淺談重塑全民醫(yī)保制度的建構理念

1、淺談重塑全民醫(yī)保制度的建構理念    從2006年7月1日起，河南省舞鋼市開始為被排除在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療保障體系之外的4萬多名失地農民、無業(yè)人員、下崗職工及學生（即所謂的“第三類人”）提供類似于新農合的醫(yī)療保障，在全市實行全覆蓋、無縫隙的全民醫(yī)療保障制度。全民醫(yī)保，在一個縣級市成為了現實。 說實在話，舞鋼的全民醫(yī)保，并不是筆者心目中所期望的全民醫(yī)保。全民醫(yī)保真正的內涵是實現公共服務的均等化，其核心至少有兩點：一是全面覆蓋；二是同一受益標準。但舞鋼的“全覆蓋、無縫隙全民醫(yī)療保障制度”，實際上分成了三大塊，即城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、新型農村合

2、作醫(yī)療、參照新農合針對“第三類人”的醫(yī)療保障，后兩者適用的都是新農合的標準。換句話說，舞鋼的全民醫(yī)保對三大塊人群，執(zhí)行兩套保障水平差異很大的醫(yī)保標準。因此，舞鋼的醫(yī)保模式創(chuàng)新并不是真正意義上的全民醫(yī)保。但筆者仍然為之叫好，因為這是醫(yī)療保障制度建構理念上的重大突破醫(yī)療保障制度應該實行全面覆蓋，即便是最低水平的保障。就舞鋼市而言，此前“第三類人”游離于醫(yī)療保障制度之外，而更具有普遍性的是，農村居民的制度性醫(yī)療保障整體缺失。而醫(yī)療保障制度改革應該重塑的理念就是，無論是城鎮(zhèn)居民、農村居民抑或“第三類人”都應該無一遺漏地被納入保障的安全網。 考慮醫(yī)療保障制度設計時應秉持何種理念和原則，實際上就是討論醫(yī)療

3、保障制度改革的規(guī)范性目標和制度轉軌過程的公平問題。在這方面，羅爾斯的正義論以及阿瑪蒂亞·森關于社會公正理論等，都為我們提供了很好的思考視角。從羅爾斯的理論出發(fā)，首先應該從“無知之幕”的初始立場來重新考量城鄉(xiāng)社會保障的二元結構。擯棄現實生活中人們在地位、能力和利益等方面的不同和沖突，從“無知之幕”的角度重新考量，城鄉(xiāng)社會保障制度的二元結構和正義原則背道而馳，必須用正義原則來規(guī)范社會保障制度，無論城市、農村，應選擇一體化的社會保障制度。 其次，根據平等自由絕對優(yōu)先原則，社會保障是每一個公民的基本權利，必須無條件予以滿足，除非所有國民同時沒有滿足。 最后，根據“差別原則”，補償作為“最少受

4、惠者”的農民。在城鄉(xiāng)二元結構的背景下，農民作為一個群體在社會中處境最差，就有權要求得到更多的社會資源，無論這種補償是否會導致社會總體效用的最大化。這種社會資源，在羅爾斯看來，就是社會基本品（primary social goods），即包括自由和機會、收入和財富以及自尊的基礎。 阿瑪蒂亞·森的理論同樣賦予我們很多啟發(fā)。首先，從森的理論出發(fā)，基本醫(yī)療保障作為“實質性自由”是發(fā)展的首要目的。在討論建立全民統(tǒng)一的基本社會保障制度（包括基本醫(yī)療保障制度）時，降低效率、損害國家競爭力、妨礙經濟發(fā)展，乃至“洋躍進”都是反對者的通行觀點。根據森的“以自由看待發(fā)展”這一更為基本的

5、觀點，以這樣的方式提出問題，本身往往就是缺乏一種重要的認識，即接受基本醫(yī)療保障的機會作為一種“實質性自由”，是發(fā)展的組成部分，其與發(fā)展的聯系，并不需要通過其對國民生產總值增長或對工業(yè)化進程促進的間接貢獻而建立起來。 而實際上，醫(yī)療保障的自由和權利對經濟進步也做出了很大的貢獻。然而，盡管這種因果聯系確實是顯著的，但是由這種因果聯系所證明的自由和權利的作用，只是這些自由在發(fā)展中所起的直接的建構作用之外的額外的貢獻。換句話說，健康本身就是發(fā)展的一個目的，我們必須將農村醫(yī)療保障缺失以及基本醫(yī)療服務缺乏等問題納入發(fā)展的評價體系中，促使我們去正視和解決這些問題。 其次，以可行能力剝奪看待因病致貧和因病返貧

6、。從森的理論出發(fā)，農村醫(yī)療保障制度（或目前的合作醫(yī)療）就不能僅僅定位于降低大病的經濟負擔，減少大病發(fā)生的醫(yī)療費用導致的農民收入視角下的貧困。因為從可行能力的視角出發(fā)，根本的問題要求我們按照人們能夠實際享有的生活和他們實實在在擁有的自由來理解貧困和剝奪。發(fā)展人的可行能力直接順應這些基本要求。誠然，提高人的可行能力一般也會擴展人的生產力和掙錢能力。這種關聯提供了一種重要的間接聯系，通過它，可行能力的改善既能以直接的、又能以間接的方式幫助豐富人的生活，使剝奪情況減少、剝奪程度減輕。但是這種工具性聯系盡管重要，卻不能取代對貧困的性質和特點的基本理解的需要。 最后，醫(yī)療保障作為實質自由的“工具性”功能要

7、求覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度亟待建立和完善。建立覆蓋全民的醫(yī)療保障制度有利于直接擴展防護性自由，進而促進社會自由、乃至經濟自由、政治自由和透明性自由，發(fā)揮作為實質自由的“工具性”功能，從而為發(fā)展做出貢獻。 另外，人權、健康權、社會保障權等理論也有助于我們反思農村醫(yī)療保障制度的建構理念。我國作為經濟、社會及文化權利國際公約的締約國，就應該認真履行條約規(guī)定的盡最大能力實施和非歧視的一般義務，保證人人享受社會保障的實質權利。這當然包括當前農村居民的醫(yī)療保障權利。我國農村居民同樣享有健康權，國家應該尊重、保護農民的健康權，并有義務通過合適的政策安排實現農民的健康權。社會保障權作為一種人權，國家應該保證

8、人人享有，不得有任何歧視。而我國農村居民的醫(yī)療保障權利長期被忽視，實質上是對人權的踐踏，對一部分國民的歧視。 綜上所述，從羅爾斯的正義論出發(fā)，無論是從“無知之幕”的角度重新考量，還是基于個人權利必須平等的視角，還是根據“差別原則”，補償作為“最少受惠者”的農民，目前城鄉(xiāng)社會保障制度的二元結構造成嚴重的不平等，和正義原則背道而馳，必須用正義原則來規(guī)范社會保障制度，無論城市、農村，應選擇一體化的社會保障制度。同樣，從阿瑪蒂亞·森的“實質性自由”和可行能力出發(fā)，覆蓋全民的基本醫(yī)療保障制度亟待建立和完善。從人權、健康權和社會保障權等權利的角度看更是如此。無論是農民的醫(yī)療保障，還是舞鋼市“第三

9、類人”的醫(yī)療保障，都是同一個道理。 城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的嚴重不公平嚴重背離了農村醫(yī)療保障制度的建構理念。為了實現真正意義上的公共服務均等化，必須從目前的二元割裂的制度結構走向全民醫(yī)療保障。但全民統(tǒng)一的基本醫(yī)療保障經常受到質疑（城鄉(xiāng)統(tǒng)一的社會保障制度也是如此）。比較常見的觀點是以“國情”、特別是“財力有限”為由，說中國還不發(fā)達，缺乏建設統(tǒng)一的社會保障的能力。如北大陳平教授就極力反對建立統(tǒng)一的社會保障體系，在他看來，在中國這么大的發(fā)展中國家搞統(tǒng)一的社會保障體系是根本不可行的，戰(zhàn)略目標是錯誤的，是“洋躍進”。財經雜志的總編輯胡舒立女士也認為“全民醫(yī)保脫離實際”，“口號喊得越動人，越容易把我們引向歧途”

10、。 但正如中國改革開放以來經濟的較快發(fā)展卻伴隨著農村健康狀況的相對惡化一樣，經濟增長和財力增強并不一定直接帶來人們醫(yī)療保障水平的提高，相反，收入水平相對較低，也并不意味著我們在醫(yī)療保障層面無所作為。從森的理論出發(fā)，我們一方面要區(qū)分增長引發(fā)（growth-mediated）和扶持導致（support-led）兩種機制，另一方面，要認識到公共服務、低收入和相對成本之間的關系。 森和德熱茲區(qū)分了兩種迅速降低死亡率的成功類型，分別稱作“增長引發(fā)”和“扶持導致”的過程?，F在重建農村醫(yī)療保障制度，就要綜合運用增長引發(fā)和扶持導致兩種機制?？v向來看，目前我國的經濟發(fā)展水平和財政實力比以往任何時期都要好，要充分運用增長引發(fā)的機制，通過發(fā)揮高速經濟經濟增長的作用，主要的切入點就是擴展農村醫(yī)療保障，建立城鄉(xiāng)統(tǒng)一的基本醫(yī)療保障制度。橫向來看，和發(fā)達國家相比，我國確實經濟發(fā)展水平較低，但這不能構成反對建立統(tǒng)一的基本醫(yī)療保障制度的理由。因為我們可以發(fā)揮扶持導致的機制，而扶持導致的過程并不等待人均實際收入水平的大幅度提高以及財政實力的大幅度增強，其機制實質上是把優(yōu)先重點放在基本醫(yī)療保障上。 森的相對成本理論同樣可以用來回答很多人對于現有的經濟發(fā)展水平和財政實力是否能夠支撐全民基本醫(yī)療保障制度的擔憂。根據森的理論，扶持導致這一過程的可行性依賴于以下事實，即有關的社會服務（諸如保健）是勞動密集型程度極高的，因此