我國藥品流通領(lǐng)域的全景分析和建議(一)

1、我國藥品流通領(lǐng)域的全景分析和建議 一 摘要藥品價(jià)格和醫(yī)療保險(xiǎn)制度的關(guān)系極為密切。藥品流通領(lǐng)域的效率 上下對藥品價(jià)格又有著強(qiáng)烈影響。我國目前的藥品流通領(lǐng)域中尚存許 多缺陷，這些缺陷將對我國目前尚處于培育期的醫(yī)療保險(xiǎn)制度產(chǎn)生不 利影響，增添了人們享受醫(yī)保的負(fù)面壓力。本文針對我國藥品流通領(lǐng) 域的現(xiàn)狀作出分析，并結(jié)合國外藥品流通領(lǐng)域的成功經(jīng)驗(yàn)，提出一些 相關(guān)建議。關(guān)鍵詞藥品流通領(lǐng)域；環(huán)節(jié)鏈；設(shè)租；尋租；交易本錢； 藥品流通模式長期以來，我國的藥價(jià)虛高困擾著廣闊患者。藥品從生 產(chǎn)廠家直至零售終端 醫(yī)院或藥店，歷經(jīng)多層環(huán)節(jié)，每經(jīng)歷一個(gè)環(huán)節(jié)， 藥價(jià)就被不合理地提高一次，相關(guān)報(bào)道早已屢見不鮮。 為了抑制流通領(lǐng)

2、域的藥價(jià)虛高，我國在 2000年 7月7 日，針對藥品流 通體制改革出臺了?關(guān)于印發(fā)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購試點(diǎn)工作假設(shè) 干規(guī)定的通知?衛(wèi)規(guī)財(cái)發(fā) 2000232 號。理論上，藥品招標(biāo)是一種減 低交易本錢的 “陽光工程 ，廣闊患者會直接受益。然而在實(shí)際操作中， 弊端層出不窮，甚至有人認(rèn)為，實(shí)行藥品招標(biāo)前會導(dǎo)致個(gè)體腐敗，招 標(biāo)后那么演變成一種集體腐敗， 上述反?，F(xiàn)象均產(chǎn)生于藥品流通領(lǐng)域，因此，有必要結(jié)合藥品在流通 過程中的特殊性來透視整個(gè)流通環(huán)節(jié)里的每一個(gè)環(huán)節(jié)，并借鑒國外的 相關(guān)成熟經(jīng)驗(yàn)，用以彌補(bǔ)我國藥品流通領(lǐng)域中長期存在的缺陷。 一、藥品流通過程中的特殊性 藥品作為特殊商品，在流通過程中至少會表

3、現(xiàn)出以下四個(gè)特殊性一不完全替代性藥品不同于其他普通商品，同類藥品的在使用時(shí)無法完全替代。換言 之，藥品在使用方面具有非常明顯的專用性。二效用的兩重性使用不當(dāng)或失之監(jiān)管，就會危害人民群眾的身體健康甚至威脅生命， 增加社會的不穩(wěn)定因素。三消費(fèi)的信息不對稱性患者雖然是購置主體，但藥品購置的選擇權(quán)卻被擁有專業(yè)優(yōu)勢的醫(yī)務(wù) 人員掌握，患者不可能因?yàn)樗巸r(jià)高或藥量大而拒絕購置，因而相對被 動。四需求的價(jià)格弱彈性藥品價(jià)格的上漲對其市場需求量變動的影響甚微，藥品價(jià)格即使虛高 數(shù)倍，消費(fèi)需求也不會因此同比例減少。藥品的上述特殊性質(zhì)，迫切要求它在流通過程中，必須將其平安性、 有效性、專用性放在首位，而不是其贏利性和商

4、品性。二、藥品流通環(huán)節(jié)鏈中的利益分配為了能夠更加詳細(xì)地透視藥品在流通過程中的價(jià)格上漲，在論述藥品 零售終端這一環(huán)節(jié)時(shí)，筆者將重點(diǎn)闡述醫(yī)療機(jī)構(gòu)，使整個(gè)流通環(huán)節(jié)鏈 更具有一般性和代表性。通常情況下，藥品從出廠直至進(jìn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)，大致歷經(jīng)這樣一條環(huán)節(jié)鏈：藥品生產(chǎn)廠家藥品招標(biāo)機(jī)構(gòu) 一藥品批發(fā)公司一一藥品代理商一一醫(yī) 院相關(guān)人員患者。在整個(gè)環(huán)節(jié)鏈中，患者之前的任何一個(gè)環(huán)節(jié)，都在 制定自己的 “潛規(guī)那么 設(shè)租，層層設(shè)租必然導(dǎo)致層層尋租， 藥廠會將所有 的額外費(fèi)用全部計(jì)入本錢，最終都將轉(zhuǎn)嫁給患者。 一藥品生產(chǎn)廠家 及其銷售部 T代理商 此處有兩點(diǎn)需要補(bǔ)充說明 首先，生產(chǎn)廠家原本屬于生產(chǎn)領(lǐng)域的范疇，為何將其納入

5、流通領(lǐng)域中 論述？ 廠家雖屬生產(chǎn)機(jī)構(gòu)，但它能通過一些做法使自己獲得額外的隱形收入 或者說不合理地降低了生產(chǎn)本錢 ，這就相當(dāng)于使藥品在生產(chǎn)過程中 暗含了一次潛在的流通過程，產(chǎn)生了第一次漲價(jià)。因此，從藥價(jià)的不 合理增加這一層面，筆者將生產(chǎn)廠家視為 “第一個(gè)流通環(huán)節(jié) 來論述。 其次，為何把廠家和代理商放在一起論述？ 廠家和代理商之間由于利益紐帶的緣故， 相互配合從來都是異常緊密， 它們的操作過程也有非常多的相同之處，以致這兩個(gè)部門中的工作人 員很多時(shí)候都是共同開展業(yè)務(wù)。因此在本文中，筆者暫且不把代理商 做為遠(yuǎn)離廠家的獨(dú)立個(gè)體， 而是將其視為隸屬于廠家的一個(gè)銷售部門。1、自主定價(jià)的 “軟約束 截至 2

6、004 年底，國內(nèi)已有各類藥品 1萬多種。這些藥品當(dāng)中，屬于政 府定價(jià)的，僅限于列入?國家根本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄?及少量具有壟 斷性質(zhì)的特殊藥品，如國家方案供給的精神、預(yù)防、免疫、方案生育 及毒、劇、麻等限制性藥品，約占藥品總量的 10%，其他藥品那么由生 產(chǎn)經(jīng)營者自主定價(jià)，以促進(jìn)行業(yè)競爭。在這種情形下，患者所用的企 業(yè)自主定價(jià)藥品范圍要比政府定價(jià)的藥品范圍大得多。 自主定價(jià)對于追求利潤最大化的藥品生產(chǎn)企業(yè)而言，是一種 “弱約束 ， 為其提供了巨大的牟利空間。筆者的一位藥品行業(yè)熟人曾透露，該廠 生產(chǎn)的某種藥品，以前的零售價(jià)一直是 21 元，為了賦予外省一家有名 的全國藥品代理商更大的利益空間，該

7、廠將藥品的原材料、輔料及包 裝物等入庫本錢的賬面金額大幅度提高，使該藥品的零售價(jià)提高至 45 元，再憑借藥品的信息不對稱，最終輕易得到了當(dāng)?shù)匚飪r(jià)局的批復(fù)文 件。用那位熟人的話來說，這種手段在藥品行業(yè)早已是 “公開的秘密 。2、藥品的 “包裝翻新 由于許多藥品在經(jīng)歷招標(biāo)后，價(jià)格有所下降，于是一些廠家會把這些 降價(jià)藥“包裝翻新 后再變相漲價(jià)，如增加或減少藥量改變藥品規(guī)格、 或 者由普通包裝改為鋁鉑板盒裝，價(jià)格就馬上大幅度上漲。甚至很多廠 家在這些藥中多加一點(diǎn)無關(guān)緊要的成分， 就申報(bào)為 “新藥 ，換一個(gè)藥品 名稱后，價(jià)格馬上翻了幾倍，然后高價(jià)出售獲利。最終，藥品專業(yè)的 信息不對稱會導(dǎo)致用藥患者輕而易

8、舉地就范。3、“新瓶裝假酒 現(xiàn)象盛行 與前兩種情況相比擬，生產(chǎn)和銷售假藥給用藥患者帶來的危害無疑更 嚴(yán)重。筆者謹(jǐn)以目前市場上的常規(guī)流程加以表達(dá)。假設(shè)某銷售終端本季度訂廠家 10 萬元的貨， 那些沒賣完就已經(jīng)過期的 藥品，一般由廠家負(fù)責(zé)全部回收。但奇怪的是，廠家并沒有因回收過 期藥品而遭受損失。 藥廠有一個(gè)廢品區(qū)，從市場上退回的過期藥。按照規(guī)定，應(yīng)該連同生 產(chǎn)中的不合格藥品一起歸入廢品區(qū)。而且，這類藥品不能由企業(yè)隨便 銷毀，必須申報(bào)當(dāng)?shù)厮幈O(jiān)局，待批準(zhǔn)后，在藥監(jiān)部門的監(jiān)管下集中銷 毀。然而，由于監(jiān)管漏洞頻出，過期藥退回藥廠的過程中，企業(yè)不愿 主動申報(bào)，藥監(jiān)部門也往往缺席，這就讓廠家有機(jī)可趁。很多廠

9、家收回過期藥后， 至少有如下一些做法： 1.對于片劑、 膠囊等口 服劑型，打散后再摻入新藥里一起出售。甚至有的廠家嫌費(fèi)事，干脆 直接換了包裝、 生產(chǎn)日期就出廠。 2.對于過期針劑， 只要藥液還未出現(xiàn) 渾濁、沉淀等現(xiàn)象，就把這些針劑連同玻璃包裝容器放進(jìn)盛有洗滌液 的大盆，用掃帚不停攪拌，洗掉藥瓶上的字跡，再把這些處理后的藥 瓶擺到太陽下晾曬后，送進(jìn)車間，打印上新的生產(chǎn)批號，連同尚未賣 出的成品藥一起重返市場，按原價(jià)銷售。 二藥品招標(biāo)機(jī)構(gòu) 在我國，藥品出廠后尤其是?國家根本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目 錄?中涵蓋的藥品，可享受全額或大比例報(bào)銷 ，須經(jīng)過藥品集中招標(biāo) 這一過程，才能進(jìn)入用藥比率高達(dá) 85

10、左右的醫(yī)院，因此，爭取中標(biāo) 自然成為各藥品廠家的爭奪焦點(diǎn)。 我國目前的藥品集中招標(biāo)采購操作過程極不標(biāo)準(zhǔn)，不僅沒有到達(dá)標(biāo)準(zhǔn) 藥價(jià)的預(yù)期，而且參與了利益分配。 招標(biāo)中介機(jī)構(gòu)依靠出售招標(biāo)文件、 亂收專家評審費(fèi)、中標(biāo)效勞費(fèi)、藥品質(zhì)量檢驗(yàn)費(fèi)、場租費(fèi)、磁盤費(fèi)、 網(wǎng)上招標(biāo)培訓(xùn)費(fèi)等方式設(shè)租，增加了藥品的本錢，企業(yè)最終把這些新 增費(fèi)用計(jì)入藥價(jià)。患者不得不接 “最后一棒 。 根據(jù)國家規(guī)定，投標(biāo)企業(yè)購置招標(biāo)文件，每份只需 150 元。但在實(shí)際 操作中，不少地方的招標(biāo)辦卻制定了 “坐收漁利 的收費(fèi)工程和標(biāo)準(zhǔn)。 2004年 1月，內(nèi)蒙古包頭市醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中招標(biāo)采購管理委員會規(guī) 定：投標(biāo)企業(yè)在領(lǐng)取投標(biāo)相關(guān)文件時(shí)，應(yīng)交納

11、投標(biāo)文件本錢及評標(biāo)費(fèi) 170 元，在遞交投標(biāo)文件時(shí)，要交納履約保證金 5000 元至 1 萬元，中 標(biāo)簽署合同后， 還要按成交金額交納 1.5的效勞費(fèi)；順德市制訂的?醫(yī) 療機(jī)構(gòu)藥品采購招標(biāo)管理暫行方法?規(guī)定： “中標(biāo)單位向其采購藥品的 醫(yī)療機(jī)構(gòu)交納購藥總額 8的保證金 ；在廣西玉林市，投標(biāo)保證金最 高可達(dá) 5 萬元，中標(biāo)后，保證金自動 “變?yōu)檎袠?biāo)代理效勞費(fèi)預(yù)付款。 諸如此類的做法， 大大增加了交易本錢， 有悖于藥品招標(biāo)的初衷。三 藥品批發(fā)公司 具有控制藥品流向、 穩(wěn)定貨源、持續(xù)供貨等重要職能的藥品批發(fā)公司， 是一個(gè)不可或缺的流通環(huán)節(jié)。無論是方案經(jīng)濟(jì)還是市場經(jīng)濟(jì)時(shí)代，我 國對藥品在這一流通環(huán)節(jié)中

12、的批零差率都是嚴(yán)格控制的。在方案供藥 時(shí)，國家規(guī)定從藥廠到一級批發(fā)渠道的差率是 5%，一級到二級是 58%， 二級到醫(yī)院、藥店是 15%。也就是說，總的批零差率是 25%28%，目 前仍規(guī)定按此標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行。 但是，在巨大的利益驅(qū)動下，它們同樣參與了利益分配。 首先，通過制定各種名義的 “活動 ，收取把戲繁多的費(fèi)用是導(dǎo)致藥品批 發(fā)公司獲利增加的主要手段之一。例如，稱公司要搞 “促銷真情大回報(bào)活動等諸如此類的活動， 強(qiáng)行向藥品廠家或代理商收取數(shù)額不等的 “贊 助費(fèi)，甚至連已經(jīng)撤柜的廠家也必須交，否那么不予結(jié)算貨款。 再者，正如前文在 “一藥品生產(chǎn)廠家 中所提及， 藥品批發(fā)公司在藥 品銷售過程中的操作

13、手法和代銷商也是非常相似，因此，我們常常可 以看到藥品生產(chǎn)廠家、代銷商、藥品批發(fā)公司的銷售人員通過多方配 合，共同開展工作，其薪水和相關(guān) “業(yè)務(wù)費(fèi)用 自然也會計(jì)入藥價(jià)。 有資料顯示，在國外，作為中間環(huán)節(jié)的藥品批發(fā)公司利潤僅有 1%到 3%； 而在我國，幾乎每一種藥品，批發(fā)公司的獲利高達(dá)30%以上。高額利潤使國內(nèi)的藥品批發(fā)企業(yè)如雨后春筍般拔地而起，現(xiàn)已超過了 12000 家，大致相當(dāng)于我國縣級以上醫(yī)院數(shù)的總和。 四醫(yī)務(wù)人員 將這一環(huán)節(jié)再加以細(xì)分，可得到一個(gè)小環(huán)節(jié)鏈：藥劑科主任臨床科室 主任醫(yī)院藥事管理委員會藥品采購人員臨床醫(yī)生財(cái)務(wù)室 藥品銷售人員的通常做法如下：先和藥劑科主任聯(lián)系，向他介紹藥品

14、的療效、價(jià)格以及達(dá)標(biāo)情況等，同時(shí)夸大藥品在全國的銷量。為了博 得開門紅，這一關(guān)均以豐厚的物質(zhì)刺激作為 “敲門磚 。 然后，在藥劑科主任的協(xié)助下，銷售人員將藥品推薦給相關(guān)科室的主 任和臨床醫(yī)生試用，他們的滿意與否將直接關(guān)系到藥品的用量，非常 關(guān)鍵。因此，銷售人員一定要向他們 “有所表示 。 相關(guān)科室主任滿意和醫(yī)生滿意后， 他們會開具一份 “用藥申購單 提交醫(yī) 院的藥事委員會通常由主管院長和各個(gè)臨床科室的主任組成 ，藥事 委員將采取投票的方式?jīng)Q定是否進(jìn)藥。由于在很多醫(yī)院，每個(gè)委員都 有一票否決權(quán)，只要有一個(gè)人對藥品不滿意，銷售人員的前期工作就 會前功盡棄，因此在開會之前，銷售人員還得對和藥事委員會

15、的每一 個(gè)成員“有所表示 。這個(gè)環(huán)節(jié)花的錢最多，也最費(fèi)心思。進(jìn)藥協(xié)議達(dá)成后，醫(yī)院采購這一關(guān)也不能放松，否那么他們就會想方設(shè) 法拖延進(jìn)藥時(shí)間。接下來的任務(wù)就是，與直接給病人開藥的醫(yī)生搞好關(guān)系，這些醫(yī)生是 藥品銷量多少的決定者。 銷售人員一般會和他們談 “回扣 和“扣點(diǎn)。有 關(guān)資料說明，湖南婁底市某家醫(yī)院的?2003 年經(jīng)濟(jì)管理方案實(shí)施細(xì)那么? 中赫然顯示： “門診、住院病人發(fā)生的藥品收入計(jì)入開單醫(yī)生所在科室， 作為該科室藥品收入、科室收入=工資+獎金+藥品回扣+開單提成 紅包 。?細(xì)那么?還記載了各種化驗(yàn)、檢查開單提成的單價(jià)。例如 “光 子刀每次 150 元、支架置入每次 300元、磁共振每單 20元、住院證每 單 20 元。?細(xì)那么?中還規(guī)定： “臨床科室的西藥、成藥開單提成：個(gè)人 2%,科室 4%;中草藥提成：個(gè)人 5%,科室 5%。計(jì)算臨床醫(yī)生回扣，一般要根據(jù)藥房的銷售單據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。因此，給 藥房的“統(tǒng)方費(fèi) 也是少不了的。甚至，有時(shí)候連醫(yī)院的保安也要照顧到， 以減少不必要的刁難。不僅如此，財(cái)務(wù)科室的回款人員也需要 “打點(diǎn)，否