老年癡呆治療評(píng)估量表

1、被訪人信息被訪人編號(hào)：-19 / 17，出生日期： 年 月 日,出生地：,在學(xué)校受教育年限:,左、右利手1、基本信息病人姓名： ，性別：民族： ，婚姻情況：現(xiàn)居住地（后標(biāo)注居住年限） ：工作單位：工種：文化程度：2、現(xiàn)病史（如患者有認(rèn)知功能減退，請(qǐng)?zhí)顚懀┲髟V：現(xiàn)病史：最早出現(xiàn)癥狀： （ 年 月 日）記憶力障礙：丟三落四、記新知識(shí)困難、重復(fù)提問、虛構(gòu)等：有（請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述， 年 月 日） ，無定向力障礙：時(shí)間定向力：有（請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述，年月日） ，無；人物定向力：有（請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述，年月日） ，無；地點(diǎn)定向力：有（請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述，年月日） ，無；行為、人格、情感等改變：行為改變：有（請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述，年月日） ，無；

2、人格改變：有（請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述，年月日） ，無；情感改變：有（請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述，年月日） ，無；語言功能障礙：講話時(shí)找不到合適的詞或名稱，說半天話：有（年月 日） ，無；聽不懂或不能理解他人的話語：有（年月 日） ，無；語言表達(dá)不清楚，讀書不理解：有（年月 日） ，無；社會(huì)適應(yīng)能力下降：工作習(xí)慣改變：有（ 年月日） ，無；無；器具操作能力下降：有（ 年月日） ，無；忽視個(gè)人衛(wèi)生，自理能力減退：有（請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述，年月 日） ，無；行為邏輯改變：出現(xiàn)與環(huán)境不相適應(yīng)的行為：有（請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述， 年，無；行為邏輯錯(cuò)誤，不知道做某事的正確順序：有（請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述，月 日） ，無； 幻覺是否突出：有（請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述， 年 月 日）

3、 ，無；無;是否伴有運(yùn)動(dòng)障礙：有（請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述， 年 月 日） ，；起病形式：病程經(jīng)過：3、查體：內(nèi)科查體：次 / 分（齊，不齊）血壓： / mmHg 左右，脈搏： 次/分，呼吸： 次/分，心律：神經(jīng)系統(tǒng)查體：意識(shí)： ，查體是否合作：合作，不合作，注意力障礙：無，有（請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述）情緒障礙：無，有（請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述）幻覺/錯(cuò)覺：無，有（請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述）妄想：無，有（請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述）思維障礙：無，有（請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述）行為障礙：無，有（請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述）語言：面部表情：視力：眼球運(yùn)動(dòng)：復(fù)視：眼球震顫：面癱：聽力：4 金發(fā)音：吞咽：伸舌： 舌肌萎縮：舌肌纖顫：肌力：肌張力：肌萎縮：肌束震顫：不自主運(yùn)動(dòng)：精細(xì)運(yùn)動(dòng)：姿勢(shì)反射：指鼻

4、試驗(yàn)：輪替試驗(yàn)：跟膝脛試驗(yàn)：Romberg 征：腱反射：吸允反射：下頜反射：站掌頜反射：Hoffman 征：Babinski 征：Chaddock 征：深感覺：淺感覺：尿便功能：4、既往史高血壓病史： 有（ 年， 長期服用糖尿病病史： 有（ 年， 長期應(yīng)用冠心病病史： 有（ 年， 長期應(yīng)用低血壓病史： 有（ 年， 長期服用陣發(fā)性房顫病史：有（年，長期應(yīng)用持續(xù)性房顫病史：有（年，長期應(yīng)用藥物， 血壓控制在 / mmHg 左右） ， 無；， 血糖控制在mmol/L 左右）， 無；藥物）， 無；藥物） ， 無；藥物） ， 無；藥物） ， 無；是否有神經(jīng)系統(tǒng)疾?。河校ㄕ?qǐng)?jiān)敿?xì)描述） ，無；藥物） ， 無

5、；甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)病史： 有（ 年， 長期應(yīng)用甲狀腺機(jī)能減退病史：有（ 年， 長期應(yīng)用 藥物） ， 無；高脂血癥病史： 有（ 年， 長期應(yīng)用 藥物） ， 無；腫瘤病史：有（請(qǐng)?jiān)敿?xì)描述） ，無；5、個(gè)人史：吸煙史：有（ 年， 支 / 日，已戒年）飲酒史：有（ 年，白、啤、紅酒兩、瓶/日，已戒年）輸血史：無，有（如果有請(qǐng)?jiān)诨?yàn)單中標(biāo)注梅毒、 HIV ）冶游史：有，無；月經(jīng)史： 歲 歲外傷史：有，無是否有精神創(chuàng)傷史：有，無；6、 家族史 癡呆：有（請(qǐng)指出與本人的關(guān)系，并說出發(fā)病年齡，如去世請(qǐng)標(biāo)明年齡） ，無；精神疾患：有（請(qǐng)指出與本人的關(guān)系，并說出發(fā)病年齡，如去世請(qǐng)標(biāo)明年齡），無；震顫病史：有（請(qǐng)指出

6、與本人的關(guān)系，并說出發(fā)病年齡，如去世請(qǐng)標(biāo)明年齡），無；腦血管?。河校ㄕ?qǐng)指出與本人的關(guān)系，并說出發(fā)病年齡，如去世請(qǐng)標(biāo)明年齡），無；糖尿?。河校ㄕ?qǐng)指出與本人的關(guān)系，并說出發(fā)病年齡，如去世請(qǐng)標(biāo)明年齡） ，無；高血壓?。河校ㄕ?qǐng)指出與本人的關(guān)系，并說出發(fā)病年齡，如去世請(qǐng)標(biāo)明年齡），無；心肌梗死：有（請(qǐng)指出與本人的關(guān)系，并說出發(fā)病年齡，如去世請(qǐng)標(biāo)明年齡），無；惡性腫瘤：有（請(qǐng)指出與本人的關(guān)系，并說出發(fā)病年齡，如去世請(qǐng)標(biāo)明年齡），無； 神經(jīng)系統(tǒng)其他遺傳性疾?。?有（請(qǐng)指出與本人的關(guān)系， 并說出發(fā)病年齡， 如去世請(qǐng)標(biāo)明年齡）無；7、 您是否知道您的家族有癡呆病史：是、否，是否因此而感覺恐慌：是，否。8、量表測(cè)

7、評(píng)：MMSE 量表畫鐘試驗(yàn)MOCA 量表ADL 量表臨摹動(dòng)作模仿NPI 量表9、實(shí)驗(yàn)室檢查甲狀腺功能：生化：同型半胱氨酸：維生素 B12 測(cè)定：血清葉酸：血常規(guī)：尿常規(guī)：10、影像學(xué)檢查：報(bào)告的復(fù)印件，如有異常由神經(jīng)科醫(yī)生進(jìn)行詳細(xì)描述。頭 CT 或 MRI 的全部影像學(xué)照片簡易精神狀態(tài)量表（MMSE ）項(xiàng)目1W1今年的年份？A.定向力（10分）102現(xiàn)在是什么季節(jié)？103現(xiàn)在是幾月份？104今天是幾號(hào)？105今天是星期幾？106你在明泠市？107你£明泠區(qū)？108你現(xiàn)在在哪所醫(yī)院（干休所）?109你現(xiàn)在在醫(yī)院（干休所）哪個(gè)樓里（什么地方）？1010你£哪一層樓k?1011復(fù)

8、述：皮球B.即刻回憶（3分）1012復(fù)述：國旗1013復(fù)述：樹木1014100- 7是多少？101593 7101686 7C. “算和注息力%）101779- 7101872 71019回憶：皮球D.延遲記憶力（3分）1020回憶：國旗1021回憶：樹木1022辨認(rèn)：手表E.語言（8分）命名1023辨認(rèn)：鉛筆1024復(fù)述：四十四只石獅子復(fù)述1025按圖片：閉上您的眼睛閱讀1026用右手拿紙理解1027用雙手將紙對(duì)折1028將紙M在大腿h1029請(qǐng)你說一句完整的、有意義的句子 （宿主語、謂語）并寫出書寫1030按樣作圖F.視空間能力（5）10總分及6分（文盲24, 80歲以上或5）; 2126

9、為輕度癡呆；1020伏盲W9, 80歲以上48）為中度癡呆；10為重度癡呆/301正常，2.可疑閉上您的眼睛在下邊寫一句話畫時(shí)鐘（11點(diǎn)10分）（8點(diǎn)20分）日常生活能力自評(píng)量表（ADL ）現(xiàn)在我想問些有關(guān)您平常每天需要做的事情， 我想知道的是，您做這些事情時(shí)屬于下列哪種情況，一共20個(gè)問題，每個(gè)問題根據(jù)難易程度對(duì)應(yīng)“計(jì)分”欄的14,請(qǐng)?jiān)谧罘夏闆r的數(shù)字上打。（本表由患者家屬或保姆填寫）生活能力選項(xiàng)計(jì)分1.乘交通工具外出的能力能獨(dú)自搭乘公共汽布、騎布等1能獨(dú)自搭乘出租車或干休所班二車等2在別人陪同卜可以搭乘干休所班車或公共汽車或出租車等3完全不能出門42.到家附近的步行范圍能獨(dú)自在家周圍至少

10、1公里的范圍活動(dòng)1能獨(dú)自在家周圍1公里以內(nèi)的范圍活動(dòng)2不管遠(yuǎn)近，必須在家屬或保姆陪同或監(jiān)督下出門3完全不能出門43.做飯獨(dú)立的計(jì)劃、烹飪、擺設(shè)一頓適當(dāng)飯菜1在別人的幫助下，能烹飪一頓適當(dāng)飯菜2能擺設(shè)和加熱已做好的飯菜3需要?jiǎng)e人把飯菜做好、擺好44.做家務(wù)主動(dòng)、獨(dú)立，不需要監(jiān)督或幫助1在監(jiān)督和敦促下能完成簡單或較輕的家務(wù)勞動(dòng)（如洗碗、鋪床、疊被等）2能從事簡單或較輕的家務(wù)勞動(dòng)，但達(dá)不到可接受的清潔程度3完全不管家務(wù)事45.服藥不需要幫助（即能準(zhǔn)時(shí)、止確服約）1需要他人提醒或一些幫助2必須由他人準(zhǔn)備好所服用的各種藥物，但自己能服用3必須別人喂約46.吃飯可以使用筷子，/、需要幫助1用勺子進(jìn)食2只能

11、用手抓食物3完全需要?jiǎng)e人喂食47.穿衣服，自理，不需要監(jiān)督或幫助（包括自己能夠挑選衣服）1脫衣服基本自己穿衣服，但需要他人監(jiān)督和敦促（如更換臟衣服）2部分需要?jiǎng)e人幫忙（如穿衣袖或系扣子等）3完全依靠別人48.洗臉、自理，/、需要監(jiān)督或提醒1刷牙、梳需要監(jiān)督或提醒，但能獨(dú)立進(jìn)行2頭、刮臉等需要由他人備好器具或一些幫忙3完全不能49.洗自己的衣服主動(dòng)清洗所有衣服1需要監(jiān)督或提醒，但能獨(dú)自清洗所有的衣服2需要監(jiān)督或提醒，僅能清洗小的物品（如襪子）3完全依賴他人410.在平坦能獨(dú)立行走（可使用手杖等助行器具）1的室內(nèi)行需要監(jiān)督或提醒，2走需要攙扶3完全不能411 .上下樓能獨(dú)立進(jìn)行1梯需要監(jiān)督或提醒2

12、需要攙扶3完全不能412.上下能獨(dú)立進(jìn)行，如從床到沙發(fā)的平移1床，坐下或需要監(jiān)督或輕微協(xié)助2站起需1-2人協(xié)助，但能坐立3完全依賴，不能坐立413.看電視主動(dòng)選臺(tái)，或要求看自己喜歡的節(jié)目1在看電視的過程中，會(huì)談?wù)摴?jié)目內(nèi)容（如表示是否喜歡這個(gè)2節(jié)目）在看電視后，會(huì)提起今天所看節(jié)目3從不談?wù)撍吹碾娨暪?jié)目414.洗澡自理，不需要監(jiān)督或幫助1需要監(jiān)督或提醒，但能獨(dú)立完成洗澡，不耍幫助2需要f的幫助（如開關(guān)熱水器、洗頭等）3完全依靠別人415.剪腳趾自理，不需要監(jiān)督或幫助1甲需要監(jiān)督或提醒，但能獨(dú)立完成，不耍幫助2需要f 的幫助（如準(zhǔn)備指甲刀，自己剪不干凈等）3完全依靠別人416.逛街、購物獨(dú)立完成所

13、有購物需要1僅能獨(dú)立購買一些小的日常用品或準(zhǔn)備好錢買指定東西2每次購物需要有人陪同3完全不能上街購物417.去廁所自理，不需要監(jiān)督或幫助1需要監(jiān)督，但/、要幫助2需要f的幫助，但大小便可控制3大小便失禁418.打電話可以主動(dòng)鍵入并撥打熟悉的號(hào)碼1撥電話時(shí)需要使用快捷鍵或由看護(hù)者鍵入號(hào)碼2可以主動(dòng)接電話，但/、能主動(dòng)撥電話3在別人幫助下應(yīng)答或完全不能使用電話419.管理自己錢財(cái)（如工資等）能獨(dú)自管理（如領(lǐng)，資、付賬、去銀行等）1需別人協(xié)助管理2完全交給別人管理，但自己仍表示關(guān)心3完全不能理財(cái)，自己也不關(guān)心420 .獨(dú)處能力1天里可以獨(dú)自在家外至少15分鐘11天里可以獨(dú)自在家中，超過1小時(shí)21天里

14、可以獨(dú)自在家中不超過1小時(shí)3總需要陪伴4總分臨床癡呆評(píng)定量表（CDR量表）00.51.02.03.0記憶力（M）定向力（O）判斷和解決 問題的能力 （JPS）社會(huì)事物（C）家庭生活 業(yè)余愛好（HH）個(gè)人照料（PC）全面衰退量表(Global Deterioration Scale, GDS)1 .沒有認(rèn)知障礙；2 .非常輕微的認(rèn)知能力下降：自己抱怨記憶不好， 如忘記熟 悉的東西放在什么地方，忘記熟人的名字，但客觀檢查無記憶損傷的證據(jù)。職業(yè)和社交不受影響；3 .輕度認(rèn)知功能下降：記憶新認(rèn)識(shí)的人名能力下降，到不熟悉的地方迷路，可能遺失貴重物品，閱讀一篇文章后記住 的東西甚少；同事和家人證實(shí)其認(rèn)知功

15、能下降；臨床檢查有記憶力下降證據(jù)；可伴有否認(rèn)和焦慮；4 .中度認(rèn)知功能減退：明顯記憶損傷，忘記當(dāng)前和近期發(fā)生 的事知道減少，對(duì)個(gè)人經(jīng)歷的記憶缺陷，注意力集中困難， 旅行和管理錢財(cái)能力減退。但常保留：時(shí)間和人物定向力，認(rèn)識(shí)熟人面孔，能到熟悉的地方旅行。不能完成復(fù)雜工作。5 .輕度嚴(yán)重認(rèn)知能力下降：不能回憶起當(dāng)前生活的主要事件 (如住址、電話、受教育等)，時(shí)間和空間定向力障礙，常保留一些與自己相關(guān)的重要事件。生活需要人照顧，偶爾穿衣不正確，進(jìn)食和上廁所基本獨(dú)立。6 .嚴(yán)重的認(rèn)知能力下降：尿便失禁，睡眠周期紊亂，人格改 變，忘記家屬和配偶的名字。7 .非常嚴(yán)重認(rèn)知能力下降：語言和運(yùn)動(dòng)功能喪失， 不能

16、說話 和走路。精神行為評(píng)定量表(Neuropsychiatric inventory, NPI )項(xiàng)目有無嚴(yán)重度發(fā)生頻率苦惱程度妄想病人是否一直都用不真實(shí)的想法？比如說，一直堅(jiān)持認(rèn)為有人要 害他/她，或偷他/她的東西，或老伴不思，或家里有陌生人等?？?口1 2 31 2 3 40 1 2 3 4 5幻覺病人是否有幻覺，比如虛幻的聲音或影像？他 /她是否看到或聽到并不存在的事情？口 口1 2 31 2 3 40 1 2 3 4 5激惹/攻擊行為病人是否有一段時(shí)間不愿意和家人配合或不愿別人幫助他/她？他/她是否很難處理？口 口1 2 31 2 3 40 1 2 3 4 5抑郁/心境/、悅病人是否顯

17、得悲傷或憂郁？他 /她是否曾說過他/她的心情悲傷或憂郁？口 口1 2 31 2 3 40 1 2 3 4 5焦慮病人是否害怕和你分開？病人是否會(huì)有其他神經(jīng)質(zhì)的癥狀，比如：喘不過氣、嘆氣、難以放松或過分緊張？口 口1 2 31 2 3 40 1 2 3 4 5過度興奮/情緒高昂病人是否感覺過分的好或者超乎尋常的高興？口 口1 2 31 2 3 40 1 2 3 4 5淡漠/態(tài)度冷淡病人是否對(duì)他/她常做的事情和別人的計(jì)劃、事情不感興趣？口 口1 2 31 2 3 40 1 2 3 4 5脫抑制/行為失控病人是否顯得做事欠考慮？例如，對(duì)陌生人夸夸其談，或者出口傷人？口 口1 2 31 2 3 40

18、1 2 3 4 5易怒/情緒不穩(wěn)病人是否不耐煩和胡思亂想？是否無法忍受延誤或等待已經(jīng)計(jì)劃 好的活動(dòng)？口 口1 2 31 2 3 40 1 2 3 4 5異常舉動(dòng)病人是否有不斷的重復(fù)行為，如在房子里走來走去、不停地扣扣 子、把繩子繞來繞去或者重復(fù)地做其他事情？口 口1 2 31 2 3 40 1 2 3 4 5夜間行為病人是否半夜會(huì)吵醒你？是否起來太早？或者在白天睡的太多？口 口1 2 31 2 3 40 1 2 3 4 5食欲/飲食變化患者的體重有沒有增加或減輕,他 /她喜歡的食物種類有沒有變化？口 口1 2 31 2 3 40 1 2 3 4 5頻率：1偶爾（每周小于1次）2經(jīng)常（每周約1次）3頻繁（每周數(shù)次，但不是每天都有）4非常頻繁（每天1次或數(shù)次）嚴(yán)重度：1輕度：對(duì)病人幾乎沒有造成困擾，2中度：對(duì)病人造成較多困擾，但照顧者能改變病人行為，3非常嚴(yán)重：病人的障礙大，行為難以改變老年人抑郁量表（the Geriatric Depression Scale, GDS ）指導(dǎo)語：選擇最切合您最近一周的感受的答案1.您對(duì)生活基本上滿意嗎？是否2.