津建安表全套1

1、（津建安表1）天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料安全生產(chǎn)責任制考核表施工企業(yè)：工程名稱： No：被考核人性別年齡職務(wù)（職稱） 項目經(jīng)理職責范圍考核日期 年 月 日責任制考核內(nèi)容責任制考核情況 考 核 結(jié) 果 考核人： 年 月 日 天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制 （津建安表2）天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料責任目標考核表 No：工程名稱項目經(jīng)理部施工單位項目經(jīng)理被考核人考核日期 年 月 日序號考核項目考 核 情 況1傷亡事故控制指標2安全達標3文明施工目標（級別）4其它考核結(jié)果 年 月 日 天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制 （津建安表3）天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料隱患整改及復(fù)查結(jié)果登記表施

2、工企業(yè)：工程名稱： No：下達通知日 期 通知編號 主要內(nèi)容被通知單位 復(fù)查時間 及結(jié)果整 改負責人 填表人： 時間： 年 月 日 天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制 （津建安表4）天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料隱患整改通知單 No：1工程名稱施工單位檢查日期工程部位檢查部門 檢查形式 復(fù)查意見 復(fù)查人： 年 月 日 天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制 （津建安表5）天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料隱患整改反饋表 No： 工程名稱施工單位存在問題項數(shù)施工部位 整改負責人 完成時間 年 月 日其它需要說明的問題 整改負責人： 年 月 日 天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制 （津建安表7）天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)

3、場安全保證資料施工現(xiàn)場違章違紀登記表 No： 工程名稱 施工單位 項目經(jīng)理 施工負責人違章人員姓名 年 齡性 別 身份證號操作證號 1違章違紀情況 2處理意見 3違章違紀處理依據(jù) 違章人簽字： 安全員： 施工單位負責人： 項目負責人： 年 月 日 天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制 （津建安表8）天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料項目部管理人員教育登記表施工企業(yè)： No： 項目部名稱受教育單位項目部全體管理人員安全教育內(nèi)容法律法規(guī) 教育日期年 月 日序號 姓 名性 別年齡 職 務(wù) 職 稱考核成績 受 教育 者 簽名1234567891011121314151617181920 填表人： 日期： 年

4、月 日 天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制 （津建安表9）天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料生產(chǎn)作業(yè)人員教育登記表施工企業(yè)： No： 項目部名稱受教育單位安全教育內(nèi)容法律法規(guī) 考核日期 年 月 日序號 姓 名性 別年齡 工 種 入場時間考核成績 受教育 者簽名1234567891011121314151617181920 填表人： 日期： 年 月 日 天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制 （津建安表10）天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料管理人員上崗復(fù)印件 No：序號001所屬單位 項目部名稱崗位序號002所屬單位 項目部名稱崗位 填表人： 日期： 年 月 日 天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制 （津建安表11）

5、天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料項目三級教育記錄施工企業(yè)： No： 項目工程部教育負責人教育類別：入場教育教育日期 年 月 日教育地點主 講 人受教育單位人 數(shù)100安全教育內(nèi)容：（見附頁）受教育單位負責人：項目負責人： 填表人： 時間： 年 月 日 天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制 （津建安表12）天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料各工種安全培訓(xùn)記錄 No：項目工程部施工單位序號考核日期姓 名年齡性別原工種現(xiàn)工種學(xué)習(xí)及考核內(nèi)容考核分數(shù)1234567891011121314151617備 注 填表人： 時間： 年 月 日 天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制 （津建安表13）天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保

6、證資料班前安全活動記錄施工企業(yè)：工程名稱： No：班組出勤人數(shù)施工內(nèi)容日期 年 月 日 活動內(nèi)容天氣 安全技術(shù)交底： 制定措施： 班組負責人： 填表人： 時間： 年 月 日 天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制 （津建安表14）天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料安全例會記錄施工企業(yè)： 工程名稱： No： 會議時間 年 月 日 會議地點項目會議室會議內(nèi)容 參加人數(shù)會議范圍 主持人會 議 記 錄 記錄人： 天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制 （津建安表15）天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料傷亡事故登記表施工企業(yè)： No： 工程名稱 施工部位事故發(fā)生時間 年 月 日 時 分 事故類別 主要原因分析 傷 害 人

7、姓 名傷害情況（死、重、傷）性別年齡備注 其它需要說明的問題 整改負責人： 年 月 日 天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制 （津建安表16）天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料安全標志登記表施工企業(yè)：工程名稱： No： 序號標 志 牌 內(nèi) 容數(shù)量使 用 情 況123456789101112131415備 注 填表人： 時間： 年 月 日 天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制 （津建安表17）天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料消防安全專項檢查表 No：工程名稱工程地點施工單位檢查時間施工負責人 參加檢查人消防負責人序檢查項目檢 查 記 錄 1 消 防 責任制 2消 防操作規(guī)程 3消防工作檢查記錄 4焊接作業(yè)5

8、用 火 和電源6宿舍防火7消 防管理資料 8 其 它檢查結(jié)果 檢查負責人： 年 月 日 天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制 （津建安表18）天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料動 火 作 業(yè) 申 請 表施工企業(yè)：工程名稱： No：作業(yè)班組 作業(yè)人 監(jiān)護人動火時間 月 日至 月 日滅火器材數(shù)量作業(yè)部位及簡圖作業(yè)性質(zhì)防護措施清理四周易燃物，設(shè)專人看火，配滅火器，活完清理火源，拉閘斷電。 監(jiān)護人：審批意見 保衛(wèi)部門負責人： 年 月 日 天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制 （津建安表19）天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料動火監(jiān)護記錄施工企業(yè)：工程名稱： No： 工程項目 作業(yè)班組作業(yè)時間作 業(yè) 性 質(zhì)滅火器材品種

9、數(shù)量監(jiān)護人 備 注 填表人： 時間： 年 月 日 天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制 （津建安表20）天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料施工不擾民群眾來訪登記施工企業(yè)：工程名稱： No：來訪時間 反映問題 解決措施 解決時間完成負責人 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制 （津建安表21）天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料 施工方案變更表 No：工程名稱 施工單位變更部門變更日期年 月 日 變更主要內(nèi)容：設(shè)計變更人： 審核人： 建設(shè)單位負責人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 備 注 天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制 （津建安表22）

10、天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料 安全技術(shù)交底施工企業(yè)： No： 1 工程名稱工 種電工施工部位現(xiàn)場用電交底時間 天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制 （津建安表23）天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料 腳手架驗收表No：工程名稱施工單位架體種類架體高度驗收日期 月 日架體總長度架體荷載分段驗收高度施工負責人參加驗收人員 驗收項目 施工方案要求驗 收 情 況 腳手架 有關(guān)技 術(shù)資料架 體基 礎(chǔ)架體支撐系統(tǒng)架 體穩(wěn) 定安 全裝 置架 體防 護驗收結(jié)果 搭設(shè)負責人項目負責人安全技術(shù)主管門 年 月 日 年 月 日 年 月 日 天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制 （津建安表24）天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料

11、 檢查記錄 No：工程名稱檢查時間部位施工單位檢查負責人參加檢查人 檢 查 記 錄 檢查負責人： 年 月 日 天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制 （津建安表25）天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料 作業(yè)人員登記表 No：單 位 名 稱 登 記 日 期 年 月 日序姓 名工 種工 齡等級 發(fā) 證 單 位證 件 編 號備注1234567891011121314151617181920 填表人： 時間： 年 月 日 天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制 （津建安表26） 天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料 作業(yè)人員操作證復(fù)印件 No序號001所屬單位)項目部名稱工種序號002所屬單位項目部名稱工種 填表人： 日期

12、： 2004 年 月 日 天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制（津建安表27）天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料 產(chǎn)品登記表 No： 生產(chǎn)經(jīng)銷單位 產(chǎn)品類別及型 號 經(jīng) 銷 負 責 人 四證名稱（編號） 序號產(chǎn) 品 進 貨 情 況使 用 部 位使 用 情 況負責人簽字時 間數(shù) 量1 2 3 456789101112131415 天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制 （津建安表28）天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料基坑支護驗收表No：工程名稱施工單位結(jié)構(gòu)類型支護面積深度驗收日期 年 月 日項目經(jīng)理參加驗收人員 驗收項目施工方案要求驗 收 情 況 資 料選用材料沉降觀測 其 它應(yīng)有設(shè)計計算書、施工詳圖、安全措施

13、。灌注樁、環(huán)梁、工字鋼按方案施工。按時對建筑物沉降情況進行觀測。 驗 收 結(jié) 果 項目負責人： 安全技術(shù)主管部門： 年 月 日 年 月 日 天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制 （津建安表29）天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料 模板工程驗收表 No：工程名稱模板類型驗收部位驗收日期 年 月 日項目經(jīng)理參加驗收人員驗收項目 施工方案要求驗 收 情 況 資 料有設(shè)計計算書及施工圖，混凝土輸送方法及措施應(yīng)符合設(shè)計要求，嚴格安全計術(shù)交底。 支 撐 穩(wěn) 定支撐系統(tǒng)要符合強度和穩(wěn)定要求。 施 工 荷 載模板上應(yīng)均勻堆料不超載，設(shè)專用走道墊板。 其 它驗收結(jié)果 項目負責人： 質(zhì)量技術(shù)主管部門： 安全主管部門： （

14、質(zhì)量員） （安全員）年 月 日 年 月 日 年 月 日 天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制 （津建安表30）天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料模板工程拆模申請表 NO：工程名稱模板類型 拆除部位申請日期 年 月 日項目經(jīng)理參加驗收人員序 項 目 驗 收 內(nèi) 容（量化） 其 它 內(nèi) 容1計劃拆模時間 年 月 日2混凝土試驗報告澆注時間 年 月 日送樣時間 年 月 日報告時間 年 月 日混度凝等土級強3混凝土試驗單編號4 拆除時強度5批準意見 項 目 負 責 人 質(zhì) 量 技 術(shù) 人 員 安 全 技 術(shù) 人 員 年 月 日 年 月 日 年 月 日 備 注 天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制（津建安表31）天津市

15、建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料 安全網(wǎng)支掛驗收表 No：工程名稱施工單位架體高度支掛部位支掛形式驗收日期 月 日項目經(jīng)理參加驗收人員驗 收 情 況 驗 收 結(jié) 果經(jīng)驗收符合JGJ59-2011檢查標準的要求。 搭設(shè)負責人： 項目負責人： 安全負責人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制 （津建安表32）天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料“三寶、四口”及臨邊防護驗收表No：工程名稱施工單位結(jié)構(gòu)類型棟號層數(shù)驗收層數(shù)驗收日期 月 日項目經(jīng)理參加驗收人員驗收項目 防護標準要求驗 收 情 況樓梯口的防護電梯口的防護預(yù)留洞口防護通道口防護樓板臨邊防護分層施工的樓梯口和梯段邊應(yīng)安

16、裝兩度道護欄，高度1-1.2米應(yīng)安裝固定工具式防護門，井內(nèi)每隔兩層或不大于10米應(yīng)設(shè)一道平安全網(wǎng)。各洞口邊長尺寸應(yīng)按規(guī)范設(shè)蓋板、鋼筋網(wǎng)、安全網(wǎng)及護欄、網(wǎng)等固定措施搭設(shè)防護棚，六層以上安全長度4-6m。架體與棚頂質(zhì)情況。應(yīng)設(shè)兩步護欄，間距xm，高度不小于1.2m，掛安全網(wǎng)。驗收結(jié)果 搭設(shè)負責人： 項目負責人： 安全負責人： 年 月 日 年 月 日 年 月 日 天津市建設(shè)安全監(jiān)督管理站監(jiān)制（津建安表33）天津市建設(shè)工程施工現(xiàn)場安全保證資料施工用電線路系統(tǒng)驗收表 No：工程名稱施工單位敷設(shè)形式驗收日期 項目經(jīng)理參加驗收人員驗收項目施工組織設(shè)計要求驗 收 情 況配電線路敷設(shè) 干線埋設(shè)應(yīng)采用五芯電線，埋深0.2-0.7m磚砌纜溝，電纜上下鋪0.1m厚細砂，蓋磚保護。接地與接 零保 護 接地極采用50角鋼或直徑48mm鋼管，埋地長