(yán)重生活質(zhì)量受損、門靜脈高壓并發(fā)癥和肝功能衰竭等。不同指南推薦的PSC患者肝移植的指征不同。2015年美國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)推薦的PSC患者肝移植指征為：藥物或外科引流難以控制的膽管炎、失代償期肝硬化、MELD評(píng)分14分64。2017年日本胃腸病學(xué)會(huì)推薦的PSC肝移植指征為：失代償期肝硬化患者Chi1d-Turcotte-Pugh（CTP）評(píng)分C級(jí)、反復(fù)發(fā)作膽管炎（每月至少復(fù)發(fā)1次）、難治性腹水和無法控制的瘙癢4。2019年英國(guó)胃腸病學(xué)會(huì)推薦的PSC患者肝移植指征為：肝硬化和/或門靜脈高壓并發(fā)癥、英國(guó)終末期肝病模型評(píng)分49分、終末期肝病模型評(píng)分15分、頑固性瘙癢癥、復(fù)發(fā)性膽管炎2o我國(guó)衛(wèi)生部2010年

48、發(fā)布中國(guó)人體器官分配與共享基本原則和肝臟與腎臟移植核心政策規(guī)定應(yīng)根據(jù)等待肝移植患者醫(yī)療緊急度和等待時(shí)間排序，除暴發(fā)性肝衰竭、原發(fā)性移植肝無功能、移植肝肝動(dòng)脈血栓形成、急性失代償肝豆?fàn)詈俗冃缘韧?，?yīng)該按MELD或/PELD評(píng)分進(jìn)行排序136。美國(guó)一項(xiàng)大樣本調(diào)查顯示肝移植的PSC患者在等待期間的死亡率低于其他原因所致的終末期肝病，原因可能是患者門靜脈高壓并發(fā)癥較低，等待期間死亡的主要原因是膽管癌137。另一項(xiàng)回顧性分析顯示復(fù)發(fā)性膽管炎與等待肝移植的PSC患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)無關(guān)138。本指南推薦對(duì)于MELD評(píng)分N15或CTP評(píng)分C級(jí)的肝硬化失代償PSC患者進(jìn)行肝移植評(píng)估。推薦意見18：MELD評(píng)分N15分或CTP評(píng)分C級(jí)的肝硬化失代償期的PSC患者應(yīng)行肝移植評(píng)估。（A1）推薦意見19：PSC患者肝移植術(shù)后仍應(yīng)密切監(jiān)測(cè)其疾病復(fù)發(fā)。（A1）5特殊情況5. 1小膽管PSC5%13%的PSC患者表現(xiàn)為孤立的小膽管病變，稱之為小膽管PSC31,139?；颊叩哪懝艹上駸o特異性改變，但臨床癥狀及生化指標(biāo)提示膽汁淤積表現(xiàn)。對(duì)于疑診小