安徽省科技企業(yè)孵化器認定申報書.docx

1、附件2安徽省科技企業(yè)孵化器認定申報書孵化器名稱： 運營機構(gòu)： (蓋章)孵化器類型： 聯(lián) 系 人： 聯(lián)系電話： 填報日期： 安徽省科技廳2022年2月制- 2 -申報材料真實性聲明我單位聲明：本次申報省級科技企業(yè)孵化器認定所提交的申報材料均真實、合法。如有不實之處，愿負相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。特此聲明！單位法定代表人（簽字） 單位（蓋章） 2022年 月 日填報說明1. 申報書由申報單位填制，填報時應(yīng)實事求是，認真填寫，并按要求提供相應(yīng)的附件材料，附件材料排序應(yīng)與表格中排序?qū)?yīng)，按需按序裝訂成冊，加蓋公章，同時報送電子版。2. 孵化器類型包括：綜合孵化器、專業(yè)孵化器。3. 各孵

2、化場地的運營主體必須為同一法人主體并在同一個區(qū)縣范圍內(nèi)且不得超過三處。4. 大別山等貧困革命老區(qū)范圍（23個縣）渦陽縣、蒙城縣、譙城區(qū)、碭山縣、蕭縣、靈璧縣、泗縣、埇橋區(qū)、懷遠縣、壽縣、定遠縣、霍邱縣、金寨縣、舒城縣、金安區(qū)、裕安區(qū)、葉集區(qū)、石臺縣、潛山縣、岳西縣、太湖縣、望江縣、宿松縣。皖北地區(qū)：淮北、亳州、宿州、蚌埠、阜陽、淮南六市滁州市：明光市、鳳陽縣、定遠縣六安市：霍邱縣5. 相關(guān)指標解釋（1）專利：包括發(fā)明專利、實用新型專利、外觀設(shè)計專利、集成電路布圖設(shè)計權(quán)；（2）有效知識產(chǎn)權(quán)：包括已授權(quán)的專利、軟件著作權(quán)、作品登記證書、注冊商標；（3）每千平米在孵企業(yè)數(shù)量：在孵企業(yè)數(shù)量除以在孵企業(yè)

3、實際使用面積（含公共服務(wù)面積）；（4）投融資：包括天使投資、風(fēng)險投資、銀行貸款、股票籌資、債券融資、融資租賃等多種投融資形式；（5）獲得投融資的在孵企業(yè)數(shù)量：指獲得孵化器自有孵化資金、合作孵化資金或外部投資的企業(yè)數(shù)量，不局限于孵化器自有或合作的孵化資金投資；（6）掛牌：指在全國中小企業(yè)股份轉(zhuǎn)讓系統(tǒng)（新三板）、區(qū)域股權(quán)市場（四板市場）進行的股權(quán)融資、債權(quán)融資等行為。安徽省科技企業(yè)孵化器認定信息表一、基本情況孵化器名稱運營機構(gòu)名稱統(tǒng)一社會信用代碼注冊時間運營時間法人代表注冊資金（萬元）注冊地址是否大別山等貧困革命老區(qū)、皖北地區(qū)是£ 否£機構(gòu)性質(zhì)事業(yè)單位 國有企業(yè) 民營企業(yè) 其他

4、類型專業(yè)£ 綜合£是否報送上一年度火炬統(tǒng)計數(shù)據(jù)2021年£負責(zé)人職務(wù)聯(lián)系電話聯(lián)系人固定電話手機郵編E-mail通訊地址總體概述：包括孵化器創(chuàng)辦目的，投資人與運營機構(gòu)資源優(yōu)勢，盈利模式、機構(gòu)設(shè)置、人員構(gòu)成、管理制度等二、服務(wù)能力1.孵化場地情況可自主支配的孵化場地總面積（）其中在孵企業(yè)可使用面積（）公共服務(wù)面積（）其他面積（）在孵企業(yè)可使用面積（含公共服務(wù)面積）占總面積比例%2.孵化企業(yè)情況在孵企業(yè)數(shù)量（家）每千平米（實際使用）平均在孵企業(yè)數(shù)（家）累計畢業(yè)企業(yè)數(shù)量（家）在孵企業(yè)知識產(chǎn)權(quán)情況擁有有效知識產(chǎn)權(quán)的在孵企業(yè)數(shù)量： 家，占在孵企業(yè)總數(shù)比例 %；或已申請專利的在

5、孵企業(yè)數(shù)量： 家，占在孵企業(yè)總數(shù)比例 %。在同一產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域從事研發(fā)、生產(chǎn)的企業(yè)情況（專業(yè)孵化器填寫）在同一產(chǎn)業(yè)領(lǐng)域從事研發(fā)、生產(chǎn)的在孵企業(yè)數(shù)量： 家，占在孵企業(yè)總數(shù)的比例 %。3.投融資服務(wù)情況孵化器自有種子資金或合作孵化資金金額（萬元）獲得投融資的在孵企業(yè)數(shù)（家）獲得投融資的在孵企業(yè)占比%4.孵化服務(wù)隊伍情況孵化器管理機構(gòu)人員總數(shù)專業(yè)孵化人員數(shù)量專業(yè)孵化人員占機構(gòu)總?cè)藬?shù)的比例%創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師數(shù)量5. 孵化器為在孵企業(yè)提供的主要服務(wù)（專業(yè)孵化器提供公共服務(wù)平臺）情況介紹6. 孵化器為在孵企業(yè)提供投融資等特色服務(wù)情況介紹（投融資資金使用案例不少于1個）三、服務(wù)績效1. 孵化器培育高企、上市及掛牌企業(yè)情況

6、2.孵化器的成功孵化案例（重點介紹孵化器通過什么服務(wù)幫助企業(yè)解決了什么問題，不是簡單介紹企業(yè)的發(fā)展情況，至少提供3個案例）3.孵化器在畢業(yè)企業(yè)跟蹤服務(wù)、投融資、數(shù)據(jù)統(tǒng)計和績效評價等方面開展的工作四、品牌建設(shè)孵化器在品牌和文化建設(shè)等方面開展的工作情況五、發(fā)展思路、目標及措施孵化器下一步的發(fā)展思路、目標及措施附件：1. 運營資質(zhì)相關(guān)文件2. 孵化場地情況表3. 孵化資金情況表4. 管理機構(gòu)人員情況表5. 創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師情況表6. 公共服務(wù)平臺情況表（專業(yè)孵化器必填）7. 在孵企業(yè)情況表8. 畢業(yè)企業(yè)情況表附件2-1運營資質(zhì)相關(guān)文件1. 孵化器運營機構(gòu)營業(yè)執(zhí)照/法人證書復(fù)印件2. 孵化器運營機構(gòu)設(shè)置與職能

7、的相關(guān)文件復(fù)印件3. 孵化器運營服務(wù)的相關(guān)制度、辦法復(fù)印件4. 孵化器2021年火炬統(tǒng)計年報報表復(fù)印件- 15 -附件2-2孵化場地情況表序號場地地址可自主支配孵化場地面積（）其中（）產(chǎn)權(quán)情況（是/否）在孵企業(yè)使用面積公共服務(wù)面積其他面積自有產(chǎn)權(quán)受托管理租賃12注：1.自有產(chǎn)權(quán)證明須提供產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件。2.受托管理須提供受托管理合同及產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件。3.租賃需提供租賃場地合同復(fù)印件及產(chǎn)權(quán)證復(fù)印件。4.場地地址需精確到樓棟、樓層。附件2-3孵化資金情況表孵化資金名稱資金規(guī)模（萬元）組建形式（自建或合建）合建機構(gòu)（自建可不填）須附：孵化資金成立文件或合作建立相關(guān)合同文件復(fù)印件、孵化資金銀行賬戶存款證明

8、。附件2-4管理機構(gòu)人員情況表序號姓名年齡職務(wù)學(xué)歷學(xué)位所學(xué)專業(yè)創(chuàng)業(yè)、投融資、企業(yè)管理等經(jīng)驗或創(chuàng)業(yè)服務(wù)相關(guān)培訓(xùn)情況須附：管理機構(gòu)人員學(xué)歷證書及相關(guān)培訓(xùn)證書。附件2-5創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師情況表序號姓名所在單位職務(wù)服務(wù)領(lǐng)域聯(lián)系方式須附：1.與創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師簽訂的輔導(dǎo)協(xié)議或聘書等相關(guān)材料。2.創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師輔導(dǎo)在孵企業(yè)相關(guān)圖片、活動報道等材料。注：創(chuàng)業(yè)導(dǎo)師定義參照安徽省科技企業(yè)孵化器認定、眾創(chuàng)空間備案及績效評價管理辦法（試行）（皖科區(qū)202021號）第二章第七條。附件2-6公共服務(wù)平臺情況表（專業(yè)孵化器必填）序號公共服務(wù)平臺名稱建設(shè)投資金額（萬元）投入運營時間(年月)服務(wù)領(lǐng)域須附：公共服務(wù)平臺主要儀器設(shè)備清單及用途，平臺為

9、在孵企業(yè)提供服務(wù)的情況證明。注：公共服務(wù)平臺定義參照安徽省科技企業(yè)孵化器認定、眾創(chuàng)空間備案及績效評價管理辦法（試行）（皖科區(qū)202021號）第二章第八條。附件2-7在孵企業(yè)情況表序號企業(yè)名稱統(tǒng)一社會信用代碼注冊地址注冊時間入駐時間技術(shù)領(lǐng)域孵化場地（平方米）上年度營業(yè)收入（萬元）是否完成科技型中小企業(yè)入庫(年度入庫登記編號)知識產(chǎn)權(quán)是否獲得投融資已申請專利數(shù)（個）擁有有效知識產(chǎn)權(quán)數(shù)（個）須附：1.所有在孵企業(yè)的營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件。2.所有在孵企業(yè)與孵化器簽署的孵化服務(wù)協(xié)議或入駐協(xié)議復(fù)印件。3.申請專利或獲得知識產(chǎn)權(quán)的在孵企業(yè)須提供專利申請或知識產(chǎn)權(quán)證書紙質(zhì)復(fù)印件或電子專利證書。4.獲得投融資的在孵企

10、業(yè)須提供投融資協(xié)議、銀行流水或工商變更截屏等可說明投融資發(fā)生的材料。5.在孵企業(yè)注冊地址需在孵化場地情況表中孵化場地地址內(nèi)。6.入駐時間以國家企業(yè)信用信息公示系統(tǒng)中查詢到的在孵企業(yè)最新注冊或變更到孵化器所在地址的時間為準。注：在孵企業(yè)要求參照安徽省科技企業(yè)孵化器認定、眾創(chuàng)空間備案及績效評價管理辦法（試行）（皖科區(qū)202021號）第二章第九條。附件2-8畢業(yè)企業(yè)情況表序號企業(yè)名稱統(tǒng)一社會信用代碼入駐時間（年月）畢業(yè)時間（年月）技術(shù)領(lǐng)域畢業(yè)時是否通過高新技術(shù)企業(yè)認定畢業(yè)時累計獲得天使投資或風(fēng)險投資金額（萬元）畢業(yè)前2年累計營業(yè)收入（萬元）畢業(yè)時是否被并購或掛牌、上市須附：1.畢業(yè)企業(yè)入駐時與孵化器簽訂的入駐協(xié)議復(fù)印件和營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件。 2.畢業(yè)企業(yè)滿足畢業(yè)條件的相關(guān)證明材料復(fù)印件，其中經(jīng)國家備案通過的高新技術(shù)企業(yè)應(yīng)提供高新技術(shù)企業(yè)證書，證書未拿到的可提供有證書編號的高企公告目錄；累計獲得天使投資或風(fēng)險投資超過500萬元應(yīng)提供投資協(xié)議及銀行轉(zhuǎn)賬證明；連續(xù)2年營業(yè)收入累計超過1000萬元應(yīng)提供會計師事