免氣囊分離器完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)的初步體會

1、免氣囊分離器完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)的初步體會         【摘要】  目的：探討免氣囊分離器完全腹膜外腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)（totally extraperitoneal repair,TEP）的可行性、手術(shù)技巧和臨床經(jīng)驗。方法：2005年6月至2007年5月為21例患者(23側(cè)）行腹股溝疝免氣囊分離器TEP，其中斜疝21側(cè)，直疝、股疝各1側(cè)。結(jié)果：所有患者均順利完成手術(shù)，平均手術(shù)時間70min，術(shù)中平均出血16ml，術(shù)后平均住院5d。發(fā)生腹壁下血管游離5例次，腹壁氣腫5例次，血腫或血清腫4例

2、次，腹膜破損與神經(jīng)感覺異常各3例次，膀胱損傷1例次。隨訪224個月，無復(fù)發(fā)。結(jié)論：免氣囊分離器TEP安全可行，手術(shù)難點是正確分離腹膜外置入網(wǎng)片的腔隙。 【關(guān)鍵詞】  腹腔鏡檢查 腹股溝 完全腹膜外徑路 免氣囊分離器 疝修補術(shù)   The initial experience of totally extraperitoneal repair of inguinal hernia without using a dissection balloon:with a report of 21 cases   【Abstract】  bjec

3、tive:To explore the feasibility,operative skills and the experience of totally extraperitoneal repair(TEP) of inguinal hernia without using a dissection balloon.Methods:During June 2005 to May 2007,21 patients were performed 23 totally laparoscopic extraperitoneal hernia repairs for inguinal hernia

4、without employing a dissection balloon,including 21 indirect inguinal hernia,1 direct inguinal hernia and 1 femoral hernia operations.Results:All patients were performed the operation successfully. The mean operating duration was 70min,the mean operative blood loss was 16ml,the mean postoperative ho

5、spital stay was 5 days.The epigastric vessels was torn off by avulsion in 5 cases,the emphysema in abdominal wall was formed in 5 cases,the hematoma or seroma appeared in 4 cases,the peritoneal laceration and the abnormal sense of nerve occurred in 3 cases,and one case had bladder injury.The patient

6、s were followed up for 224 months,no recurrence occurred.Conclusions:TEP without using dissection balloon is safe and feasible. The key process is that the extraperitoneal space must be separated accurately in order to lay the mesh.【Key words】  Laparoscopy;Hernia,inguinal;Totally extraperitonea

7、l approach; No dissection balloon; Herniorrhaphy完全腹膜外腹腔鏡疝修補術(shù)（totally extraperitoneal repair，TEP）是腹腔鏡下腹股溝疝修補術(shù)的首選術(shù)式1，但TEP常規(guī)術(shù)式需使用昂貴的氣囊分離器，限制了TEP的推廣應(yīng)用2。 2005年6月至2007年5月我院使用常規(guī)腹腔鏡手術(shù)器械，探索免氣囊分離器的TEP手術(shù)方法，完成了21例、23側(cè)腹股溝疝TEP術(shù)，現(xiàn)報道如下。1  資料與方法1.1  臨床資料  本組共21例、23側(cè)， 男20例，女1例。2578歲，平均57歲。雙側(cè)疝2例，直疝1例，股疝

8、1例。斜疝中I型2側(cè)，II型13側(cè)，III型4側(cè)，IV型2側(cè)。1.2  手術(shù)方法  采用氣管插管全麻。術(shù)前插尿管。術(shù)者和助手立于患者健側(cè)。患者取仰臥位，頭低足高15°30°，稍向健側(cè)傾斜，臍緣下偏患側(cè)做2.5cm弧形切口，切開患側(cè)腹直肌前鞘，鈍性撐開腹直肌達后鞘表面，沿此平面以手指向前推開腹直肌，分別向恥骨結(jié)節(jié)方向和患側(cè)髂窩方向充分游離，再用30°腹腔鏡鏡端斜面向下伸入此腔，向上述兩個方向分離，內(nèi)抵恥骨結(jié)節(jié)，外抵髂前上棘，中間部分即腹股溝韌帶中內(nèi)1/3分點與臍連線的腹壁下血管體表投影區(qū)暫不分離。置入10mm Trocar，與Trocar后方縫合

9、切口12針，以防漏氣，接氣腹機注氣，注氣壓力814mm Hg,置入腹腔鏡。另于臍恥連線上1/3分點處、患側(cè)臍孔旁68cm處各穿刺 Trocar。直視下進一步分離腹膜外腔，清晰顯露恥骨結(jié)節(jié)、Cooper 韌帶、髂恥束、腹壁下血管；游離疝囊后，顯示輸精管、精索血管、腰大肌并見其上走行的生殖股神經(jīng)，使此腔前側(cè)體壁化，置入10cm×15cm網(wǎng)片，以恥骨肌孔為中心展平，內(nèi)側(cè)角置于Cooper韌帶內(nèi)側(cè)，外側(cè)角貼腰大肌表面，緩慢放氣，使網(wǎng)片與腹壁無皺褶貼合，無需固定。雙側(cè)疝完成一側(cè)后，術(shù)者轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，臍恥連線中上1/3分點處切口可利用，同法完成另一側(cè)手術(shù)。2  結(jié)果全組21例患者施行23側(cè)

10、TEP，手術(shù)均獲成功，無中轉(zhuǎn)手術(shù)。有同側(cè)闌尾炎開放手術(shù)史2例，前列腺汽化電切手術(shù)史2例（其中1例行恥骨上膀胱造瘺術(shù)），同側(cè)精索囊腫手術(shù)史1例。單側(cè)手術(shù)時間45105min，平均70min，雙側(cè)者未統(tǒng)計。術(shù)中出血平均16ml。術(shù)后平均住院5d。主要并發(fā)癥為：腹壁下血管游離、腹壁氣腫各5例次（21.73%），血腫或血清腫4例次（17.39%），出現(xiàn)腹膜破損和術(shù)后神經(jīng)感覺異常各3例次（13.04%），膀胱損傷1例次（4.34%）。術(shù)后均以鹽袋壓迫術(shù)側(cè)腹股溝區(qū)12h，6h后進半流質(zhì)飲食，術(shù)后24h可下床活動。腹壁氣腫術(shù)后848h消失，血腫或血清腫經(jīng)24次抽吸后消失，神經(jīng)感覺異常于24周后消失。膀胱損傷

11、1例，原有前列腺汽化電切恥骨上膀胱造瘺病史，術(shù)中無損傷，術(shù)后從Trocar切口滲尿，經(jīng)保留導(dǎo)尿1周治愈。術(shù)中腹壁下血管游離者均從內(nèi)環(huán)口處鈦夾鉗閉血管后離斷處理。隨訪全部患者224個月無復(fù)發(fā)。         3  討論通常使用氣囊分離器分離腹膜外間隙，方便快捷，但價格昂貴，限制了TEP的廣泛開展。國內(nèi)外均有免氣囊分離器TEP手術(shù)的方法3，4，但均需將腹腔鏡先進入腹腔協(xié)助分離腹膜外腔，不是真正意義上的完全腹膜外修補術(shù)。通過我們的探索和復(fù)習(xí)有關(guān)解剖學(xué)文獻5，我們體會到，恥骨后Retzius間隙（內(nèi)側(cè)間隙），腹

12、股溝區(qū)Boglos間隙（外側(cè)間隙）是TEP術(shù)能置入網(wǎng)片修補的基礎(chǔ)；腹壁下血管是這兩個間隙的分界，位于腹橫筋膜的前后兩層結(jié)構(gòu)中間。所以，分離連通Retzius間隙和Boglos間隙，不損傷腹壁下血管成為TEP術(shù)成功的關(guān)鍵。操作要點是：偏臍切口，腹直肌后鞘前手指鈍性分離突破，內(nèi)外間隙結(jié)合。即在臍緣偏患側(cè)做2.5cm切口，切開患者腹直肌前鞘，撐開腹直肌達后鞘表面，沿此平面用手指充分分離，向前推開腹直肌，向恥骨結(jié)節(jié)、髂窩兩個方向可輕松突破腹橫筋膜后層達內(nèi)、外間隙區(qū)，在此過程中暫不分離內(nèi)、外間隙交界的腹壁下血管體表投影區(qū)，以免造成腹壁下血管游離和出血。置入腹腔鏡后，再在內(nèi)外兩間隙直視下分離腹壁下血管與腹

13、橫筋膜深層粘連，連通內(nèi)外間隙，并進一步擴大腹膜外間隙。直疝及股疝疝囊較易分離，分離斜疝疝囊有時較困難，因內(nèi)環(huán)部疝囊，內(nèi)側(cè)有輸精管，外側(cè)有精索血管相伴，游離疝囊時，雙鉗配合邊向外上方牽引邊切開精索內(nèi)筋膜，容易找到其下方白色的疝囊。術(shù)中游離腹壁下血管可致操作困難和術(shù)后血腫，要妥善處理，除遵循從內(nèi)、外直視下向中間游離腹膜外腔避免血管游離外，如發(fā)生游離可從內(nèi)環(huán)口部用鈦夾鉗閉切斷。此外，要觀察整個游離段血管有無破損出血，如有出血要妥善止血。腹壁氣腫多在術(shù)后848h自行消失。腹膜破損小于1cm時不需處理，否則要以細的可吸收線縫合修補，以防術(shù)后腸管與補片粘連。預(yù)防血腫或血清腫在于術(shù)中徹底止血。術(shù)中常見的出血

14、原因有腹壁下血管游離損傷出血，尤其是頭側(cè)段出血未發(fā)現(xiàn)；以及Cooper韌帶外上方腹壁下血管恥骨支損傷出血，Boglos間隙經(jīng)腹股溝韌帶前壁的旋髂深血管分支損傷出血。我們發(fā)現(xiàn)，血腫或血清腫與術(shù)后神經(jīng)感覺異常有關(guān)，可能是血腫或隨后形成的疤痕對生殖股神經(jīng)的刺激有關(guān)。發(fā)生血腫或血清腫經(jīng)B超定位后反復(fù)穿刺抽吸可治愈。膀胱損傷不多見，本組發(fā)生1例，系有前列腺汽化電切恥骨上膀胱造瘺術(shù)病史，原因是原手術(shù)破壞了臍膀胱筋膜，致使解剖層次不清，導(dǎo)致分離Retzius間隙時損傷，提示有前列腺手術(shù)、膀胱造瘺術(shù)病史者施行TEP時要格外小心。腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)的復(fù)發(fā)率在所有疝修補術(shù)式中是最低的，F(xiàn)elix等6所做的多中心

15、研究，涉及10 053例次腹腔鏡疝修補術(shù)，平均隨訪36個月，經(jīng)腹腔腹膜前網(wǎng)片修補術(shù)和TEP術(shù)總復(fù)發(fā)率為0.4%。而TEP術(shù)因不干擾腹腔，相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率更低，因而更受青睞。本組無疝復(fù)發(fā)病例。一般認為有出血傾向，有同側(cè)下腹手術(shù)史、放射治療史、前列腺根治手術(shù)史，不能耐受插管全麻的患者以及難復(fù)疝、嵌頓疝患者應(yīng)列為手術(shù)禁忌?！緟⒖嘉墨I】  1 李健文，鄭民華.腹腔鏡治療腹股溝疝的合理選擇J.中國實用外科雜志，2006，26（11）：824826.2 王存川，陳鋆，胡友主，等.完全腹膜外腹腔鏡疝修補術(shù)16例報告J.中國微創(chuàng)外科雜志，2002，2（6）：404405.3 郭仁宣，蘇東明，主譯.腹外疝外科治療M.沈陽：遼寧科技出版社，2003：430437.4 劉嘉林，周漢新，余小舫，等.免氣囊分離器全