廣東外來務(wù)工人員大病補充醫(yī)療保險思考

1、關(guān)于開展廣東外來務(wù)工人員大病補充醫(yī)療保險的設(shè)想 都邦保險廣東分公司 黃和平內(nèi)容摘要：廣東是全國吸納外來務(wù)工人員最多的省份。他們85%沒有參加廣東職工醫(yī)療保險，只參加了原籍地的農(nóng)村居民醫(yī)療保險。開展廣東外來務(wù)工人員大病補充醫(yī)療保險非常必要。外來務(wù)工人員大病補充醫(yī)療保險保障對象為全體外來務(wù)工人員，實行市級以上范圍統(tǒng)籌。保障范圍擴大到所有疾病，起付標準擬定為1000元，報銷比例擬以按照醫(yī)療費用從低到高安排。外來務(wù)工人員大病補充醫(yī)療保險資金擬由用人單位和員工個人共同負擔(dān)，以用人單位為主。要遵循收支平衡、保本微利和商業(yè)保險機構(gòu)承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險，自負盈虧的原則，科學(xué)測算和合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率，建立起以保

2、障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法，確保外來務(wù)工人員大病補充醫(yī)療保險良性運行，確保保險政策的可持續(xù)性。各級地方政府要為外來務(wù)工人員大病補充醫(yī)療保險提供優(yōu)惠稅收減免等優(yōu)惠政策支持。各承辦保險公司要提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)，確保外來務(wù)工人員大病補充醫(yī)療保險穩(wěn)健推行。 主題詞：外來人員 大病補充 保險廣東是全國吸納外來務(wù)工人員最多的省份。據(jù)政府公布的數(shù)據(jù)，超過2500萬來粵務(wù)工人員集中在珠三角地區(qū)電子、機械加工、建筑、紡織、服裝、餐飲、服務(wù)等行業(yè)。他們大部分生活在社會的最底層，做最累最臟的工作，常年加班加點干活，領(lǐng)的工資卻往往是最低的。他們85%沒有參加廣東職工醫(yī)療保險，只參加了原籍地的農(nóng)村居民醫(yī)療保險。他們

3、舍不得吃舍不得穿，更舍不得花錢治病，等到小病變大病，一切都晚了。2008年全國第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查表明，因病致貧成為農(nóng)民貧困首要原因，占貧困戶的32%。根據(jù)國家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、中國保險監(jiān)督管理委員會關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見（發(fā)改社會20122605號）等文件的部署，廣東省開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案（試行）已經(jīng)下發(fā)，全國各省市自治區(qū)都已經(jīng)先后下發(fā)實施方案，開展了城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險工作。但由于統(tǒng)籌報銷起點較高，如廣東省為15000元；報銷金額有限，如廣東省為18萬限額，其他各省市自治區(qū)相對更低。所以，開展廣東外來務(wù)工人員大病補充醫(yī)療

4、保險非常必要。一、保障對象及統(tǒng)籌范圍1、保障對象應(yīng)為全體外來務(wù)工人員。不論務(wù)工時間長短，從單位錄用之日即參加外來務(wù)工人員大病補充醫(yī)療保險，終止勞動關(guān)系時同時終止大病補充醫(yī)療保險。2、統(tǒng)籌范圍應(yīng)與廣東省開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案（試行）規(guī)定的范圍相對應(yīng)，為提高抗風(fēng)險能力，實行市級統(tǒng)籌，不宜進行縣級統(tǒng)籌。各地級以上市應(yīng)當(dāng)統(tǒng)一籌資標準、待遇水平、招標方式、保險公司、資金管理等。在可能的條件下，力爭2018年起實行全省統(tǒng)籌。二、保障范圍及起付標準1、保障范圍應(yīng)擴大到所有疾病，包括傳染病、遺傳性疾病、各類職業(yè)病、各種慢性病、各種婦科病、各種癌癥。2、起付標準現(xiàn)在擬定為1000元，即社會醫(yī)療保險和農(nóng)

5、村居民醫(yī)療保險、農(nóng)村居民大病保險報銷以后，需個人負擔(dān)的符合基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍內(nèi)的住院醫(yī)療費用。個人付款1000元起由務(wù)工人員大病補充醫(yī)療保險按照比例報銷賠付。3、報銷比例擬以按照醫(yī)療費用從低到高安排。擬設(shè)置比例如下：個人在居民醫(yī)療保險、居民大病保險報銷后自付費用金額外來務(wù)工人員大病補充保險報銷比例備注10005000元85%500110000元90%1000130000元95%30001500000元100%最高限額50萬三、資金來源及組織管理1、外來務(wù)工人員大病補充醫(yī)療保險資金擬由用人單位和員工個人共同負擔(dān)，以用人單位為主。起步階段可以設(shè)定每人每年交200元，其

6、中用人單位負擔(dān)180元，員工個人負擔(dān)20元。經(jīng)濟效益好的單位可以由單位全額負擔(dān)。經(jīng)濟效益差的單位可以適當(dāng)提高個人支付比例，但個人支付金額最高不宜超過50元。有條件的地區(qū)可結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H，探索政府財政資金補助、公益慈善等多渠道籌資機制。2、開展外來務(wù)工人員大病醫(yī)療保險涉及到大量用人單位、保險公司、醫(yī)院和廣大外來務(wù)工人員，其組織管理工作面大，擬由各市人力資源和社會保障局負責(zé)牽頭，建立勞動社保局、保險公司、衛(wèi)生局等組成的聯(lián)席會議制度。已經(jīng)成立外來人員管理服務(wù)局的廣州市、東莞可由其牽頭管理。四、經(jīng)營機構(gòu)及招標承保1、外來務(wù)工人員大病醫(yī)療補充保險由商業(yè)保險公司負責(zé)承辦經(jīng)營。承辦商業(yè)保險公司符合法律規(guī)定的經(jīng)

7、營健康保險業(yè)務(wù)的條件，且依法取得中國保險監(jiān)督委員會批準承辦大病保險業(yè)務(wù)的資質(zhì)，在我國境內(nèi)經(jīng)營健康保險專項業(yè)務(wù)5年以上，具備充足的償付能力。當(dāng)前，擬以中資或者中方控股集團保險公司經(jīng)營為宜。5年以后，可以探索引進外資保險公司參與承辦經(jīng)營。2、商業(yè)保險駐粵分支機構(gòu)參與承辦外來務(wù)工人員大病補充醫(yī)療保險業(yè)務(wù)必須經(jīng)總部同意，并提供業(yè)務(wù)、財務(wù)、信息技術(shù)等支持，能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險業(yè)務(wù)專戶管理、單獨核算。3、擬承辦外來務(wù)工人員補充大病醫(yī)療保險的商業(yè)保險公司必須在廣東每個縣市區(qū)設(shè)立有分支機構(gòu)或者有授權(quán)代理經(jīng)辦機構(gòu)，并且配備有完善的經(jīng)營管理設(shè)備和專業(yè)管理工作人員。參與招標前連續(xù)3年以上未受到過當(dāng)?shù)乇O(jiān)管部門或其他行政部

8、門的重大處罰，具有良好的市場信譽。4、各地級以上市政府的人力資源和社會保障部門或者外來人員服務(wù)管理部門，按照中華人民共和國政府采購法等法律法規(guī)規(guī)定以及政府公開招標程序，組織公開招標活動，依法確定承辦外來務(wù)工人員大病補充醫(yī)療保險的商業(yè)保險公司。 5、商業(yè)保險機構(gòu)的資質(zhì)審核要按照“政府主導(dǎo)，專業(yè)運作”的原則，結(jié)合大病保險的險種特點進行嚴格把握，審核過程中注重參考其以往經(jīng)辦醫(yī)療保險或健康保險等人身保險險種的實踐經(jīng)驗，對其承辦能力作出分析評估，并以綜合得分作為擇標依據(jù)。6、各市政府的人力資源和社會保障部門或者外來人員服務(wù)管理局或者委托的政府采購代理機構(gòu)，應(yīng)按照招標文件與中標商業(yè)保險機構(gòu)簽訂承辦大病保險

9、合同，明確雙方的責(zé)任義務(wù)，合理確定籌資及保障水平，依法建立質(zhì)量保證機制，規(guī)范退出流程。要依據(jù)大病保險政策規(guī)定，明確統(tǒng)籌層次、籌資標準、保障水平和盈利率，對超額結(jié)余和政策性虧損情況的處理措施，以及合同雙方信息交換的范圍、內(nèi)容和程序；明確承辦方需要配備的承辦和管理力量，明確就醫(yī)管理、費用審核、稽核調(diào)查、異地就醫(yī)等工作分工，明確對相關(guān)成本和統(tǒng)計報表審核的內(nèi)容和方式，明確對承辦方的考核指標及對違約情形的處罰措施等。五、風(fēng)險管理及單獨核算1、要遵循收支平衡、保本微利和商業(yè)保險機構(gòu)承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險，自負盈虧的原則，科學(xué)測算和合理控制商業(yè)保險機構(gòu)盈利率，建立起以保障水平和參保人滿意度為核心的考核辦法，確保外來務(wù)

10、工人員大病補充醫(yī)療保險良性運行，確保保險政策的可持續(xù)性。根據(jù)廣東省保險公司近幾年來的經(jīng)營盈利總體情況看，當(dāng)期保險公司年盈利率擬定為3-4%比較合適。2、承辦經(jīng)營保險公司要建立專門的外來務(wù)工人員大病補充醫(yī)療保險風(fēng)險管理部門及管理人員，專門從事相關(guān)管理工作。每月、每季度、每年要進行專門經(jīng)營數(shù)據(jù)測算分析報告，并及時向政府主管部門和保險公司總部報告。3、因外來務(wù)工人員大病補充醫(yī)療保險政策調(diào)整而產(chǎn)生的政策性虧損按照合同規(guī)定處理，非政策性虧損由商業(yè)保險公司承擔(dān)。外來務(wù)工人員大病補充醫(yī)療保險資金實行專戶管理，存入政府部門指定的銀行，?？顚Ｓ茫魏谓M織和個人不得侵占或者挪用。六、優(yōu)惠政策及優(yōu)質(zhì)服務(wù)1、外來務(wù)工

11、人員大病補充醫(yī)療保險是一項惠民政策性事業(yè)，建議對于企業(yè)上交保費免征企業(yè)所得稅，對于承辦保險公司免征營業(yè)稅、企業(yè)所得稅，對于個人保險費用免征個人所得稅。2、建議國土建設(shè)主管部門、稅務(wù)部門對于保險公司因開展外來務(wù)工人員大病補充醫(yī)療保險需要的建設(shè)項目免征相關(guān)稅費，對于因此增加的辦公經(jīng)營租賃物業(yè)免征租賃稅費。3、建議保險監(jiān)督管理部門對于因開展外來務(wù)工人員大病補充醫(yī)療保險需要設(shè)立分支機構(gòu)的承辦保險公司給予支持，放寬設(shè)置準入條件，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)街道社區(qū)設(shè)立保險服務(wù)門店一律不再審批，實行報備制度。4、建議有條件的地市給予企業(yè)辦理外來務(wù)工人員大病補充醫(yī)療保險保費金額3060%財政資金補助，以保障外來務(wù)工人員最大限度享

12、受當(dāng)?shù)亟?jīng)濟建設(shè)的發(fā)展成果，融入廣東和諧社會。5、建立外來務(wù)工人員大病補充醫(yī)療保險指定醫(yī)院，社會醫(yī)療保險指定的醫(yī)院為優(yōu)先醫(yī)院。同時，還要擴大到部分鄉(xiāng)鎮(zhèn)村街道社區(qū)醫(yī)院。建立指定醫(yī)院與承辦保險公司財務(wù)對接制度，對于外來務(wù)工人員大病就醫(yī)實行直接在醫(yī)院報銷，就醫(yī)人員只交納個人負擔(dān)費用，按照規(guī)定應(yīng)由大病補充醫(yī)療基金中報銷的由醫(yī)院與保險公司直接結(jié)賬。6、建立醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)療項目統(tǒng)一數(shù)據(jù)庫。目前，廣東醫(yī)療市場藥品、醫(yī)療器械及診療項目比價難，保險公司難以對不同醫(yī)療機構(gòu)所使用的同一藥品、器械和診療項目進行比價，從而難以評價不同醫(yī)療機構(gòu)的診療質(zhì)量，這既不利于保險機構(gòu)引導(dǎo)參保人享受質(zhì)優(yōu)價廉的醫(yī)療服務(wù)，也不

13、利于保險機構(gòu)降低經(jīng)營成本，增大了外來務(wù)工人員大病醫(yī)療補充保險經(jīng)營風(fēng)險。改變這種困局，除了保險業(yè)要采用現(xiàn)代大數(shù)據(jù)的信息技術(shù)加強數(shù)據(jù)采集和使用以外，夯實醫(yī)?；A(chǔ)工作，推動食品藥品監(jiān)督管理和衛(wèi)生部門對藥品、醫(yī)療器械統(tǒng)一編碼，建立健全統(tǒng)一的醫(yī)療基本數(shù)據(jù)庫，從而為醫(yī)保高效結(jié)報提供基礎(chǔ)支持，完善常見病種的診療路徑和規(guī)范，為規(guī)范診療行為提供依據(jù)。7、簡化轉(zhuǎn)外就醫(yī)手續(xù)。參保人員因病情需要轉(zhuǎn)往外地醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，須經(jīng)初診醫(yī)療機構(gòu)提出轉(zhuǎn)診建議，經(jīng)辦機構(gòu)批準。就醫(yī)人員要求回到原籍地就醫(yī)的，應(yīng)當(dāng)允許。其在外地住院就醫(yī)期間所發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，個人先自付10%，再由居民醫(yī)療統(tǒng)籌基金按比例支付。外出務(wù)工人員在一個參保

14、年度連續(xù)變更就業(yè)單位和地址的，只要其在變更到新的地方時，以本人在新的工作單位辦理入職用工登記后，即可在新的就業(yè)地點看病，享受與年初辦理異地安置一樣的報銷待遇。8、建立優(yōu)質(zhì)服務(wù)考核機制。由各地市人力資源和社會保障部門或者外來人員服務(wù)管理部門牽頭組織，定期開展外來務(wù)工人員大病補充醫(yī)療保險專項檢查制度，涵蓋大病補充保險投標競爭、財務(wù)獨立核算、理賠真實性、信息系統(tǒng)等方面內(nèi)容，檢查考核結(jié)果向社會公開披露。建立外來務(wù)工人員大病補充醫(yī)療保險回訪制度，從社會上公開選聘一批德高望重身體健康的離退休人員擔(dān)任回訪專員，定期抽取參?；颊呦嚓P(guān)信息，定期進行電話回訪，實地回訪，確認客戶是否收到全部賠款，并就參保人員的滿意度等進行回訪核實，形成回訪清單，促使保險公司全面提升服務(wù)質(zhì)量，為外來務(wù)工人員提供優(yōu)質(zhì)的保險服務(wù)。 主要參考文獻；1、霍燕行：外來務(wù)工人員工作狀況及成因分析。2、呂學(xué)靜：城市農(nóng)民工社會保障問題的現(xiàn)狀與思考。3、廣東省開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作實施方案（試行）（粵辦函2013134號）。4、謝建社：新產(chǎn)業(yè)工人階層社會轉(zhuǎn)型的“農(nóng)民工”。5、陳文輝：我國城鄉(xiāng)居民大病保險發(fā)展模式研究。（作者簡介：作者系都邦保險廣東分公司黨支部書記、高級政工師，工商管理碩士。歷任中學(xué)校長、鄉(xiāng)鎮(zhèn)黨委書記、