我國城鄉(xiāng)貧困人口醫(yī)療保障研究

1、我國城鄉(xiāng)貧困人口醫(yī)療保障研究 根據(jù)官方公布的數(shù)字，截止2005年9月底， 中國 城市共有貧困人口2186萬人；1 截至2004年底，中國 農(nóng)村 共有絕對貧困人口2610萬人，2 以及近6000萬低收入人口。城鄉(xiāng)貧困人口在構(gòu)成、致貧原因等方面并不相同。在城市，下崗、失業(yè)、困難 企業(yè) 職工，以及上述人員的家屬構(gòu)成了貧困人口的主體， 經(jīng)濟(jì) 和 社會(huì) 結(jié)構(gòu)調(diào)整是導(dǎo)致這部分人陷入貧困的主要原因；在農(nóng)村， 自然 條件因素和個(gè)性因素同時(shí)對貧困起作用。上述城鄉(xiāng)貧困人口的差別與城鄉(xiāng)二元社會(huì)結(jié)構(gòu)不無關(guān)系，與這一社會(huì)結(jié)構(gòu)同樣關(guān)系密切的還有城市和農(nóng)村各自獨(dú)立的社會(huì)制度，醫(yī)療保障制度也不例外。 一、城鄉(xiāng)貧困人口的衛(wèi)生服

2、務(wù)利用和醫(yī)療保障覆蓋 1. 衛(wèi)生服務(wù)利用之比較 2003年全國第三次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示3 了城市不同收入居民的健康和衛(wèi)生服務(wù)利用情況。按照收入五等分法劃分，從最低收入的1/5家庭到最高收入的1/5家庭(從左到右)，兩周患病率呈上升趨勢，但是差別并不明顯(不過值得注意的是，該調(diào)查數(shù)據(jù)的來源是“居民自我報(bào)告”，如果考慮到收入不同的被調(diào)查者對患病的主觀判斷因素在內(nèi)，結(jié)果可能略有不同)；然而，從因病臥床率的數(shù)據(jù)來看，收入最低的1/5家庭卻遠(yuǎn)高于其他收入的家庭；同時(shí)低收入人口的未住院率和未就診比例均遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于其他人口(見表1)。 表1 2003年城市不同收入居民健康和醫(yī)療服務(wù)利用情況 1 2 3 4

3、5兩周患病率() 13.38 13.56 14.29 14.31 15.48因病臥床率() 3.69 3.32 3.12 3.39 3.33未就診率() 60.2 57.7 54.2 51.2 45.2未住院率() 41.58 32.30 22.73 28.23 17.18 同一次調(diào)查的數(shù)據(jù)顯示，在農(nóng)村同樣表現(xiàn)出兩周患病率隨收入上升而微弱上升的趨勢，而因病臥床率同樣是收入最低的人口遠(yuǎn)高于其他人口，未就診率和未住院率也同樣表現(xiàn)出隨收入上升明顯下降的趨勢(見表2)。 表2 2003年農(nóng)村不同收入居民健康和醫(yī)療服務(wù)利用情況 1 2 3 4 5兩周患病率() 13.39 13.23 13.41 13.

4、81 14.01因病臥床率() 4.20 3.85 3.66 3.72 3.40未就診率() 46.0 43.8 44.7 44.5 42.9未住院率() 41.04 33.80 31.33 26.40 19.45 由上述兩組數(shù)據(jù)可以看出，城鄉(xiāng)貧困人口在健康和衛(wèi)生服務(wù)利用方面表現(xiàn)出較大的共性，他們的健康狀況并不比其他人口好，甚至在某種程度上較其他人口差，但是貧困人口對衛(wèi)生服務(wù)的利用卻明顯不足。此外，同一次調(diào)查還顯示，在兩周患者未 治療 的原因中，除自感病輕外，經(jīng)濟(jì)困難是最主要的原因，在城市和農(nóng)村分別占36.4和38.6。3 2. 醫(yī)療保障覆蓋之比較 在與城鄉(xiāng)貧困人口相關(guān)的醫(yī)療保障覆蓋方面，如表

5、3所示，3 鄉(xiāng)貧困人口表現(xiàn)出同樣的低覆蓋率的特點(diǎn)，城市和農(nóng)村收入最低的1/5家庭的醫(yī)療保障覆蓋率分別只有23.97和20.13。 表3 2003年城鄉(xiāng)不同收入居民醫(yī)療保障覆蓋情況() 收入最低1/5 收入次低1/5 收入中等1/5 收入次高1/5 收入最高1/5城市 23.97 44.93 58.93 71.36 80.46農(nóng)村 20.13 18.20 17.53 19.10 31.88 然而城鄉(xiāng)不同的是，城市隨著收入的增加，醫(yī)療保障覆蓋率呈明顯上升，而農(nóng)村則表現(xiàn)出各個(gè)收入層醫(yī)療保障覆蓋率都普遍較低的特點(diǎn)，中等和中等偏下收入層的覆蓋率尤其低。也就是說，在城市的情況是，醫(yī)療保障資源在各收入層間的

6、分配是不公平的，收入越低，從中獲益的可能性就越小，而收入最高的1/5人口是城市醫(yī)療保障的最大受益者；在農(nóng)村的情況是，雖然看起來醫(yī)療保障資源在各收入層間的分配相對城市更為平等，但是不同收入居民醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率普遍較低的情況，首先反映的不是醫(yī)療保障資源分布的平等，而是農(nóng)民疾病風(fēng)險(xiǎn)的增加。由于收入略高于貧困線的農(nóng)村人口也存在醫(yī)療保障覆蓋率低的情況，因而抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)的能力較差，存在因病致貧的巨大隱患。第三次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的另一組數(shù)據(jù)也證明了這種情況，3 在2003年農(nóng)村致貧原因構(gòu)成中，因疾病或損傷導(dǎo)致貧困的占33，是致貧的首要原因；而勞動(dòng)力少與疾病或損傷存在密切關(guān)系，是致貧的第二大原因，占27。 醫(yī)療保障

7、覆蓋情況與醫(yī)療保障的制度建設(shè)是密切相關(guān)的，城鄉(xiāng)各自在覆蓋率中反映的 問題 ，我們可以通過對城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的 分析 得到解釋。 二、城鄉(xiāng)與貧困人口相關(guān)的醫(yī)療保障制度 醫(yī)療保障制度一般主要由醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助組成。在 目前 的中國，城市醫(yī)療保障制度分為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和醫(yī)療救助，農(nóng)村分為新型農(nóng)村合作醫(yī)療和醫(yī)療救助。 1. 城市與貧困人口相關(guān)的醫(yī)療保障制度 城市經(jīng)濟(jì)體制改革的轉(zhuǎn)型對醫(yī)療保障產(chǎn)生了雙方面的 影響 ，一方面是“單位”解體，原有保障的供方無法有效運(yùn)作；另一方面是勞動(dòng)者構(gòu)成改變、貧困人口增加，對醫(yī)療保險(xiǎn)和社會(huì)救助提出了新的需求。從20世紀(jì)90年代初起，城市醫(yī)療保障體系開始嘗試新的模式。

8、 (1)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn) 1998年國務(wù)院頒布關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定(國發(fā)199844號)，決定從1999年初開始在全國范圍內(nèi)進(jìn)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革。 決定的頒布意味著在中國存在了半個(gè)世紀(jì)之久的公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療將被新的醫(yī)療保險(xiǎn)所取代。中國正在建立起適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)需要的，社會(huì)、企業(yè)、個(gè)人共負(fù)責(zé)任的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。1999年以來，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)增長迅速，1999到2004年的5年間增長了10339萬人。4 然而另一方面，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)仍存在諸多問題，對貧困群體的作用有限。且不提其保障范圍僅限于勞動(dòng)者，而沒有勞動(dòng)能力的城市人口被排斥在外，單就城市勞動(dòng)者而言，

9、也不能起到有效的保障作用。首先，雖然1999年以來城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的人數(shù)增加很快，但是保障率仍不高，以參保人數(shù)最多的2004年為例，在職職工參保數(shù)只有城鎮(zhèn)就業(yè)人員總數(shù)的34。其次，由于制度設(shè)計(jì)與企業(yè)利益聯(lián)系比較密切，因此參保人員大多是單位效益較好，本人生活也較有保障的職工；相反在困難企業(yè)，由于企業(yè)效益差，沒有為職工辦理醫(yī)療保險(xiǎn)，因此困難企業(yè)職工面臨生存和醫(yī)療雙重風(fēng)險(xiǎn)。再次，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度在制度設(shè)計(jì)上雖然包含城鎮(zhèn)所有勞動(dòng)者，但是目前失業(yè)人員、個(gè)體經(jīng)營者、城市流動(dòng)人口等都沒有包含在內(nèi)，對于特困職工、下崗職工、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員雖有提及，但是并沒有細(xì)致和強(qiáng)制的規(guī)定，致使這部分人口至今不能納入城市

10、職工醫(yī)療保險(xiǎn)體系。此外貧困人口自身由于收入低，且對目前的醫(yī)療保險(xiǎn)不了解，極少會(huì)主動(dòng)考慮以醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)這一手段解決自身的醫(yī)療問題。從這個(gè)角度看，城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)并沒有起到兼顧公平、保障貧困人口的目的。第三次全國衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查的數(shù)據(jù)也說明了這一點(diǎn)，3 隨著收入由低到高(從左到右)，社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋率亦上升迅速(見表4)。 表4 2003年不同收入城鎮(zhèn)居民社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)情況 1 2 3 4 5 社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)() 12.27 30.02 44.75 59.03 70.28 因此，貧困人口醫(yī)療保障的責(zé)任更多落到了醫(yī)療救助這張最后的安全網(wǎng)上。 (2)城鎮(zhèn)醫(yī)療救助 目前城市的社會(huì)救助體系是以最低生活保障制度為基

11、礎(chǔ)展開的。具體到貧困人口的醫(yī)療需求，低保制度在設(shè)計(jì)之初是不包含醫(yī)療救助的 內(nèi)容 的，城市最低生活保障條例明確規(guī)定：“城市居民最低生活保障標(biāo)準(zhǔn)，按照當(dāng)?shù)鼐S持城市居民基本生活所必需的衣、食、住費(fèi)用，并適當(dāng)考慮水電燃煤費(fèi)用以及未成年人的義務(wù) 教育 費(fèi)用?！钡窃趯?shí)踐過程中，部分地區(qū)意識(shí)到了貧困和醫(yī)療問題的強(qiáng)相關(guān)性，有條件的地區(qū)開始嘗試跟低保制度相結(jié)合的醫(yī)療救助。由于這種嘗試都是部分地區(qū)的自發(fā)行為，所以目前各地的醫(yī)療救助方案也各不相同，其中既有共性又有個(gè)性。綜合各地的實(shí)踐，醫(yī)療救助對象以城市低保戶為主，部分地區(qū)涉及部分低收入人口和下崗困難職工；救助內(nèi)容涉及門診、治療、住院、手術(shù)等諸多方面，不同的地區(qū)側(cè)重點(diǎn)和比例各不相同；救助方式以減免醫(yī)療費(fèi)為主，還包括慈善 醫(yī)院 、臨時(shí)救助、以及與醫(yī)療保險(xiǎn)制度的結(jié)合等；資金主要來源于各級財(cái)政，并吸收社會(huì)資源，以及企業(yè)資金。 雖然有諸多關(guān)于醫(yī)療救助的嘗試，但是從諸多的 文獻(xiàn) 中不難發(fā)現(xiàn)，由于醫(yī)療救助不是強(qiáng)制要求，而只是部分地區(qū)的自發(fā)行為，資金來源于地方財(cái)政。因此只有少數(shù)經(jīng)濟(jì)條件較好的地區(qū)才會(huì)主動(dòng)開展這項(xiàng)救助，而越是經(jīng)濟(jì)條件不好、貧困人口比例較大的地區(qū)，反而越?jīng)]有能力和意愿關(guān)注貧困人口