病案質(zhì)量管理實(shí)施方案

1、* 醫(yī)院病案質(zhì)量管理實(shí)施方案為進(jìn)一步規(guī)范病案質(zhì)量管理， 提高病案書寫水平， 完善病案質(zhì)量控制流程，依據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 、 醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定和病歷書寫基本規(guī)范等法律法規(guī)，結(jié)合我院實(shí)際，特制定本方案。一、建立三級(jí)質(zhì)量監(jiān)控體系（一）一級(jí)質(zhì)量監(jiān)控： 各臨床科室成立由科主任、護(hù)士長(zhǎng)及醫(yī)療技術(shù)骨干（質(zhì)控醫(yī)師和質(zhì)控護(hù)士）組成的科室質(zhì)控小組?？剖屹|(zhì)控小組負(fù)責(zé)本科室運(yùn)行病歷和出院病歷的全面質(zhì)量檢查，重點(diǎn)關(guān)注運(yùn)行病歷書寫質(zhì)量?？浦魅螌?duì)本科病案質(zhì)量負(fù)有全面責(zé)任，每份出院病案務(wù)必仔細(xì)審查，簽字后方可上交給病案室。（二）二級(jí)質(zhì)量監(jiān)控： 由醫(yī)務(wù)處人員、病案室專家、臨床藥師及病案小組組成病案質(zhì)量管理辦公室。病案質(zhì)量管理辦公

2、室負(fù)責(zé)全院運(yùn)行病歷和出院病歷的全面質(zhì)量檢查。病案小組負(fù)責(zé)運(yùn)行病歷的質(zhì)量監(jiān)控；臨床藥師負(fù)責(zé)合理用藥的專項(xiàng)檢查；病案室專家負(fù)責(zé)出院病歷的質(zhì)量控制；醫(yī)務(wù)處人員負(fù)責(zé)病案書寫培訓(xùn)、考核、分析和質(zhì)控等工作。（三）三級(jí)質(zhì)量監(jiān)控： 由醫(yī)院病案管理委員會(huì)負(fù)責(zé)。醫(yī)院病案管理委員會(huì)負(fù)責(zé)研究論證和審核本院病案管理制度，并指導(dǎo)、督促落實(shí)；每半年研究分析和評(píng)估1 次本院病案管理工作情況，提出解決存在問(wèn)題的對(duì)策措施，并指導(dǎo)、監(jiān)督職能部門抓好落實(shí)；監(jiān)督本院疾病診斷和手術(shù)名稱編碼的規(guī)范管理，督促病案書寫和管理規(guī)范落實(shí)；研究審定病案質(zhì)量考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，指導(dǎo)職能科室評(píng)選優(yōu)秀病案，交流病案書寫和管理經(jīng)驗(yàn)；為醫(yī)院應(yīng)用電子病歷、軍人電子健康檔

3、案等信息化病案管理系統(tǒng)，提供技術(shù)咨詢等。二、病案質(zhì)量管理的實(shí)施（一）培訓(xùn)和考核。 由醫(yī)務(wù)處負(fù)責(zé)組織實(shí)施，每年至少組織兩次執(zhí)業(yè)醫(yī)師法 、 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例 、 病歷書寫基本規(guī)范等法律法規(guī)和醫(yī)院核心醫(yī)療制度、醫(yī)療工作通用制度等規(guī)章制度的培訓(xùn)和考核。根據(jù)情況，每年至少開展一次以“病歷質(zhì)量知識(shí)”為主題的活動(dòng) ,并以此為契機(jī)活躍氣氛， 營(yíng)造氛圍， 樹立病案質(zhì)量意識(shí)。（二）檢查和監(jiān)控。 各科室要在即時(shí)控制的基礎(chǔ)上，注重病案書寫各環(huán)節(jié)的質(zhì)量；病案質(zhì)量管理辦公室以每?jī)芍転橐粋€(gè)周期制定病案質(zhì)量專項(xiàng)檢查計(jì)劃，每季度要完成一次全面整治。1. 各經(jīng)治醫(yī)師在書寫病歷后首先要進(jìn)行認(rèn)真的自檢；科室質(zhì)控小組依照住院病歷書寫質(zhì)

4、量評(píng)估表對(duì)每份病案進(jìn)行全面核查，將存在的問(wèn)題及改進(jìn)意見(jiàn)記入醫(yī)療質(zhì)量管理 與持續(xù)改進(jìn)記錄簿 ，評(píng)估表同時(shí)作為醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)的重要內(nèi)容存檔；科室每月進(jìn)行一次病歷書寫質(zhì)量分析會(huì)，形成書面分析報(bào)告，對(duì)病案質(zhì)量嚴(yán)格把關(guān)，嚴(yán)禁不合格病歷出科。2. 病案小組成員依據(jù)分工對(duì)所負(fù)責(zé)科室，每個(gè)科室每?jī)芍茈S機(jī)抽查5 份病案，形成書面匯報(bào)材料報(bào)病案質(zhì)量管理辦公室。3. 由專人對(duì)全院危重患者的病案進(jìn)行每日動(dòng)態(tài)監(jiān)控。4. 臨床藥師每?jī)芍芴崛?0 份病案，對(duì)合理用藥，尤其是合理使用抗菌藥物進(jìn)行專項(xiàng)檢查。5. 病案室專家負(fù)責(zé)各科出院病歷的質(zhì)量控制，對(duì)每一份抽查病案均要認(rèn)真填寫住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估表 ，每月 根據(jù)檢查情

5、況進(jìn)行匯總，形成書面報(bào)告。（三）反饋和整改。1. 科室質(zhì)控小組在發(fā)現(xiàn)問(wèn)題后要及時(shí)通知責(zé)任醫(yī)師進(jìn)行整改；對(duì)共性問(wèn)題，定期向科主任匯報(bào)，確保環(huán)節(jié)質(zhì)量。2. 病案質(zhì)量管理辦公室對(duì)收集匯總的問(wèn)題要利用周會(huì)、專題分析會(huì)進(jìn)行講評(píng)，將存在的問(wèn)題反饋到責(zé)任人及責(zé)任科室，并督促整改；定期對(duì)病歷歸檔、儲(chǔ)存、保管、借閱、復(fù)印等情況進(jìn)行檢查，提出整改意見(jiàn)。3. 病案管理委員會(huì)每半年召開一次病案質(zhì)量分析會(huì)，聽取各部門的病案質(zhì)控情況匯報(bào)，將病歷缺陷和整改意見(jiàn)及時(shí)反饋到各科室，對(duì)不明確的問(wèn)題經(jīng)討論達(dá)成共識(shí)后統(tǒng)一執(zhí)行。病案小組成員馮粉任永剛趙康張媛郭海鷹王國(guó)平趙乃順王宇龍2013年第三季度病歷檢查計(jì)劃月份時(shí)間檢查內(nèi)容備注7月下半